樂山市人民醫(yī)院講課陳開均講肺結核

1、,,,,,,,,學習目標,1、掌握肺結核的概念和臨床表現(xiàn),2、熟悉結核菌素試驗（PPD）和化療原則,3、掌握肺結核的護理診斷/問題、護理措施以及健康教育,4、了解肺結核的病理、發(fā)病機制和臨床分型,5、了解肺結核的檢查及對卡介苗的認識,一、概 述,肺結核（PTB）是由結核分枝桿菌(簡稱結核菌)引發(fā)的肺部感染性疾病。結核菌可侵入全身多個器官，但以肺部最常見。其基本病理特征為滲出、干酪樣壞死極其他增值性組織反應，可形成空洞。臨床上常有低熱、盜

2、汗、消瘦、乏力等全身癥狀及咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。排痰病人為其重要的傳染源。結核病已成為成年人的首要死因，WHO將每年3月24日定為“世界防治結核病日”C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\概述.doc,二、發(fā)病機制,1、結核菌的致病性和毒力　　結核菌不像許多細菌有內(nèi)毒素，外毒素，不存在能防止吞噬作用的莢膜，以及與致病能力相關聯(lián)的細胞外侵襲性酶類。其毒力基礎不十分清楚，可能與其

3、菌體的成分有關。其他類脂質如硫脂質也與結核菌的毒力有關，它不僅增加了索狀因子的毒性，且抑制溶酶體——吞噬體的融合，促進結核菌在巨噬細胞內(nèi)的生長繁殖。磷脂能夠刺激機體內(nèi)單核細胞的增殖、類上皮細胞化、朗漢斯巨細胞的形成。蠟質D是分枝菌酸阿糖闐乳聚糖和粘肽相結合的復合物，具有佐劑活性，刺激機體能產(chǎn)生免疫球蛋白，對結核性干酪病灶的液化、壞死、溶解和空洞的形成起重要作用。除了以上類脂質成分外，多糖類物質是結核菌細胞中的重要組成物質，多糖類物質在和

4、其他物質共存的條件下才能發(fā)揮對機體的生物學活性效應。多糖是結核菌菌體完全抗原的重要組成成分，具有佐劑活性作用，能對機體引起嗜中性多核白細胞的化學性趨向反應。結核菌的菌體蛋白是以結合形式存在于菌細胞內(nèi)，是完全抗原，參與機體對結核菌素的反應。,（轉下一頁）,2、發(fā)病過程　　Dannenberg等將結核菌感染和發(fā)病的生物學過程可分為起始期、T細胞反應期、共生期和細胞外繁殖傳播期。侵入呼吸道的結核菌被肺泡巨噬細胞吞噬。細菌在肺泡巨噬細胞內(nèi)存活

5、和復制，便擴散至鄰近非活化的肺泡巨噬細胞和形成早期感染灶。否則若被殺滅，則不留任何局部證據(jù)。在T細胞反應期，結核菌在巨噬細胞內(nèi)的最初生長，形成中心呈固態(tài)干酪壞死的結核灶，它能限制結核菌繼續(xù)復制。由T細胞介導的細胞免疫（cell　mediated immunity，CMI）和遲發(fā)性變態(tài)反應（delay type hyperensitivity，DTH）在此形成，從而對結核病發(fā)病、演變及轉歸產(chǎn)生決定性影響。大多數(shù)感染者發(fā)展至T細胞反應期，僅

6、少數(shù)發(fā)生原發(fā)性結核病。大部分感染者結核菌可以持續(xù)存活，細菌與宿主處于共生狀態(tài)。纖維包裹的壞死灶干酪性中央部位被認為是持續(xù)存在的主要場所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存在使細菌不能增殖。宿主的免疫機制亦是抑制細菌增殖的重要因素，免疫損害便可引起受抑制結核菌的重新活動和增殖，大量結核菌從液化干酪灶釋放形成播散。,（轉下一頁）,3、病理改變 結核病基本病理改變與機體的免疫狀態(tài)的關系見下表,C:\Users\Administrator\D

7、esktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\病理改變.doc,三、臨床表現(xiàn),1、全身癥狀： 肺結核患者常有一些結核中毒癥狀，其中發(fā)熱最常見，一般為午后37.4℃~38℃的低熱，可持續(xù)數(shù)周，熱型不規(guī)則，部分患者伴有臉頰、手心、腳心潮熱感。急性血行播散性肺結核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染時等可表現(xiàn)為高熱。夜間盜汗亦是結核患者常見的中毒癥狀，表現(xiàn)為熟睡時出汗，幾乎濕透衣服，覺醒后汗止，常發(fā)生于體虛病人。其他全身癥狀還有疲乏

8、無力、胃納減退、消瘦、失眠、月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)等。,,,2、呼吸系統(tǒng)癥狀： 1）咳嗽：常是肺結核患者的首診主訴，咳嗽三周或以上，伴痰血，要高度懷疑肺結核可能。肺結核患者以干咳為主，如伴有支氣管結核，常有較劇烈的刺激性干咳；如伴縱隔、肺門淋巴結結核壓迫氣管支氣管，可出現(xiàn)痙攣性咳嗽。 　　 2）咳痰：肺結核病人咳痰較少，一般多為白色黏痰，合并感染、支氣管擴張常咳黃膿痰；干酪樣液化壞死時也有黃色膿痰，甚至可見壞死

9、物排出。 　　 3）咯血：當結核壞死灶累及肺毛細血管壁時，可出現(xiàn)痰中帶血，如累及大血管，可出現(xiàn)量不等的咯血。若空洞內(nèi)形成的動脈瘤或者支氣管動脈破裂時可出現(xiàn)致死性的大咯血。肺組織愈合、纖維化時形成的結核性支氣管擴張可在肺結核痊愈后反復、慢性地咯血或痰血。 4）胸痛：胸痛并不是肺結核的特異性表現(xiàn)，靠近胸膜的病灶與胸膜粘連?？梢疴g痛或刺痛，與呼吸關系不明顯。肺結核并發(fā)結核性胸膜炎會引起較劇烈的胸痛，與呼吸相關。

10、胸痛不一定就是結核活動或進展的標志。 5）呼吸困難：一般初發(fā)肺結核病人很少出現(xiàn)呼吸困難，只有伴有大量胸腔積液、氣胸時會有較明顯的呼吸困難。支氣管結核引起氣管或較大支氣管狹窄、縱隔、肺門、氣管旁淋巴結結核壓迫氣管支氣管也可引起呼吸困難。晚期肺結核，兩肺病灶廣泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全時常出現(xiàn)較嚴重的呼吸困難。 6）其它：若肺結核病人并發(fā)結核性腦膜炎時可有頭痛、惡心、嘔吐腦膜刺激征等。,四、臨床分型,1、

11、原發(fā)性肺結核2、血行播散性肺結核3、繼發(fā)性肺結核 C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\肺結核的分型及其特點.doc,五、實驗室及其他檢查,1、痰結核菌檢查 是確診肺結核最可靠的方法，也是為菌種鑒定提供菌株，通過藥物敏感性測定，制定合理的化療方案。2、影像學檢

12、查 最常用的是X線檢查，是早期診斷肺結核的重要方法。3、結核菌素試驗 有舊結核菌素（OT）和純結素（PPD）2種。4、其他檢查 活動性肺結核可有血沉增快。纖維支氣管檢查及取活組織做病理檢查有重要診斷價值。 C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\實驗室及其他檢查.doc,,,六、診斷（醫(yī)生）,我國建國后曾采用前蘇聯(lián)1948年制定的肺結核病“十大分類法”。后于1978年

13、在廣西柳州召開的全國結核病防治工作會議上，首次制定了適合當時情況的我國肺結核分類法（五型）。近年，隨著結核病控制研究的發(fā)展，產(chǎn)生了一系列新的觀點與概念，為適應結核病控制和臨床工作的實際需要，于1998年修改、制定，將肺結核分為以下三大類型。 1、原發(fā)性肺結核（代號：I型） 原發(fā)性肺結核為原發(fā)結核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結結核。 　　2、血行播散性肺結核（代號：II型） 　 此型包括急性血行播散性肺結核（急性

14、粟粒性肺結核），及亞急性、慢性血行播散性肺結核。 　　3、繼發(fā)性肺結核（代號：III型） 繼發(fā)性肺結核是肺結核中的一個主要類型，可出現(xiàn)以增殖病變?yōu)橹?、浸潤病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯榷喾N病理改變，在影象學上主要表現(xiàn)為浸潤性肺結核、干酪性肺炎、結核球，和慢性纖維空洞型肺結核等。 　　 這三大類型肺結核的診斷主要參考上述中各型肺結核的癥狀和體征特點以及影像學特征，結合患者的病史及其胸部X線或（和）胸部CT 影

15、象表現(xiàn)做出。 C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\鑒別診斷.doc,七、治療（化療）,1、化學治療的理論基礎2、化學治療的基本原則3、抗結核藥物 （1）一線抗結核藥物 （2）二線抗結核藥物 （3）氟喹諾酮類藥物 （4）復合制劑 C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\治

16、療.doc,八、并發(fā)癥,1、咯血2、自發(fā)性氣胸3、支氣管擴張4、肺部繼發(fā)感染5、心、肺功能衰竭C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\并發(fā)癥.doc,九、護理診斷/問題,1、活動無耐力 與活動性肺結核有關2、知識缺乏 缺乏結核病治療、傳染、預防的知識3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量 與機體消耗增加、食欲減退有關4、有傳播感染的危險 與結核菌

17、隨痰液排出有關5、潛在并發(fā)癥 窒息,十、護理措施,1、一般護理（1）休息：結核病人易疲勞、大咯血病人要絕對臥床。（2）飲食護理：肺結核是一種慢性消耗性疾病，加上抗結核藥物的毒性反應，需要加強飲食護理，宜攝取高熱量、高維生素、高蛋白飲食，如：牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、肉、水果及蔬菜等以增強機體得抵抗力，促進病灶的恢復。（3）加強口腔護理：注意保持口腔清潔，每次咳痰后應漱口，病人若有咯血，應在咯血后以生理鹽水漱口，以除去口內(nèi)的血腥

18、味。2、對癥護理（1）發(fā)熱：應臥床休息，多飲水，必要時給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥。（2）盜汗：及時擦身，更換衣服，避免衣被過厚。（3）胸痛：采取患側臥位，遵醫(yī)囑給止痛藥。（4）咳痰：遵醫(yī)囑給予相應止咳祛疾藥。如：溴己新等。（5）咯血：C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\咯血的護理措施.doc,（接上頁）,3、用藥護理 堅持按時按量服藥，了解病人服藥情況，詢問

19、病人用藥后的不良反應，發(fā)現(xiàn)異常，及時與醫(yī)師聯(lián)系。4、心理護理 結核病人易產(chǎn)生悲觀情緒。當出現(xiàn)大咳血時，病人會感到緊張、恐懼。護士要做耐心細致的解釋工作，使病人建立信心，積極配合治療。,,樂山市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,十一、健康教育,1、肺結核的預防（1）控制傳染源（2）切斷傳播途徑（3）保護易感人群2、生活指導（1）指導病人注意營養(yǎng)，加強體育鍛煉，樂觀對待生活，戒煙酒，避免勞累和過度激動。（2）向病人極其家屬解釋病情、介紹治療

20、方法、藥物的劑量、用法和副作用，堅持早期、規(guī)律、全程，適量、聯(lián)合用藥。（3）屬病人定期復查肝腎功和胸部X線攝片。,補充： 認識卡介苗,C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\認識卡介苗.doc,,,課堂小結,1.肺結核是結核菌引起的肺部慢性傳染性疾病。痰中排菌是肺結核病重要的傳染源。2.全身表現(xiàn)午后低熱、盜汗、消瘦等；局部表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血等。3.化療對結核病的控制

21、起決定作用，化療原則為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥治療。4.護理特色為全程督導短程化療(直接觀察下的短程治療)。,思考,請思考：作為護理人員的我們，在日常的臨床生活中，如何開展對肺結核患者的護理以及自身防范？ (3min),作業(yè),樂山市人民醫(yī)院,,

22、,病案題,梁先生，52歲，近2月來咳嗽、咳痰，午后低熱，伴面頰潮紅，疲乏無力，夜間盜汗。擬診為肺結核。 評估發(fā)現(xiàn)：梁先生，農(nóng)民，小學文化。咳嗽夜間較重，有時影響睡眠，痰液量不多，偶帶血絲，易咳出。近2月來一直在當?shù)匦l(wèi)生所按“感冒”治療，用藥情況不詳。既往身體健康。有吸煙史，平均20支／日，已30余年，至今未戒煙。 近2年來幾乎天天去鄰居家打麻將。食欲減退，較前消瘦。排便與排尿正常。活動后胸悶，易疲勞，生活能完全自理。

23、外向型性格，常常固執(zhí)己見。父親于20年前因“慢性肺病”去世，現(xiàn)與75歲母親、妻子和兒子一起生活，兩個女兒均是護士，已出嫁。 查體：午后體溫37.8℃，脈搏90次／分，呼吸20次／分，身高165cm，體重55kg。痰涂片陽性，胸部 X線檢查發(fā)現(xiàn)右上肺野有一直徑3 cm的空洞，洞壁較厚，外周有浸潤病灶。梁先生聽說確診為繼發(fā)型肺結核（空洞性），具有傳染性，心情非常緊張，表示愿意住院治療，希望盡快治愈。,,,情景一,問：你應該給梁先生提

24、供哪些幫助？,拓展：如果在此住院期間，梁先生出現(xiàn)呼吸困難，需要吸氧，我們應該怎么做？,,,情景二,梁先生住院后，經(jīng)合理的化療和精心護理，咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、乏力以及盜汗等癥狀逐漸消失，食欲好，體重增加，體溫正常，痰菌陰性，準備出院。 問：這時你要反復向他及其親屬做那些健康教育？,C:\Users\Administrator\Desktop\備課素材（內(nèi)四）\超文本\答案.doc,Thank you,陳