產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)

1、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù),主講人：楊魏娜,,產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)的重要的產(chǎn)科手術(shù)。在世界各國開始降低剖宮產(chǎn)率的今天，產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)又被重視和應(yīng)用:因為他對解決胎兒窘迫急需分娩者，出口產(chǎn)鉗比胎頭吸引術(shù)安全可靠，陰道產(chǎn)鉗術(shù)比剖宮產(chǎn)術(shù)更能縮短胎兒娩出時間。且它常常是胎頭吸引術(shù)失敗而改用產(chǎn)鉗術(shù)成功的后盾。故產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)在某些難產(chǎn)處理中起著舉足輕重的作用。,,【產(chǎn)鉗的基本構(gòu)造】產(chǎn)鉗的選擇1.普通產(chǎn)鉗Simpson產(chǎn)鉗 有典型產(chǎn)鉗結(jié)構(gòu) 有胎頭彎曲、母體骨盆彎曲和

2、英式鎖口.頭位難產(chǎn)常用的一種產(chǎn)鉗。2.吉蘭產(chǎn)鉗Kielland產(chǎn)鉗只有鉗葉的胎頭彎曲，而無向上的骨盆彎曲，鉗葉瘦長而薄，適合旋轉(zhuǎn)胎頭，無鎖口。適用于持續(xù)性枕橫位及枕后位旋轉(zhuǎn)抬頭。3.臀位后出頭用Piper產(chǎn)鉗。4.剖宮產(chǎn)術(shù)用其剖宮產(chǎn)小產(chǎn)鉗。,,以Simpson產(chǎn)鉗.為例，產(chǎn)鉗構(gòu)造有鉗葉、脛、鎖口、柄，分左右兩葉。鉗葉內(nèi)凹外稍凸稱頭彎，扣合后中間留大孔(兩鉗葉最寬處8cm，鉗葉長16cm，頭彎半徑11.25cm)，適合挾持胎頭。鉗葉

3、向上彎行稱盆彎(其半徑為17.5cm，以適應(yīng)產(chǎn)道軸的彎屈度(圖1)。,,,圖1產(chǎn)鉗各部分,,.左葉產(chǎn)鉗也稱.左下葉，先放置骨盆左側(cè)，右葉后上置人骨盆右側(cè)，稱右上葉。右葉合攏于左葉淺U形凹陷中，即為活動自如鎖111(圖2)o,圖2產(chǎn)鉗鎖扣,,產(chǎn)鉗術(shù)的分類定義根據(jù)胎頭雙頂徑及胎頭先露〔骨質(zhì)最低部)的位置分為1.出口產(chǎn)鉗 雙頂徑達骨盆底，先露部在陰道口。2.低位產(chǎn)鉗 雙頂徑達坐骨棘水平以下，先露部達骨盆底。S十3或以下。骨盆坐骨棘

4、水平定為O,其平線以上1,2,3,4,5cm者為一1，一2，一3，一4，一5;相應(yīng)在水平線以下則為+1，十2、+3，十4，+5，(圖3)。,,,圖3胎頭銜接程度,,目前。國內(nèi)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)絕大多數(shù)用于出口產(chǎn)鉗或低位產(chǎn)鉗、因這時胎頭位置較低,其胎頭矢狀縫與骨盆前后徑吻合，胎頭俯屈也較好。產(chǎn)鉗放置容易，牽引其阻力亦小，助產(chǎn)效果安全可靠。中、高位產(chǎn)鉗以被剖宮產(chǎn)所取代。,,3.低中位產(chǎn)鉗 雙頂徑已達坐骨棘水平，先露部達坐骨棘水平以下。4.中位產(chǎn)

5、鉗 雙頂徑已入盆、先露部到達坐骨棘水平。5.中高位產(chǎn) 鉗雙頂徑已人盆，先露部未到達坐骨棘水平。6.高位產(chǎn)鉗 雙頂徑未入盆。先露部人盆或未人盆。,,【術(shù)前評估】 1.判斷是否適合產(chǎn)鉗分娩 現(xiàn)代手術(shù)產(chǎn)中，很少使用對母.兒構(gòu)成危險的困難產(chǎn)鉗術(shù)。故在頭位難產(chǎn)中，如娩前初步判斷頭盆不稱，或在產(chǎn)程進展中持續(xù)性枕橫位或枕后位，經(jīng)陰道檢查胎頭雙頂徑雖然入盆，甚至先露部也僅達坐骨棘水平，臨床多選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（適應(yīng)證）（禁忌證）,,2.產(chǎn)

6、鉗助產(chǎn)必備的條件 (l)宮頸口必須開全，陰道檢查捫不到宮頸邊緣。 (2)必須破膜。因為胎膜未破而強行產(chǎn)鉗術(shù)可能發(fā)生胎盤早剝或胎兒窒息死亡的危險。 （3)無明顯頭盆不稱：指胎頭已降入骨盆腔而達盆底，在恥骨聯(lián)合上捫不到胎頭，陰道檢查胎頭顱骨無重疊，其矢狀縫與骨盆出口前徑平行或接近。,,(4)胎先露之胎頭骨質(zhì)部達坐骨棘平面以下3cm，胎頭無明顯變形。 (5)必須明確胎方位:面先露中的頦前位可行產(chǎn)鉗助娩；額先露、面先露中的頦后位

7、不能使用產(chǎn)鉗術(shù)。 (6)必須排空膀朧。 (7)胎兒存活。 當然。滿足這些條件的前提是適合于產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)者，另外手術(shù)時機至關(guān)重要。不恰當?shù)鼗蜻^早地使用產(chǎn)鉗術(shù)，可能導致不良后果。,,3，產(chǎn)鉗如何選擇和應(yīng)用 在出口產(chǎn)鉗使用中，根據(jù)先露方位適當選用，如枕前位選用Simppson產(chǎn)鉗;枕橫位、枕后位選用Kielland產(chǎn)鉗使其胎頭旋轉(zhuǎn)成枕前位。臀位后出頭選用Piter產(chǎn)鉗最為適用。其手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)者對胎方位的正確判斷、應(yīng)用

8、時機和操作技術(shù)水平。,,4.爭取產(chǎn)婦和親屬的知情同意 同其他手術(shù)產(chǎn)一樣，應(yīng)用產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)其優(yōu)點及可能的并發(fā)癥應(yīng)向產(chǎn)婦或親屬交待，爭取知情，理解和同意。,,[適應(yīng)證] 1.需縮短第二產(chǎn)程（分娩時不宜過度用力或增加腹壓者，如心臟病、妊高征、瘢痕子宮、肺部疾病）; 2.胎兒窘迫。 3.產(chǎn)婦宮縮乏力、第二產(chǎn)程延長。 4.胎頭吸引術(shù)失敗，經(jīng)陰道檢查屬出口、低位產(chǎn)鉗分娩者，否則應(yīng)改行剖宮產(chǎn)術(shù)。 5.胎

9、兒情況緊急有熟悉產(chǎn)鉗術(shù)，如臀位后出頭困難者、剖宮產(chǎn)娩頭困難者。,,[禁忌證】 1.不具備產(chǎn)鉗術(shù)條件者 2，胎兒宮內(nèi)窘迫，估計短時內(nèi)不能結(jié)束分娩者: 3，異常胎方位額先露、高直位等。如較早發(fā)現(xiàn)額面位也應(yīng)改為剖宮產(chǎn)術(shù)。,,【麻醉】 行會陰切開用局部浸潤及會陰神經(jīng)阻滯麻醉。,,【手術(shù)步驟】 (一) Simpson產(chǎn)鉗術(shù)（左枕前） 1.取膀朧截石術(shù)位，消毒外陰、鋪巾、導尿管排空膀胱(胎

10、頭壓迫插不進導尿管，用手稍向上推移)。 2．陰道檢查用右手伸人陰道檢查確定宮頸也已開全，查胎頭方位(通過手指觸摸胎頭大小卥門確定，如大卥位于骨盆左前方者為右枕后位(圖4)，或伸手觸摸胎兒耳廓，耳廓所指方向為枕骨所在處(圖5)。,,,圖4觸摸卥門 圖5 觸摸耳廓,,3．初產(chǎn)婦應(yīng)行會陰切開。 4． 置左葉產(chǎn)鉗 放置產(chǎn)鉗之前要石蠟油潤滑產(chǎn)鉗及產(chǎn)道。術(shù)者右手

11、示、中指掌面貼胎頭伸入陰道后壁，左手握鉗柄將鉗葉垂直向下，沿手掌面插入胎頭之間，然后右手指及左鉗葉緩緩向胎頭左側(cè)及向內(nèi)移行(圖6)。而鉗柄漸向下稍向左臀部方向旋轉(zhuǎn)，左鉗葉置于胎頭左顳部，胎兒左耳外側(cè)（以枕前位為例），此時鉗葉與鉗柄處在水平位(圖7)。,,,圖6放置左葉產(chǎn)鉗,,,圖7放置過程及到位,,,圖8放置右葉產(chǎn)鉗,,5.置右葉產(chǎn)鉗 如同置左葉產(chǎn)鉗，只是換左手伸入陰道與胎頭之間，右手握右葉產(chǎn)鉗并置于胎頭右側(cè)(圖8)6.扣合鎖扣兩

12、葉產(chǎn)鉗放置正確后，左右產(chǎn)鉗鎖扣恰好吻合，鉗柄也自然.貼攏(圖9)如不能恰好吻合，可移動右葉產(chǎn)鉗使之鎖扣吻合。（安全位置：小囟中部位于手柄中間，手柄平面上1厘米， 使中間縫隙不超過1指寬，上部為人字縫，每葉上部平面間等距離，矢狀縫位于中間）。,,,圖9鎖扣合攏正確,,7．伸手于陰道內(nèi)檢查鉗葉與胎頭之間有否夾住宮頸組織。8．牽拉者應(yīng)取稍低坐位，兩腳蹬在產(chǎn)床兩腿上。左手握合攏的鉗柄，或雙手握鉗柄向外向下緩慢用力牽拉(圖10)。當見胎頭撥露

13、時，將鉗柄向上旋轉(zhuǎn)用力使胎頭仰伸而娩出胎頭(圖11)。（沿骨盆軸向外向下，然后呈J形）,,,圖10牽拉產(chǎn)鉗,,,圖11牽引,,牽拉最好于宮縮時進行，利用自身產(chǎn)力而減小牽引力。否則，胎兒急需娩出，也可在無宮縮時牽引。如在一陣宮縮期間未完成牽出胎頭，則在宮縮過后松解鎖口，減少對胎頭擠壓(圖12)。,,,圖12宮縮間隙松開鎖扣,,如為枕后位，最初牽引呈水平位向外用力，當前額或鼻根部抵達恥骨聯(lián)合下緣時，以此為支點，略抬高鉗柄使枕部緩緩自會陰部娩

14、出。然后，在稍向下牽拉，使前額、鼻、面頰相繼娩出(圖13),,,圖13枕后位產(chǎn)鉗,,9.取下產(chǎn)鉗胎頭牽出后，先取右葉產(chǎn)鉗，后取左葉產(chǎn)鉗。 10.牽出胎體按自然分娩機轉(zhuǎn)相繼娩出前、后肩及軀干。 11.術(shù)中注意保護會陰。,,(二)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)與胎頭吸引助產(chǎn)術(shù)的再比較 在胎頭吸引術(shù)中，己與產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)初步進行過比較，就有關(guān)文獻資料統(tǒng)計，產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)分娩低于胎頭吸引術(shù)分娩者，原因是：,,1.胎頭吸引術(shù)操作簡便、易學易掌握，僅用于頂

15、先露.因放置時不越過胎頭進入陰道深處。故軟產(chǎn)道損傷少。對胎兒頭皮下出血(血腫少、損傷小，偶有顱內(nèi)出血，其程度較輕）?？傊?，對母兒損傷較輕而安全。適用基層或產(chǎn)鉗術(shù)經(jīng)驗不足的醫(yī)師使用。,,2.產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，技術(shù)水平要求高，正確掌握比吸引術(shù)相對為難。對新生兒顱內(nèi)出血、陰道損傷率高。但牽引多一次成功，而不像吸引術(shù)有時易滑脫失敗。目前產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)主要是出口或低位產(chǎn)鉗，中、高產(chǎn)鉗已被剖宮產(chǎn)所取代。在60年代尚未出現(xiàn)胎頭吸引器前多用產(chǎn)鉗術(shù)，只要經(jīng)過培訓，

16、病例選擇得當，產(chǎn)鉗技術(shù)也是不難掌握的。,,(三)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)時術(shù)中可能遇到的問題 1.產(chǎn)鉗放置困難或鉗柄不能合攏多見第二葉產(chǎn)鉗放置困難，或勉強放入反復調(diào)整兩葉產(chǎn)鉗不易扣合，可能的原因: 胎頭位置不正使產(chǎn)鉗放置不妥:需轉(zhuǎn)正胎頭后放置。陰查有明顯頭盆不稱:改行剖宮產(chǎn)術(shù)。頭手復合先露影響產(chǎn)鉗放置與扣合:需將胎手推離。不能推離改行剖宮產(chǎn)術(shù)。,,2. 產(chǎn)鉗牽引困難可能原因:(1)頭盆不稱。 (2)產(chǎn)鉗放置位置不正:胎頭有產(chǎn)瘤、水腫、

17、胎頭輕度傾勢不均等。 (3)牽引方向錯誤:即與產(chǎn)軸不一致。應(yīng)按頭位分娩機制進行。 (4)產(chǎn)力或腹壓不足。,,3.產(chǎn)鉗滑脫可能原因: (1)產(chǎn)鉗放置深度不夠。（2）產(chǎn)鉗與胎頭大小不相稱。（3)頭盆不稱未能及時發(fā)現(xiàn)。,,(四)產(chǎn)鉗分娩的危險性及并發(fā)癥 產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)如未能嚴格指征和操作規(guī)程，有可能對母兒造成多種損傷。 產(chǎn)婦損傷:軟產(chǎn)道撕裂傷（宮頸、陰道壁與會陰)，甚至延及子宮或膀胱。[據(jù)上海婦產(chǎn)醫(yī)院1984

18、-1986年頭位難產(chǎn)產(chǎn)鉗術(shù)1504例，產(chǎn)鉗手術(shù)率為39.52%，產(chǎn)鉗引起的宮頸撕裂率1. 77%(莊依亮，2001) ]。,,陰道壁血腫（向上可延至闊韌帶及腹膜后，向下可達會陰深部);感染(陰道檢查操作增加感染機會);遠期可能遺留盆底軟組織損傷（膀胱、直腸膨出或子宮脫垂)。 胎兒損傷:暫時性面癱、面部及頭皮損傷、顱骨骨折、顱內(nèi)出血等。這些損傷幾乎都是由于判斷錯誤所造成，表現(xiàn)在對術(shù)前評估產(chǎn)鉗術(shù)的指征、條件不正確;產(chǎn)鉗放置或牽引不當