人傷查勘與調(diào)查要點簡介

1、人傷查勘與調(diào)查要點簡介,人傷查勘調(diào)查,為什么做？,首先，我們的崗位是什么？其次，醫(yī)核工作的起由和重點！再次，提前介入調(diào)查的重要性！,人傷案件理賠流程圖,報案,調(diào)度,人傷查勘調(diào)查,,,,,,,,,,,了解傷者基本信息，積極調(diào)解,核賠支付,,,,,繕制核賠,支付賠款、歸檔,預估金額,對存在疑問的案件進行人傷調(diào)查,,,,審核被保險人的索賠材料，確定人傷定損金額，錄入人傷估損平臺,為什么做,落實事故經(jīng)過 確定保險

2、責任落實傷情及診治情況 控制費用防范道德風險 減少理賠糾紛 宣傳理賠政策 提供理賠服務,人傷查勘調(diào)查,如何做？,人傷查勘調(diào)查是一個動態(tài)的過程，應掌握的總體原則為： 提前介入、控制重點 過程監(jiān)控、隨訪制度,提前介入是指發(fā)生交通事故后，對人傷案件可能涉及的賠償項目，采取積極主動的措施，剔除各種虛假水分，防止損失的進一步擴大。 一般來說，以下案件必須進行事前介入： 1、 估

3、計損失金額在3000元以上的 2、傷者住院治療的 3、一次事故造成3人及以上傷亡的,控制重點環(huán)節(jié)是指根據(jù)人傷案件的特點，將醫(yī)療核損的工作流程分為不同的三個階段，即住院查勘階段、調(diào)解結(jié)案階段、賠案審核階段，每個階段重點不同。 住院查勘階段的重點是防止不合理醫(yī)療費的產(chǎn)生 調(diào)解結(jié)案階段的重點是防止不合理誤工費、護理費、殘疾賠償費、殘疾輔助器具費、被撫養(yǎng)人生活費等的產(chǎn)生； 賠案審

4、核階段的重點是按照車險賠案審核的一般原則，審核人傷案件中各種證明材料的真實有效性，防止虛假人傷賠案的產(chǎn)生。,過程跟蹤是指發(fā)生交通事故后，從傷者住院到結(jié)案期間，所有涉及人傷賠付的環(huán)節(jié)，都必須追蹤了解傷者病情和案件的進展，及時向被保險人反饋信息并提出指導意見，防范各環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的漏洞。 隨訪一般可根據(jù)傷情適時進行，對于首次開始隨訪的一般時間要求是： 1、對于處于突然休克或昏迷狀態(tài)的傷者，在其

5、 蘇醒后。 2、對于進行手術(shù)的傷者，在其手術(shù)后。 3、對一般住院傷者，要求48-72小時內(nèi)隨訪,人傷查勘調(diào)查的流程,一、接報案二、查勘人員核實出險情況三、人傷查勘前準備四、人傷查勘五、告知事故關系人事故處理事宜及注意事項六、填寫查勘資料及易保系統(tǒng)錄入七、交強險預付八、索賠單證的調(diào)查,一、接報案 發(fā)生保險事故后，統(tǒng)一撥打955

6、69報案。接報案人員在接到報案后，及時調(diào)度車損查勘人員現(xiàn)場查勘，涉及人身傷害的案件，統(tǒng)一調(diào)度中支人傷崗查勘。二、查勘人員核實出險情況 車損查勘員在接到95569調(diào)度后，了解承保信息，第一時間趕赴現(xiàn)場，核實出險經(jīng)過、檢驗承保標的，查實兩證是否有效，了解傷者初步信息，了解出險駕駛員在出險時的狀態(tài)，如有無飲酒、疲勞駕駛，了解出險車輛有無超載、違規(guī)駕駛等。雙方事故的案件，需了解對方車輛是否保險、投保險別、限額及承保公司

7、，對有疑問的案件進行調(diào)查詢問和記錄，拍攝現(xiàn)場照片。 對于事故屬實，責任明確，小于500元的人傷案件積極進行一次性調(diào)解，,三、人傷查勘前準備,1、 人傷調(diào)查員接到人傷案件調(diào)度通知后，應仔細審閱保單抄件，及時電話與被保險人聯(lián)系，了解涉及傷亡人員人數(shù)，確定哪些屬于第三者人員、哪些屬于車上人員，哪些屬于被保險人及駕駛員的親屬，同時了解傷者姓名、所住醫(yī)院、科室、并做相應的記錄。 2、 注意出險時間

8、和報案時間的關系，出險48小時后報案的人傷案件，應作特別記錄，調(diào)查時應了解具體的出險時間和延遲報案的原因。,3、 注意出險時間與起保時間和保險終止時間的關系，對于起保后7天內(nèi)出險和離保險終止時間7天內(nèi)出險人傷案件，應作特別記錄，調(diào)查時應了解傷者受傷的具體時間。 4、 準備好調(diào)查用相關資料：介紹信、理賠記錄、數(shù)碼相機、錄音筆等。,四、人傷查勘,傷殘案件查勘,人傷查勘案件分類,住院案件查勘,死亡案件查勘,門診案件查勘,,,,,

9、,（一）、門診案件查勘,門診案件定義： 指交通事故傷者受傷后僅門診治療或急診留觀時間不超過72小時的案件， 含一般門診案件及復雜門診案件兩類。⑴【一般門診案件】定義： 指只涉及門診醫(yī)療費或誤工費，傷者總估損金額不超過3000元的門診人傷案件。 ⑵【復雜門診案件】定義： 指人傷總估損金額超3000元，或涉及傷殘、整容、治牙費用的門診人傷案件。,1、一般門診案件查勘,人傷調(diào)查員需了解人傷案件基本信息，

10、傷者門診治療醫(yī)院、傷者診斷、實際已發(fā)生醫(yī)療費，事故經(jīng)過及責任認定情況，傷者治療效果，下一步治療方案，傷者既往疾病史以及傷者的工作情況。 對于病情穩(wěn)定，雙方愿意盡快調(diào)解的案件，積極進行人傷一次性調(diào)解。,2、復雜門診案件查勘,除了按“簡單門診案件”要求完成查勘及告知內(nèi)容外，還需作如下補充： （1）、涉及治牙費案件查勘 了解牙齒損傷與交通事故的關聯(lián)性，尤其注意傷者既往有否牙齒缺損；以繪牙科圖形式記錄牙齒缺損

11、的位置及損傷類型；如果受損牙齒已經(jīng)治療，了解治療的機構(gòu)及收費是否正規(guī)合理；對牙齒損傷治療方案或費用有疑問的，可向相關醫(yī)院專家咨詢。 對于未治療的案件，積極進行一次性調(diào)解，確定相關費用。,（2）、整容案件查勘 需整容的部位與受傷的關聯(lián)性（是否為顏面部），區(qū)分疤痕與色素沉著斑，在調(diào)查報告中描述需整容的部位、形狀及面積大?。ò毯刍蛏爻林弑仨殰蚀_測量面積大小，以評估是否達傷殘評定等級）；經(jīng)傷者許可，拍攝需整容的局部照片，

12、作為以后理賠的佐證。 必要時咨詢當?shù)貦?quán)威整容醫(yī)療機構(gòu)，整容的必要性及費用情況。如果確需整容的，建議當事人在費用合理的前提下協(xié)商一次性賠償整容費。如傷者已整容，向經(jīng)治醫(yī)生了解詳情，并且核實整容機構(gòu)的資質(zhì)。,（3）、骨折案件查勘,對于門診骨折的案件，能第一時間查勘傷者的，必須對傷者傷情進行核實，無法現(xiàn)場核實傷者傷情的案件，理賠時必須提供傷者CT檢查報告單。（4）、門診評殘案件查勘 此類傷殘必須復勘。了

13、解傷殘與交通事 故的關聯(lián)性，傷殘等級的合理性；傷者既往有否基礎疾病影響傷殘評定結(jié)果；創(chuàng)傷的治療過程；目前受傷部位功能障礙程度 ，盡量親自檢查傷者受傷部位功能障礙范圍、程度，了解傷者工作、戶籍情況和被撫養(yǎng)人相關情況。,（二）住院案件查勘,住院案件定義： 指交通事故傷者受傷后即時住院、急診留觀時間超過72小時或門診治療后轉(zhuǎn)住院治療的案件?！静榭眱?nèi)容】： 1、醫(yī)院及傷者基本信息 傷者所住醫(yī)院名

14、稱、等級、科室、床位、住院號、主管醫(yī)生，護理級別，床位的級別以及是否有其他有償服務項目；傷者姓名、性別、年齡、籍貫、常住地及居住時間、職業(yè)；拍攝傷者住院床頭卡，經(jīng)傷者許可后拍攝其受傷局部照片，所拍攝照片錄入易保系統(tǒng)。,2、傷者創(chuàng)傷及診療信息,創(chuàng)傷的具體時間，入院時傷情，入院診斷，入院后的治療方案（是否需手術(shù)治療；已手術(shù)治療的案件，手術(shù)的具體方案及名稱，是否使用內(nèi)固定器械，內(nèi)固定器械的型號、產(chǎn)地、價格；是否需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物及二次手術(shù)

15、費用；是否使用非基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的昂貴藥品），治療效果，是否達出院標準，是否出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（并發(fā)癥的具體診斷，并發(fā)癥與創(chuàng)傷的因果關系，并發(fā)癥的出現(xiàn)是否存在醫(yī)療因素），下一步治療方案，是否需轉(zhuǎn)院治療、轉(zhuǎn)院治療指征，創(chuàng)傷治療終結(jié)后是否會遺留嚴重后遺癥，是否達傷殘評定標準及傷殘等級，實際已發(fā)生的醫(yī)療費用，評估是否需康復費、整容費及出院后門診治療的續(xù)醫(yī)費。,3、既往病史　　 傷者有否既往疾病史（既往史的具體診斷，疾病的年限，治療過程及效

16、果），本次交通事故創(chuàng)傷與既往疾病變化的因果關系（如不能判斷既往疾病與創(chuàng)傷的因果關系，可申請專業(yè)機構(gòu)鑒定，申請鑒定前需到傷者治療既往疾病的醫(yī)院調(diào)查取證），既往疾病在交通事故發(fā)生前的治療效果（如糖尿病，需詳細了解記錄傷者創(chuàng)傷前藥物治療及血糖控制情況），本次住院治療既往疾病已發(fā)生的醫(yī)療費用。 切入點:入院病歷(例山東車上人員),4、誤工信息　 傷者發(fā)生交通事故前有否固定收入；有固定收入者：具體單位，每月實際收入

17、情況，與單位間是否建立正常的勞動合同關系，是否在執(zhí)行工作過程中發(fā)生交通事故，受傷誤工減少實際收入的具體數(shù)額；無固定收入者：傷者最近三年從事的行業(yè)，大致收入情況；醫(yī)療機構(gòu)出具的病休期限證明，病休期限是否符合《人身損害受傷人員誤工損失日評定準則》要求。 切入點:實際減損 例: 9220203262009000429安徽黃山,5、護理信息　　 護工或家屬護理，護理人數(shù)，護理時段；護工護理者，需了解具體

18、收費標準，醫(yī)院是否已收取護工費；家屬護理者，需按【誤工信息】要求詳細了解護理人員收入等相關信息。 護理期限計算至受害人恢復生活自理能力時止（一般只考慮住院期間），因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不能超過二十年。 切入點:實際護理人員的實際減損 例9710003262008007860,六歲小孩右股骨干骨折，腦挫裂傷,6、續(xù)醫(yī)費,了解傷者是否需要后續(xù)

19、治療，一般以就診醫(yī)院出具的正式報告、原主治醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)的建議或意見、法醫(yī)部門的鑒定報告，結(jié)合前期治療情況和當?shù)氐尼t(yī)療水平綜合核定，對于傷者自行要求和被保險人自行承諾的費用，原則上不予承擔，但大多采用一次結(jié)案的原則。 切入點:相對合理,7、其它信息　　 住院期間醫(yī)院是否已收取繕食費；家屬護理者，護理人員往返醫(yī)院實際發(fā)生的公共交通費；外地治療者，實際發(fā)生的合理交通費及住宿費；傷者出院后，醫(yī)療機構(gòu)是否出具營養(yǎng)費證明，

20、營養(yǎng)費金額是否合理。,（三）、傷殘案件查勘,一般門診案件和住院案件查勘中，對估計傷者可達傷殘評定標準的，需在查勘報告中注明并預估傷殘等級，傷殘案件除按照住院案件查勘外，還需以下查勘： 1、核實傷殘信息 未參與傷殘評定過程，且傷殘評定等級較醫(yī)院查勘時預估傷殘等級高者；傷者出院時的情況、出院后恢復情況與傷殘評定時傷情明顯不符，或者出現(xiàn)了罕見的并發(fā)癥；傷者既往史中有影響傷殘評定的疾病，或本次交通事故前已有傷殘；需配備

21、殘疾用具；上級醫(yī)療核損員審核認為需要復勘的案件；傷者戶籍或常住地有疑問的案件。 以上案件必須復堪。,復勘主要內(nèi)容： 傷者出院時情況（查閱住院病歷記錄），尤其注意“出院記錄”對受傷部位功能恢復情況的描述；目前傷者實際情況（經(jīng)傷者許可，拍攝一些關鍵性照片），對受傷部位進行簡單的功能檢測，核實創(chuàng)傷后肢體功能的恢復是否與傷殘評定書描述一致；繼往史有否影響傷殘評定；出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，并發(fā)癥與交通事故創(chuàng)傷的因果關系，尤其注意此并發(fā)

22、癥是否由于醫(yī)療過錯所導致；傷者戶籍證明、籍貫、實際年齡、常住地及居住時間，在常住地工作及收入情況；因傷殘實際收入減少情況，傷殘等級對職業(yè)妨害影響的嚴重程度；傷殘評定機構(gòu)是否具備資質(zhì)。 根據(jù)復勘結(jié)果，對傷殘評定結(jié)論有異議的，應及時要求并協(xié)助被保險人以書面材料向上級司法部門申請重新傷殘評定。 切入點:傷殘等級是否與實際傷情相吻合 9032403262010000345成功推翻六級

23、至十級,異地案件,2、被扶養(yǎng)人信息 查勘時應注意收集被扶養(yǎng)人信息，并獲取有效證據(jù)，對被扶養(yǎng)人信息有疑問的案件應及時復勘。 被扶養(yǎng)人是指傷者（死者）依法應當承擔扶養(yǎng)義務的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。,（1）、復勘的主要內(nèi)容及注意事項： 傷者（死者）依法對被扶養(yǎng)人承擔扶養(yǎng)義務的比例；其 他扶養(yǎng)義務人的經(jīng)濟收情況；被扶養(yǎng)人的真實戶籍及年齡；被撫養(yǎng)

24、人因疾病而喪失勞動能力的真實性（2）、復勘的途徑： 　　向出具被扶養(yǎng)人戶籍證明的公安機關直接取證；通過傷者（死者）工作單位、家人、居委會、鄰里取證；因疾病喪失勞動能力的被扶養(yǎng)人，向出具證明的醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生咨詢，并了解與被扶養(yǎng)人的實際情況是否相符。 切入點:走訪!(合理利用社會關系如派出所) 例:9145303262009000626,3、殘疾輔助器具,所有涉及殘疾輔助器具費的案件均需復勘。

25、配制殘疾輔助器具需提供醫(yī)療機構(gòu)證明及輔助器具配制機構(gòu)出具的器具型號、產(chǎn)地、價格、材料及更換周期等證明（建議采用當?shù)孛裾块T的假肢與矯形康復機構(gòu)的證明） 殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構(gòu)的意見確定相應的合理費用標準。,復勘的主要內(nèi)容及注意事項： 殘疾輔助器具的功能是否與傷者殘疾部位相一致；殘疾輔助器具的型號、產(chǎn)地、價格、材料等是否符合“普通

26、適用器具”標準；殘疾輔助器具的更換年限、更換維護費用（部分殘疾器具免費維護，需進行調(diào)查）同功能的其它品牌殘疾輔助器具價格及更換年限如何；傷者實際已安裝的殘疾輔助器具型號、價格及安裝機構(gòu)建議更換周期（可通過查閱安裝機構(gòu)提供的器具發(fā)票獲取相關信息）；經(jīng)傷者許可，拍攝傷者殘疾部位及安裝殘疾器具后的照片。 切入點:走出去,親自介入 例: 9040203262009001241假肢廠/傷殘人康復中心,（四）、死

27、亡案件,一、死亡案件定義： 包 括交通事故現(xiàn)場死亡、送醫(yī)院搶救無效死亡及治療出院后由于交通事故創(chuàng)傷原因?qū)е碌乃劳霭讣?二、查勘內(nèi)容 死亡案件除按一般案件要求查勘外，需注意如下事項： （1）、 經(jīng)住院治療無效或出院后死亡的案件，必須核實交通事故創(chuàng)傷或創(chuàng)傷所致并發(fā)癥是否為導致死亡的主要原因；對死亡原因不明確的案件，尤其是傷者有嚴重既往疾病史者或懷疑醫(yī)源性因素時，應要求被

28、保險人方盡快向司法部門申請鑒定死亡原因。,（2）、死亡案件調(diào)查時應注意死者籍貫、戶籍、常住地及居住時間、在常住地的收入情況、實際年齡等信息收集；死亡案件可能涉及的其它賠償項目調(diào)查按住院人傷案件要求執(zhí)行。 切入點：1、死因； 2、三者還是車上人員（例）； 3、戶口性質(zhì)

29、 （例9115403262009000208）； 4、家庭關系（同被撫養(yǎng)人生活費）。,五、告知關系人事故處理事宜及注意事項,（一）、告知標的車責任人　1、保險賠償?shù)捻椖考百r付標準（１）、醫(yī)療費用賠償：依據(jù)《機動車輛交通事故強制保險條例》、《機動車交通事故責任強制保險條款》、《道路交通事故人員創(chuàng)傷診療指南》、《國家基本醫(yī)療保險標準》和《當?shù)爻擎?zhèn)職工社會醫(yī)療保險規(guī)定標準》給予

30、賠償；自身疾病的治療費用、精神損失費、無醫(yī)院證明的營養(yǎng)費、擴大醫(yī)療產(chǎn)生的費用不予賠償；在治療過程中要求轉(zhuǎn)院的，無正規(guī)轉(zhuǎn)院證明資料，后期產(chǎn)生費用不予賠付：被起訴案件、需傷殘鑒定案件，及時通知我司協(xié)助處理，避免產(chǎn)生不必要的損失,（２）、其他賠償項目損失：依據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》標準進行賠償（詳情見法律文件）　2、告知被保險人交強險墊付條件、墊付申　　　　請方式。 　3、告知“保險索賠”需要準備的

31、資料。,（二）告知傷者,１、住院期間的醫(yī)療費用按照《當?shù)爻擎?zhèn)職工社會醫(yī)療保險的規(guī)定和標準》。對自身疾病或與傷情不符的治療、非醫(yī)?；蜻M口藥品、非本次事故檢查治療費用，治療中各種康復理療項目均不予賠償。２、各項損失在較強險賠償后，均按交通事故責任比例給予賠償。３、住院期間需要轉(zhuǎn)院治療，請立即通知肇事方，無轉(zhuǎn)院證明后期產(chǎn)生費用不予賠付,4、傷者出院時，需配合及時提供以下住院材料進行事故調(diào)解：（１）、醫(yī)療費發(fā)票（門診、住院）；（２）、門

32、診及住院醫(yī)療費用清單；（３）、住院病例、出院證明、護理證明、休假證明及后續(xù)治療證明、工作證明；（４）戶籍證明、被撫養(yǎng)人關系證明，及其他與案件有關的證明材料。５、出院后及時聯(lián)系車方進行民事調(diào)解。,（三）告知醫(yī)生,對醫(yī)生介紹車險事故人傷費用賠償原則，請醫(yī)院按照規(guī)定治療1、傷者救治過程中，應依據(jù)《當?shù)爻擎?zhèn)職工社會基本醫(yī)療保險藥品目錄》標準給予搶救治療。2、手術(shù)的內(nèi)置材料，應優(yōu)先考慮使用國產(chǎn)普及型，需要使用進口或國產(chǎn)豪華型內(nèi)置材料時，

33、應事先爭得傷者及車方同意方可使用。3、非社保范圍內(nèi)治療用藥及檢查治療項目，使用前應爭得傷者方及事故方的認可方可使用。4、對達到臨床治療出院標準而不出院的傷者，請您協(xié)助說服傷者出院休養(yǎng)。5、傷者出院時，請給予提供完整的住院病歷，病情診斷、休假、護理、續(xù)醫(yī)等證明資料。,六、填寫查勘資料及索賠系統(tǒng)錄入,1、填寫《受傷人員基本情況調(diào)查表》（在傷者面前填寫完成并需傷者簽字確認）。2、根據(jù)傷者病情及調(diào)查情況，預估人傷損失金額。３、易保系統(tǒng)

34、人傷查勘平臺錄入人傷信息，上傳事故人傷照片及調(diào)查資料，提交系統(tǒng)。,七、交強險預付,提前支付（預付）：是指被保險機動車在交通事故責任明確、保險 責任確定的前提下，造成受害人受傷需要搶救的，保險人在接到公安機關交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機構(gòu)出具的搶救費用清單后，按照國務院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標 準進行核實。對于符合規(guī)定的搶救費用，保險人可以在相應醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)做預付。,一、交強險預付條

35、件,1、投保交強險。2、傷者處于急救期。3、交警隊出具人“人傷搶救墊付通知函”，交警責任認定書。二、交強險預付限額1、有責的情況下，預付每次事故醫(yī)療費用10000元。2、無責的情況下，預付每次事故無責醫(yī)療費用1000元。,三、交強險預付所需資料,1、被保險人出具的《預賠申請書》；2、交警出具的《交通事故人傷費用墊付通知書》；3、醫(yī)療機構(gòu)出具的搶救費用清單或發(fā)票以及診斷證明；4、《交通事故責任認定書》或交警出具的能夠證明標

36、的車在事故中是否承擔責任的文件；5、行駛證、駕駛證（體檢回執(zhí)）、標的車整車照片及車架號（發(fā)動機）照片；6、人傷調(diào)查報告及人傷損失核定清單；7、預賠審批表8、銀行帳號（交警隊或者傷者醫(yī)院賬號）,八、索賠單證的調(diào)查,1、醫(yī)療費用比預估金額超支較大： （1）、 輕微傷情花費醫(yī)療費金額較大，不符合常理的，需要調(diào)查核實 （2）、因輕微傷害或前期調(diào)查中傷勢不嚴重的傷者,有夸大病情、小傷大養(yǎng)的，要及時進行后期調(diào)查； （3）、出院后

37、花費金額較大,超出預估費用較多,需要審核票據(jù)真實性,應到醫(yī)院住院或結(jié)算處核實； （4）、醫(yī)療費中不合理收費較多，需要調(diào)查核實，剔除其不合理部分，主要表現(xiàn)為自費 部分較多,包括不合理用藥、無關診療項目及重復檢查等,2、醫(yī)療發(fā)票連號或其他證明簽章模糊；3、審查轉(zhuǎn)院手續(xù)是否符合社保規(guī)定程序，是否事先通知交警部門和保險公司，審查轉(zhuǎn)院陪護人員的人數(shù)、轉(zhuǎn)院地點與交通費單據(jù)是否吻合，審查轉(zhuǎn)院期間住宿費的真實性和合理性。 4、提供的相關單證有涂

38、改痕跡，需要調(diào)查。,5、出險時間與保險起期或保險終止日期接近的， 應注意通過事故現(xiàn)場走訪、交警部門事故處理記 錄、醫(yī)院首診時間等多方面來調(diào)查核實，確認 出險時間。 6、審核誤工費及護理費的賠償時間、標準是否合理 ，傷者和護理人員的收入證明有疑問的，誤工和 護理時間較長的案件需要調(diào)查。 7、傷殘鑒定結(jié)果與前期調(diào)查情況不符，定殘級別過 高的，要進

39、行調(diào)查，人傷調(diào)查員要面見傷者，確 認實際傷殘等級，必要時應申請重新鑒定或仲裁 。,8、后期發(fā)生整容、補牙、假肢、使用殘疾用具等費 用的，應調(diào)查這些治療是否必要及是否實際 生。9、審核贍養(yǎng)、撫養(yǎng)關系是否真實，被撫養(yǎng)人人數(shù)、 分擔比例、賠償標準、戶籍情況、勞動能力狀 況是否真實，有疑問的進行調(diào)查。10、審查住宿費、交通費票據(jù)的真實性、有效性， 與 治療及事

40、故處理過程是否吻合，有疑問的進 行調(diào)查。,人傷查勘調(diào)查,做的效果如何？,一、人傷查勘案件的時效性,門診案件人傷調(diào)查崗在1個工作日內(nèi)在易保系統(tǒng)內(nèi)錄入人傷調(diào)查照片和調(diào)查報告，如傷者確已離開無法找到傷者的，電話聯(lián)系傷者，了解傷者傷情，在人傷查勘平臺錄入人傷調(diào)查信息。 住院案件人傷調(diào)查員需在三個工作日內(nèi)上傳人傷調(diào)查照片（包括傷者受傷部位、床頭卡等）和調(diào)查報告，傷者不愿配合或者在ICU病房無法拍攝照片的，需在調(diào)

41、查報告中詳細備注原因。住院案件人傷調(diào)查員需隨時跟蹤案件進展，復勘不得少于三次，每次調(diào)查后在人傷查勘平臺記錄下調(diào)查及聯(lián)系的情況。,死亡案件人傷調(diào)查崗需在五個工作日 內(nèi)查勘相關信息，因死亡案件調(diào)查范圍廣，對無法詳細調(diào)查核實的案件，人傷調(diào)查員要隨時調(diào)跟蹤案件進展，復勘不得少于五次，在人傷查勘平臺記錄下每次調(diào)查及聯(lián)系的情況,二、人傷查勘平臺信息的完整率三、人傷一次性調(diào)解率四、人傷核損的剔除率五、問題案件的發(fā)現(xiàn)率、拒賠率六、人傷臺賬

42、的完整性七、協(xié)助客戶處理事故，客戶的滿意度,一、調(diào)查分類： （一）、出險后的調(diào)查 1、及時調(diào)查 2、盡早結(jié)案 3、防范風險（山東例） （二）、審核中發(fā)現(xiàn)問題 有的放矢，及時處理，盡早結(jié)案二、調(diào)查的目的： 1、拒賠；2、減損；3、核實真實性三、調(diào)查的重點：