樂山市人民醫(yī)院講課陳開均講肺結(jié)核

1、,,,,,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、掌握肺結(jié)核的概念和臨床表現(xiàn),2、熟悉結(jié)核菌素試驗（PPD）和化療原則,3、掌握肺結(jié)核的護(hù)理診斷/問題、護(hù)理措施以及健康教育,4、了解肺結(jié)核的病理、發(fā)病機制和臨床分型,5、了解肺結(jié)核的檢查及對卡介苗的認(rèn)識,一、概 述,肺結(jié)核（PTB）是由結(jié)核分枝桿菌(簡稱結(jié)核菌)引發(fā)的肺部感染性疾病。結(jié)核菌可侵入全身多個器官，但以肺部最常見。其基本病理特征為滲出、干酪樣壞死極其他增值性組織反應(yīng)，可形成空洞。臨床上常有低熱、盜

2、汗、消瘦、乏力等全身癥狀及咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。排痰病人為其重要的傳染源。結(jié)核病已成為成年人的首要死因，WHO將每年3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\概述.doc,二、發(fā)病機制,1、結(jié)核菌的致病性和毒力　　結(jié)核菌不像許多細(xì)菌有內(nèi)毒素，外毒素，不存在能防止吞噬作用的莢膜，以及與致病能力相關(guān)聯(lián)的細(xì)胞外侵襲性酶類。其毒力基礎(chǔ)不十分清楚，可能與其

3、菌體的成分有關(guān)。其他類脂質(zhì)如硫脂質(zhì)也與結(jié)核菌的毒力有關(guān)，它不僅增加了索狀因子的毒性，且抑制溶酶體——吞噬體的融合，促進(jìn)結(jié)核菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)的生長繁殖。磷脂能夠刺激機體內(nèi)單核細(xì)胞的增殖、類上皮細(xì)胞化、朗漢斯巨細(xì)胞的形成。蠟質(zhì)D是分枝菌酸阿糖闐乳聚糖和粘肽相結(jié)合的復(fù)合物，具有佐劑活性，刺激機體能產(chǎn)生免疫球蛋白，對結(jié)核性干酪病灶的液化、壞死、溶解和空洞的形成起重要作用。除了以上類脂質(zhì)成分外，多糖類物質(zhì)是結(jié)核菌細(xì)胞中的重要組成物質(zhì)，多糖類物質(zhì)在和

4、其他物質(zhì)共存的條件下才能發(fā)揮對機體的生物學(xué)活性效應(yīng)。多糖是結(jié)核菌菌體完全抗原的重要組成成分，具有佐劑活性作用，能對機體引起嗜中性多核白細(xì)胞的化學(xué)性趨向反應(yīng)。結(jié)核菌的菌體蛋白是以結(jié)合形式存在于菌細(xì)胞內(nèi)，是完全抗原，參與機體對結(jié)核菌素的反應(yīng)。,（轉(zhuǎn)下一頁）,2、發(fā)病過程　　Dannenberg等將結(jié)核菌感染和發(fā)病的生物學(xué)過程可分為起始期、T細(xì)胞反應(yīng)期、共生期和細(xì)胞外繁殖傳播期。侵入呼吸道的結(jié)核菌被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬。細(xì)菌在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)存活

5、和復(fù)制，便擴(kuò)散至鄰近非活化的肺泡巨噬細(xì)胞和形成早期感染灶。否則若被殺滅，則不留任何局部證據(jù)。在T細(xì)胞反應(yīng)期，結(jié)核菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)的最初生長，形成中心呈固態(tài)干酪壞死的結(jié)核灶，它能限制結(jié)核菌繼續(xù)復(fù)制。由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫（cell　mediated immunity，CMI）和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)（delay type hyperensitivity，DTH）在此形成，從而對結(jié)核病發(fā)病、演變及轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生決定性影響。大多數(shù)感染者發(fā)展至T細(xì)胞反應(yīng)期，僅

6、少數(shù)發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病。大部分感染者結(jié)核菌可以持續(xù)存活，細(xì)菌與宿主處于共生狀態(tài)。纖維包裹的壞死灶干酪性中央部位被認(rèn)為是持續(xù)存在的主要場所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存在使細(xì)菌不能增殖。宿主的免疫機制亦是抑制細(xì)菌增殖的重要因素，免疫損害便可引起受抑制結(jié)核菌的重新活動和增殖，大量結(jié)核菌從液化干酪灶釋放形成播散。,（轉(zhuǎn)下一頁）,3、病理改變 結(jié)核病基本病理改變與機體的免疫狀態(tài)的關(guān)系見下表,C:\Users\Administrator\D

7、esktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\病理改變.doc,三、臨床表現(xiàn),1、全身癥狀： 肺結(jié)核患者常有一些結(jié)核中毒癥狀，其中發(fā)熱最常見，一般為午后37.4℃~38℃的低熱，可持續(xù)數(shù)周，熱型不規(guī)則，部分患者伴有臉頰、手心、腳心潮熱感。急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染時等可表現(xiàn)為高熱。夜間盜汗亦是結(jié)核患者常見的中毒癥狀，表現(xiàn)為熟睡時出汗，幾乎濕透衣服，覺醒后汗止，常發(fā)生于體虛病人。其他全身癥狀還有疲乏

8、無力、胃納減退、消瘦、失眠、月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)等。,,,2、呼吸系統(tǒng)癥狀： 1）咳嗽：常是肺結(jié)核患者的首診主訴，咳嗽三周或以上，伴痰血，要高度懷疑肺結(jié)核可能。肺結(jié)核患者以干咳為主，如伴有支氣管結(jié)核，常有較劇烈的刺激性干咳；如伴縱隔、肺門淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣管，可出現(xiàn)痙攣性咳嗽。 　　 2）咳痰：肺結(jié)核病人咳痰較少，一般多為白色黏痰，合并感染、支氣管擴(kuò)張?？赛S膿痰；干酪樣液化壞死時也有黃色膿痰，甚至可見壞死

9、物排出。 　　 3）咯血：當(dāng)結(jié)核壞死灶累及肺毛細(xì)血管壁時，可出現(xiàn)痰中帶血，如累及大血管，可出現(xiàn)量不等的咯血。若空洞內(nèi)形成的動脈瘤或者支氣管動脈破裂時可出現(xiàn)致死性的大咯血。肺組織愈合、纖維化時形成的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張可在肺結(jié)核痊愈后反復(fù)、慢性地咯血或痰血。 4）胸痛：胸痛并不是肺結(jié)核的特異性表現(xiàn)，靠近胸膜的病灶與胸膜粘連常可引起鈍痛或刺痛，與呼吸關(guān)系不明顯。肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性胸膜炎會引起較劇烈的胸痛，與呼吸相關(guān)。

10、胸痛不一定就是結(jié)核活動或進(jìn)展的標(biāo)志。 5）呼吸困難：一般初發(fā)肺結(jié)核病人很少出現(xiàn)呼吸困難，只有伴有大量胸腔積液、氣胸時會有較明顯的呼吸困難。支氣管結(jié)核引起氣管或較大支氣管狹窄、縱隔、肺門、氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣管也可引起呼吸困難。晚期肺結(jié)核，兩肺病灶廣泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全時常出現(xiàn)較嚴(yán)重的呼吸困難。 6）其它：若肺結(jié)核病人并發(fā)結(jié)核性腦膜炎時可有頭痛、惡心、嘔吐腦膜刺激征等。,四、臨床分型,1、

11、原發(fā)性肺結(jié)核2、血行播散性肺結(jié)核3、繼發(fā)性肺結(jié)核 C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\肺結(jié)核的分型及其特點.doc,五、實驗室及其他檢查,1、痰結(jié)核菌檢查 是確診肺結(jié)核最可靠的方法，也是為菌種鑒定提供菌株，通過藥物敏感性測定，制定合理的化療方案。2、影像學(xué)檢

12、查 最常用的是X線檢查，是早期診斷肺結(jié)核的重要方法。3、結(jié)核菌素試驗 有舊結(jié)核菌素（OT）和純結(jié)素（PPD）2種。4、其他檢查 活動性肺結(jié)核可有血沉增快。纖維支氣管檢查及取活組織做病理檢查有重要診斷價值。 C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\實驗室及其他檢查.doc,,,六、診斷（醫(yī)生）,我國建國后曾采用前蘇聯(lián)1948年制定的肺結(jié)核病“十大分類法”。后于1978年

13、在廣西柳州召開的全國結(jié)核病防治工作會議上，首次制定了適合當(dāng)時情況的我國肺結(jié)核分類法（五型）。近年，隨著結(jié)核病控制研究的發(fā)展，產(chǎn)生了一系列新的觀點與概念，為適應(yīng)結(jié)核病控制和臨床工作的實際需要，于1998年修改、制定，將肺結(jié)核分為以下三大類型。 1、原發(fā)性肺結(jié)核（代號：I型） 原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。 　　2、血行播散性肺結(jié)核（代號：II型） 　 此型包括急性血行播散性肺結(jié)核（急性

14、粟粒性肺結(jié)核），及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。 　　3、繼發(fā)性肺結(jié)核（代號：III型） 繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一個主要類型，可出現(xiàn)以增殖病變?yōu)橹?、浸潤病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯榷喾N病理改變，在影象學(xué)上主要表現(xiàn)為浸潤性肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核球，和慢性纖維空洞型肺結(jié)核等。 　　 這三大類型肺結(jié)核的診斷主要參考上述中各型肺結(jié)核的癥狀和體征特點以及影像學(xué)特征，結(jié)合患者的病史及其胸部X線或（和）胸部CT 影

15、象表現(xiàn)做出。 C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\鑒別診斷.doc,七、治療（化療）,1、化學(xué)治療的理論基礎(chǔ)2、化學(xué)治療的基本原則3、抗結(jié)核藥物 （1）一線抗結(jié)核藥物 （2）二線抗結(jié)核藥物 （3）氟喹諾酮類藥物 （4）復(fù)合制劑 C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\治

16、療.doc,八、并發(fā)癥,1、咯血2、自發(fā)性氣胸3、支氣管擴(kuò)張4、肺部繼發(fā)感染5、心、肺功能衰竭C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\并發(fā)癥.doc,九、護(hù)理診斷/問題,1、活動無耐力 與活動性肺結(jié)核有關(guān)2、知識缺乏 缺乏結(jié)核病治療、傳染、預(yù)防的知識3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量 與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)4、有傳播感染的危險 與結(jié)核菌

17、隨痰液排出有關(guān)5、潛在并發(fā)癥 窒息,十、護(hù)理措施,1、一般護(hù)理（1）休息：結(jié)核病人易疲勞、大咯血病人要絕對臥床。（2）飲食護(hù)理：肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，加上抗結(jié)核藥物的毒性反應(yīng)，需要加強飲食護(hù)理，宜攝取高熱量、高維生素、高蛋白飲食，如：牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、肉、水果及蔬菜等以增強機體得抵抗力，促進(jìn)病灶的恢復(fù)。（3）加強口腔護(hù)理：注意保持口腔清潔，每次咳痰后應(yīng)漱口，病人若有咯血，應(yīng)在咯血后以生理鹽水漱口，以除去口內(nèi)的血腥

18、味。2、對癥護(hù)理（1）發(fā)熱：應(yīng)臥床休息，多飲水，必要時給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥。（2）盜汗：及時擦身，更換衣服，避免衣被過厚。（3）胸痛：采取患側(cè)臥位，遵醫(yī)囑給止痛藥。（4）咳痰：遵醫(yī)囑給予相應(yīng)止咳祛疾藥。如：溴己新等。（5）咯血：C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\咯血的護(hù)理措施.doc,（接上頁）,3、用藥護(hù)理 堅持按時按量服藥，了解病人服藥情況，詢問

19、病人用藥后的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，及時與醫(yī)師聯(lián)系。4、心理護(hù)理 結(jié)核病人易產(chǎn)生悲觀情緒。當(dāng)出現(xiàn)大咳血時，病人會感到緊張、恐懼。護(hù)士要做耐心細(xì)致的解釋工作，使病人建立信心，積極配合治療。,,樂山市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,十一、健康教育,1、肺結(jié)核的預(yù)防（1）控制傳染源（2）切斷傳播途徑（3）保護(hù)易感人群2、生活指導(dǎo)（1）指導(dǎo)病人注意營養(yǎng)，加強體育鍛煉，樂觀對待生活，戒煙酒，避免勞累和過度激動。（2）向病人極其家屬解釋病情、介紹治療

20、方法、藥物的劑量、用法和副作用，堅持早期、規(guī)律、全程，適量、聯(lián)合用藥。（3）屬病人定期復(fù)查肝腎功和胸部X線攝片。,補充： 認(rèn)識卡介苗,C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\認(rèn)識卡介苗.doc,,,課堂小結(jié),1.肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的肺部慢性傳染性疾病。痰中排菌是肺結(jié)核病重要的傳染源。2.全身表現(xiàn)午后低熱、盜汗、消瘦等；局部表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血等。3.化療對結(jié)核病的控制

21、起決定作用，化療原則為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥治療。4.護(hù)理特色為全程督導(dǎo)短程化療(直接觀察下的短程治療)。,思考,請思考：作為護(hù)理人員的我們，在日常的臨床生活中，如何開展對肺結(jié)核患者的護(hù)理以及自身防范？ (3min),作業(yè),樂山市人民醫(yī)院,,

22、,病案題,梁先生，52歲，近2月來咳嗽、咳痰，午后低熱，伴面頰潮紅，疲乏無力，夜間盜汗。擬診為肺結(jié)核。 評估發(fā)現(xiàn)：梁先生，農(nóng)民，小學(xué)文化?？人砸归g較重，有時影響睡眠，痰液量不多，偶帶血絲，易咳出。近2月來一直在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所按“感冒”治療，用藥情況不詳。既往身體健康。有吸煙史，平均20支／日，已30余年，至今未戒煙。 近2年來幾乎天天去鄰居家打麻將。食欲減退，較前消瘦。排便與排尿正常?；顒雍笮貝?，易疲勞，生活能完全自理。

23、外向型性格，常常固執(zhí)己見。父親于20年前因“慢性肺病”去世，現(xiàn)與75歲母親、妻子和兒子一起生活，兩個女兒均是護(hù)士，已出嫁。 查體：午后體溫37.8℃，脈搏90次／分，呼吸20次／分，身高165cm，體重55kg。痰涂片陽性，胸部 X線檢查發(fā)現(xiàn)右上肺野有一直徑3 cm的空洞，洞壁較厚，外周有浸潤病灶。梁先生聽說確診為繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞性），具有傳染性，心情非常緊張，表示愿意住院治療，希望盡快治愈。,,,情景一,問：你應(yīng)該給梁先生提

24、供哪些幫助？,拓展：如果在此住院期間，梁先生出現(xiàn)呼吸困難，需要吸氧，我們應(yīng)該怎么做？,,,情景二,梁先生住院后，經(jīng)合理的化療和精心護(hù)理，咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、乏力以及盜汗等癥狀逐漸消失，食欲好，體重增加，體溫正常，痰菌陰性，準(zhǔn)備出院。 問：這時你要反復(fù)向他及其親屬做那些健康教育？,C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\答案.doc,Thank you,陳