臨床微生物描述

1、臨床微生物學(xué)檢驗的重要性,,前言,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其它學(xué)科新技術(shù)的滲透，新材料、新方法、侵襲性技術(shù)應(yīng)用于臨床，給病人帶來好處的同時，不可避免造成醫(yī)院感染。如何趨利避害，醫(yī)院感染監(jiān)控尤為重要，臨床微生物學(xué)是醫(yī)院感染監(jiān)控重要手段之一，臨床微生物實驗室承擔(dān)醫(yī)院感染監(jiān)控的重要任務(wù),現(xiàn)代感染性疾病的新特點,以條件致病菌為主：很多低致病、弱毒的細(xì)菌，在外環(huán)境、人體體表以及與外界相通的腔道中廣泛存在的細(xì)菌，引起感染甚至造成嚴(yán)重后果的現(xiàn)象日益增多。

2、病原菌的種類更為廣泛：包括需氧菌、厭氧菌、苛氧菌、分枝桿菌和真菌等。,細(xì)菌的耐藥性不斷增強：同一種細(xì)菌對抗生素的耐藥性可以完全不同，甚至出現(xiàn)同時耐多種抗生素的“多重耐藥”細(xì)菌，往往使臨床醫(yī)師的“經(jīng)驗性”治療或所謂的常規(guī)治療根本無效。,現(xiàn)代感染性疾病的新特點,我們應(yīng)該追求：“準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷”“針對性病原學(xué)治療”,微生物讓人類步步為營,檢驗誤差發(fā)生率哪個階段最高,？,60%以上實驗誤差發(fā)生在分析前,1997年，一位意大利著名檢

3、驗專家就對急診檢驗誤差發(fā)生的種類和發(fā)生率進行了統(tǒng)計。結(jié)果顯示，約有68.2%的檢驗誤差發(fā)生在檢驗前期，而來自于檢驗中期和檢驗后期的誤差率分別為13.3%和18.5%。 2007年，這位檢驗專家又進行了類似統(tǒng)計，結(jié)果顯示，檢驗前期的誤差發(fā)生率仍高達61.9%。,分析前質(zhì)量控制,獲得準(zhǔn)確結(jié)果的重要環(huán)節(jié),最有價值的細(xì)菌學(xué)檢測項目,血液培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng) 膽汁培養(yǎng) 胸腹水培養(yǎng) 關(guān)節(jié)液 其他無菌體液或分泌液,基本原則,1.及時

4、采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本3.采樣時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作4.采樣后立即送檢5.標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑6.送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗?zāi)康?常見不合格標(biāo)本主要有以下問題,標(biāo)本采集時間錯誤容器錯誤標(biāo)本量不足 標(biāo)本采集延誤 標(biāo)本未及時正確運送 以及暫存條件錯誤,血培養(yǎng)標(biāo)本,采集與運送,血培養(yǎng)概念,采集患者的血液或無菌體液標(biāo)本,送至微生物實驗室培養(yǎng)檢測.檢測原本無菌的血液及體液中是否有細(xì)菌

5、存在.如有細(xì)菌,則極有可能為致病的細(xì)菌.進一步進行鑒定/藥敏試驗.,完整的血培養(yǎng)過程,醫(yī)師開出醫(yī)囑護理人員收集送檢樣本實驗室檢測、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物三級報告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果,如何提高細(xì)菌陽性檢出率？,標(biāo)本采集時機標(biāo)本采集方法標(biāo)本的質(zhì)與量標(biāo)本的運送與保存鏡檢篩選合格標(biāo)本（退檢制度）高質(zhì)量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境,目前血培養(yǎng)的問題,采血時機不合適采血套數(shù)不夠采血量不足只做需氧培養(yǎng)

6、，不同時做厭氧培養(yǎng)采血前或采血時正在使用抗生素治療,血流感染與血培養(yǎng)的規(guī)范實踐,“只有在發(fā)熱時，才需要進行血培養(yǎng)。”,————關(guān)于血培養(yǎng)指征,想采就采,？,,當(dāng)懷疑血流感染或膿毒癥時，應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑患者有血流感染的癥狀有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)白細(xì)胞增多（ ＞10,000/ul），粒細(xì)胞減少（ ＜1,000ul）休克，寒顫，僵直嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…

7、)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快,“何時采血進行血培養(yǎng)，無特殊時間要求?！?———關(guān)于采血時機,？,0,30,60,時間 (分鐘),體溫,血培養(yǎng)采血時機,,,,細(xì)菌濃度,,,盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng),“為減輕患者痛苦，只從一個穿刺部位采一份血液標(biāo)本即可。”,———關(guān)于采血套數(shù)及部位,？,成人“一套” 血培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶

8、各一個，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個穿刺點獲得。兒童一般只做需氧培養(yǎng)，但仍需從多個部位采集多次。特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)。,,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,,,

9、,表皮葡萄球菌的臨床意義,2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,污染菌,致病菌,？,,,采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌。,,,,,,,每位患者每次采血最少2套，3套更好初發(fā)患者，絕不能只采1套標(biāo)本 多個穿刺部位采血。因多部位同時發(fā) 生污染的幾率較小，便于對結(jié)果進判斷,“兩套血培養(yǎng)采集間隔無特殊要求?！?——— 關(guān)于采血間隔,？,,對于非持續(xù)性菌血

10、癥，同時或短時間內(nèi)采集2－3套血培養(yǎng)，因為體內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內(nèi)清除掉進入人體內(nèi)的細(xì)菌。可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進行抗菌藥的經(jīng)驗治療。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)?？梢傻膩喖毙孕膬?nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。,“每瓶采集多少血液無特殊要求。”,——— 關(guān)于采血量,？,

11、,,Overall,血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％,但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內(nèi)的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質(zhì)（補體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例為1：4－1：10,采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標(biāo)本2個培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3

12、ml采血量不足時應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染,,先采生化、凝血標(biāo)本，再采血培養(yǎng)標(biāo)本?！?———關(guān)于各種血液標(biāo)本的采集順序,？,血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本。污染率的指標(biāo)是 < 3% （100份標(biāo)本里只能有不到3個標(biāo)本出現(xiàn)污染。）,,“消毒的重點是足夠量的消毒劑。”,———關(guān)于皮膚及培養(yǎng)瓶消毒,？,推薦使用碘町、洗必泰或碘伏作為皮膚

13、消毒劑。 碘町作用1min 碘伏作用1.5-2min 洗必泰作用時間與碘町一樣（但不能用于少于2個月嬰兒皮膚消毒）,去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。自然待干。將標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶內(nèi)。5. 顛倒混勻標(biāo)本與肉湯，以避免血液凝集。,“培養(yǎng)瓶未使用時，需要冷藏或冷凍?！?———關(guān)于培養(yǎng)瓶的儲存溫度,？,不需冷藏，更不能冷凍。保存在15－25℃的室溫即可，溫度過低會導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。,“加入標(biāo)

14、本后的培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，可以冷藏或放入35℃的溫箱?！?———關(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢,？,培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35 ℃的溫箱 。過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可能導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。溫箱會導(dǎo)致細(xì)菌進入生長對數(shù)期，從而錯過檢測的最佳時期。,“患者靜脈中插有導(dǎo)管，可直接從導(dǎo)管采血?！?———關(guān)于采血部位,？,不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置中采集，檢

15、出污染或定植菌的可能性較大。除非懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，請參照導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的采血方法。,血培養(yǎng)標(biāo)本的拒收,瓶子上帖的標(biāo)簽錯誤或未帖標(biāo)簽血培養(yǎng)瓶打破的、損壞的或滲漏血液凝固,培養(yǎng)基的選擇,推薦使用商品化的培養(yǎng)基使用添加抗菌藥物吸附劑的血培養(yǎng)瓶有助于提高已接受抗菌藥物治療患者血培養(yǎng)的檢出率，增加細(xì)菌的分離率和分離速度，但同時也會增加污染菌的檢出率。,痰培養(yǎng)標(biāo)本,采集與運送,病原體種類繁多而復(fù)雜,使下呼吸道病原診斷成為難題,,細(xì)菌

16、（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲,咳痰途經(jīng)口咽部，不可避免受到污染,唾液中口咽部定植菌的濃度可達108-109/ml。研究顯示，國內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中約半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象。,,我國痰細(xì)菌培養(yǎng)現(xiàn)狀,標(biāo)本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結(jié)果重復(fù)性差報告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距,下呼吸道感染病原學(xué)診斷注意事項,痰標(biāo)本的正確采集（包括導(dǎo)

17、痰）痰標(biāo)本及時運送和處理的重要性痰標(biāo)本的洗滌與勻化痰涂片：質(zhì)量評估和細(xì)菌、真菌初步報告接種平板：質(zhì)量與質(zhì)控，血、巧克力、麥康凱、沙保弱,培養(yǎng)環(huán)境：CO2培養(yǎng)時間：24h，48h菌落觀察要點結(jié)果報告：所有菌種（群），包括半定量臨床意義判定其他病原體的檢測：結(jié)核、真菌、厭氧菌、非典型病原體,下呼吸道感染病原學(xué)診斷注意事項,咳痰標(biāo)本的采集,醫(yī)師或護士直視下采集標(biāo)本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出

18、的痰液 臨床上約半數(shù)咳痰標(biāo)本不合格！,關(guān)于咳痰標(biāo)本,在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進行實驗室處理咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭議的標(biāo)本 取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)無痰可用3％～5％NaCl 5ml霧吸約5min導(dǎo)痰也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰,咳痰標(biāo)本不合格，退檢嗎？,如果低倍視野下鱗狀上皮細(xì)胞小于

19、10，白細(xì)胞大于25，為合格痰標(biāo)本。如果超出該標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)不做培養(yǎng)或僅在特殊要求下做。 如做培養(yǎng)，報告中注明“鏡檢結(jié)果表明標(biāo)本口咽分泌物污染明顯”。,痰培養(yǎng)的送檢次數(shù),對于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢；懷疑軍團菌或深部真菌感染，痰標(biāo)本理想的送檢次數(shù)尚無定論。,痰培養(yǎng)的運送和保存,盡快（<2h）送至實驗室如不

20、能及時送達，應(yīng)將標(biāo)本暫存于4℃，但放置時間不可超過24h厭氧培養(yǎng)標(biāo)本的最佳運送時間取決于標(biāo)本量被口咽部菌群污染的標(biāo)本如咳痰等不可用于厭氧菌培養(yǎng),痰培養(yǎng)的拒收,光學(xué)顯微鏡細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)口咽分泌物污染明顯沒有標(biāo)簽或貼錯標(biāo)簽運送容器選擇不當(dāng)或有滲漏標(biāo)本采集不符合要求同一天同一試驗重復(fù)送檢2次延時送至實驗室的標(biāo)本,腦脊液標(biāo)本,采集與運送,腦脊液標(biāo)本的運送,常溫立即送檢，實驗室收到標(biāo)本后應(yīng)立即接種。腦脊液標(biāo)本送檢的理想時間為15分

21、鐘內(nèi)，半小時送檢是可接受的，如果送檢時間超過1小時，則會影響結(jié)果，在結(jié)果報告時，在備注處注明此情況。如不能及時送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時，請勿使用血培養(yǎng)瓶）,細(xì)菌培養(yǎng)的意義,培養(yǎng)陽性≠感染排除污染排除定植任何結(jié)果都必須結(jié)合臨床癥狀及其它相關(guān)檢查進行綜合分析,細(xì)菌培養(yǎng)的意義,培養(yǎng)陰性≠排除感染標(biāo)本采集部位和方法是否在使用抗生素時留取的標(biāo)本？標(biāo)本運送時間和方法是否正確標(biāo)本接種、培養(yǎng)基及培養(yǎng)方法的

22、選擇是否正確是否可能是厭氧菌或其它難培養(yǎng)的細(xì)菌感染,病原菌的耐藥機制檢測及培養(yǎng)結(jié)果解釋,超級細(xì)菌的廣泛傳播,2010年10月26日，寧夏兩名患兒被檢測出帶有超級細(xì)菌NDM-1,XX地區(qū)產(chǎn)ESBLs菌株檢出率（%）,Imipenem、Meropenem對A.baumannii敏感率（%）變化 HB data,現(xiàn)在臨床細(xì)菌的耐藥趨勢,90%葡萄球菌將是MRSA、MRS(耐甲氧西林：β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、碳青霉烯類均耐藥)

23、革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌耐藥性不斷增加，并出現(xiàn)對碳青霉烯類耐藥MDR（多重耐藥），PDR-AB（泛耐藥鮑曼不動桿菌）不斷增加，檢測和治療手段匱乏.加強院感控制措施，主動篩選耐藥菌，進行抗菌藥物和耐藥菌管理日趨重要！,腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性,. 同時產(chǎn)ESBLs 、AmpC酶大腸埃希菌和克雷伯菌屬的檢出率分別為42.2% 和58.7%. 大腸埃希菌和克雷伯菌屬中對氟喹諾酮類耐藥率已達60%以上. 已出現(xiàn)對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌-

24、產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對IMP和MEM耐藥率均為0.3%-產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對IMP和MEM耐藥率均為1.5%-KPC、ESBL和/或AmpC酶合并膜孔蛋白的表達異常. 腸桿菌科的某些種中已出現(xiàn)泛耐藥菌,葡萄球菌的耐藥機制及檢測,葡萄球菌β-內(nèi)酰胺類耐藥有兩種關(guān)鍵耐藥類型⑴產(chǎn)生可誘導(dǎo)的質(zhì)粒介導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶⑵mecA基因編碼的PBP-2a導(dǎo)致對苯唑西林耐藥MRSA的問題自動儀器檢測萬古霉素的藥敏試驗和報告,病原診斷是合

25、理應(yīng)用抗菌 藥物的基礎(chǔ),,MIC規(guī)則,藥敏試驗常規(guī)抗菌藥物的選擇：我國根據(jù)美國CLSI（臨床與實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所）制定的標(biāo)準(zhǔn)進行，抗生素分成四組：A組：一級試驗并常規(guī)首選報告的抗微生物藥物。B組：一級試驗，臨床使用的主要抗生素（尤其在院 內(nèi)感染時）有選擇報告的藥物。C組：補充試驗，有選擇報告的藥物U組：補充試驗，僅用于泌尿道感染細(xì)菌的抗微生物藥物,如何理解MIC值及藥敏結(jié)果？,高度敏感

26、（S）：當(dāng)一種細(xì)菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細(xì)菌即對該藥物高度敏感，即常規(guī)用藥時達到的平均血濃度超過對細(xì)菌MIC的5倍以上中介（I）：當(dāng)細(xì)菌引起的感染，僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時才有效，或者細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物的濃縮部位，如尿液、膽汁等才被抑制，這種細(xì)菌對該藥物中度敏感。常規(guī)用藥時達到的平均血濃度一般相當(dāng)于或略高于對細(xì)菌的MIC。耐藥（R）：藥物對某一細(xì)菌的MIC高于藥物在血或體液中可能達到的濃度，有時細(xì)菌能長生滅活

27、抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，均應(yīng)判定該菌為耐藥。,藥敏試驗敏感的藥物，為什么臨床治療無效？,（1）細(xì)菌本身因素：有的細(xì)菌在治療過程中很容易誘導(dǎo)耐藥CLSI 提示，下列細(xì)菌3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-4天后，應(yīng)重新分離細(xì)菌做藥敏試驗?zāi)c桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬——三代頭孢治療,藥敏試驗敏感的藥物，為什么臨床治療無效？,（2）感染部位與藥代動力學(xué)因素藥敏試驗僅報告細(xì)菌對藥物的敏感性，但不同部位的感染，因根據(jù)藥物濃

28、度分布選擇抗菌藥物。,藥敏試驗敏感的藥物，為什么臨床治療無效？,（3）藥敏試驗只能在抗菌藥物種類的選擇上為臨床提供參考，但給藥劑量和用藥方式同樣影響治療效果,藥敏試驗敏感的藥物，為什么臨床治療無效？,（4）藥敏試驗中某些藥物敏感，只表示與其他藥物聯(lián)合用藥，但單獨使用無效氨基糖苷須與作用與細(xì)胞壁的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用治療鏈球菌、腸球菌感染利福平聯(lián)合,小 結(jié),獲得有價值的細(xì)菌學(xué)檢驗結(jié)果需要檢驗與臨床的相互支持與配合臨床檢驗過程有自身的局