兒科疾病的臨床診治思路講訴

1、兒科疾病的臨床診治思路 兒一科 黃 展 智,病例一（ 93431 ）,患兒黃某，女，6歲，因“頭痛、嘔吐3小時(shí)”于2010年12月28日19時(shí)50分由家人送入院。現(xiàn)病史：患兒于入院前約3小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為陣發(fā)性痛，無(wú)狡窄性痛，自取“尼美舒利、頭孢氨芐”服用，服藥約1小時(shí)后，患兒訴頭痛明顯，并惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物數(shù)次，無(wú)咖啡樣物，為非噴射性嘔吐，家人視病重，遂急來(lái)我院就診

2、，急診擬“嘔吐、頭痛待查（上感？）”收入我科住院。病程中患兒偶有咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)喉鳴、氣促及呼吸困難，否認(rèn)有外傷史，無(wú)抽搐及昏迷等現(xiàn)象。病后患兒精神、食欲差，大小便正常。,既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。否認(rèn)有中耳炎病史。否認(rèn)有外傷史。入院查體：T 36.2℃，P94次/分，R20次/分 體重14kg。神志清醒，精神差。皮下無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)，臀部、手足部未見(jiàn)皮疹。面色、口唇無(wú)紫紺，頭顱無(wú)畸形，無(wú)頭皮血腫；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射

3、靈敏，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，口腔黏膜無(wú)潰瘍，咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，無(wú)膿點(diǎn)。頸軟，無(wú)抵抗。呼吸無(wú)急促，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心率94次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。,腹平軟，未觸及包塊，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。腦膜刺激征（-）。,入院急查血常規(guī)WBC 20.4×109/L ，L 6.0% ，N 89.8% ，RBC

4、 4.85×1012/L ，HGB 128g/L ，PLT 280×109/L；心肝腎功能未見(jiàn)異常，電解質(zhì)四項(xiàng)未見(jiàn)異常。診斷：？,入院后第2天患兒出現(xiàn)嗜睡、精神較入院時(shí)差，接下來(lái)的檢查應(yīng)進(jìn)一步做哪類檢查？,,,頭顱CT：示左側(cè)頂葉區(qū)見(jiàn)一約4.5×3.5cm不規(guī)則高密度影，周邊見(jiàn)環(huán)狀水腫影，腦室、池對(duì)稱，形態(tài)大小正常，中線結(jié)構(gòu)居中。進(jìn)一步應(yīng)如何處置？轉(zhuǎn)院？,9,臨床思維與急診思維的區(qū)別,明確轉(zhuǎn)

5、診指征： 需不需要轉(zhuǎn)診？（明確轉(zhuǎn)診指征） 什么時(shí)間轉(zhuǎn)？（分級(jí)） 往哪里轉(zhuǎn)？（分類） 轉(zhuǎn)診前需作何處理？ 誰(shuí)有資格接診？ 照顧責(zé)任如何連續(xù)？（接？送？自己去？）,病例二（128509）,患兒蒙某，女，3個(gè)月，因“腹瀉3天，發(fā)熱、抽搐8小時(shí)”于2013年01月02日抱送入院。,現(xiàn)病史：患兒于入院前３天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，每日解黃色稀爛便7-8次，每次量約20-30ml，無(wú)粘液血便，排便時(shí)無(wú)哭鬧

6、。病后在院外口服藥物治療（用藥不詳），患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院前約8小時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)熱 ，未測(cè)體溫 ，自行予口服退燒藥物治療，患兒 仍發(fā)熱 ，伴抽搐 ，表現(xiàn)為神志不清 ，兩眼凝視 ，牙關(guān)緊閉 ，不吃、不哭，是否有四肢抽動(dòng)不詳 ，無(wú)口吐白沫 ，,無(wú)大小便失禁，持續(xù)數(shù)秒鐘后抽搐自行停止，抽搐次數(shù)不詳。為進(jìn)一步診治遂來(lái)我院就診，急診科擬"腸炎？"收入我科住院。病程中患兒無(wú)咳嗽、氣喘、氣促、呼吸困難，無(wú)嘔吐、尖叫、腹脹，無(wú)

7、呻吟、吐沫，無(wú)昏迷等現(xiàn)象。病后患兒精神、睡眠、食欲差，小便正常。,既往于新生兒期因“新生兒肺炎”在我縣婦幼保健院住院治療，治愈出院。出院后患兒吮奶好，已添加少許米糊。其他無(wú)特殊。,入院查體：T38.4℃，P160次/分，R40次/分，體重5.0kg。抽搐狀態(tài)，神志不清，反應(yīng)差，刺激不哭，兩眼凝視，四肢小抽動(dòng)。前囟平軟，無(wú)緊張，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射靈敏。面色、口唇稍蒼白，口腔粘膜無(wú)潰瘍，無(wú)皰疹，頸軟，無(wú)抵抗，呼吸無(wú)

8、急促，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。心率160次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，未觸及包塊，肝肋下1.0cm可觸及，質(zhì)軟，脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音活躍。四肢肢端暖。四肢肌張力高，生理反射存在，各病理征未引出。,入院后查血常規(guī)WBC 21.9×109/L，LYM 11.5 %，NEUT 70.5 %，RBC 4.84×1012/L，HGB 145 g/L，PLT 245×

9、;109/L。肝功能：ALT 217 U/L，AST 423 U/L。心肌酶：CKMB 174 U/L。腎功能：CO2結(jié)合率 6.2 mmol/L，尿酸 1113 umol/L。電解質(zhì)四項(xiàng) 鈣 2.18 mmol/L，血鉀6.89 mmol/L，余正常。,腦脊液檢查未見(jiàn)異常。胸片：兩肺紋理清晰，未見(jiàn)實(shí)變影。頭顱CT檢查未見(jiàn)異常。,,,腹部平片：中上腹部局部腸腔積氣并見(jiàn)幾個(gè)氣液平影，腸管擴(kuò)張不明顯，且中下腹部見(jiàn)散在沙粒狀高密度

10、影，兩膈下未見(jiàn)游離氣體。,入院診斷：？,追問(wèn)病史：患兒父親訴患兒病前外婆曾予患兒口服辰砂，具體量不詳。（辰砂中主要成份系金屬汞，腹部平片見(jiàn)沙粒狀高密度影，臨床上有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，抽血提示肝腎心肌酶損害，診斷金屬汞中毒明確，經(jīng)治療1天多后死亡）,討論 ：關(guān)于臨床思路,2.對(duì)病史必須進(jìn)行邏輯分析： 病史是否與體檢、輔助檢查等客觀依據(jù)相吻合？ 病史的可靠程度受多種因素干擾： 強(qiáng)調(diào)病情的嚴(yán)重性以便引起醫(yī)生的重視；害怕責(zé)

11、怪（保姆、老人、小孩）； 敘述者的文化程度、闡述不得要領(lǐng)；,病例三（住院號(hào)184055）,患兒蒙某，男，18月，因“咳嗽10天，加重伴氣促3天”于2015年03月03日抱送入院 現(xiàn)病史：患兒于入院前10天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，開(kāi)始癥狀輕微，未經(jīng)治療，咳嗽無(wú)好轉(zhuǎn)。入院前3天患兒咳嗽加重，伴氣促，在當(dāng)?shù)貍€(gè)體診所取藥物口服，具體藥名不詳，經(jīng)治療后患兒咳嗽、氣促未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，食欲差，精神差，遂于今日到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診 ，視病重 建議到上級(jí)醫(yī)院

12、就診，,遂轉(zhuǎn)來(lái)我院就診，急診擬"支氣管肺炎"收入我科住院。病程中患兒無(wú)發(fā)熱，無(wú)大汗淋漓，無(wú)四肢抖動(dòng)，無(wú)嘔吐、抽搐及昏迷等現(xiàn)象。病后患兒精神及睡眠差，食欲差，大便正常，尿量正常。,患兒生后1個(gè)月開(kāi)始人工喂養(yǎng)，其他既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。,入院查體：T36.0℃，P128次/分，R50次/分，BP 98/52mmHg，體重6.5kg。神志清醒，精神差，哭聲低弱，消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良外貌。皮膚干燥，彈性差，皮下脂肪少，前囟

13、未閉合，約1×1cm，平軟，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。面部浮腫，面色稍蒼白，口唇無(wú)紫紺，鼻翼扇動(dòng)，口腔黏膜無(wú)潰瘍，無(wú)皰疹，咽部無(wú)充血。頸無(wú)抵抗。三凹征（-），呼吸稍急促，雙肺呼吸音粗，可聞及中細(xì)濕性啰音。,心率128次/分，心音低鈍，節(jié)律整齊，未聞及奔馬律，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未觸及包塊，肝肋下1.0cm可觸及，邊銳，質(zhì)軟，脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。臀部皮膚潮紅，部分糜爛，未

14、見(jiàn)滲液，陰莖短小。四肢肢端濕冷，稍紫紺，無(wú)花斑，無(wú)水腫，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 14.6×109/L、NE% 57.6%、LY% 21.4%、RBC 3.57×1012/L、HGB 80.0g/L、PLT 61.0×109/L，C-反應(yīng)蛋白(CRP):CRP 30.98mg/L；電解質(zhì):K+ 2.67mmol/L↓、Na+137.6mmol/L、Cl-1

15、05.4mmol/L、Ca 2+1.6mmol/L↓；血凝四項(xiàng):PT 18.9Sec↑、INR 1.66比值↑、TT 15.19Sec、FIB 1.81g/L↓、APTT 35.59Sec。,肝功能:TBIL 3.8umol/L、TP 36.9g/L、ALB 20.6g/L、GLB 16.3g/L、ALT 79U/L、AST 33U/L、GGT 72U/L腎功能：BUN 12.19 mmol/L、Cr 255.7 umol/L、UA

16、 504.7umol/L、C02 結(jié)合率8.9 mmol/L；心肌酶：LDH 384 U/L、HBDH 384 U/L、CK 276 U/L、CKMB 28 U/L、Mb 416.00 ng/mL、CTnl 1.4 ug/L、TBA 5.9umol/L；,胸片示兩肺紋理增多，兩下肺野內(nèi)帶伴有斑片狀、斑點(diǎn)狀模糊影，密度均勻，余未見(jiàn)異常。,,,出院診斷：1.重癥支氣管肺炎 2.膿毒癥

17、 3.營(yíng)養(yǎng)不良 4.尿布皮炎 5.電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈣） 6.應(yīng)激性高血糖 7.低蛋白血癥 8.代謝性酸中毒 9.重度貧血,10.DIC 11.肺出血 12.呼吸、

18、循環(huán)衰竭 13.陰莖短小畸形,討論 ：關(guān)于臨床思路,臨床思維的路徑，就如火車行進(jìn)的軌道，偏離了方向，火車去往何處，是個(gè)怎么樣的結(jié)果，就不得而知了。,討論 ：關(guān)于臨床思路,1.問(wèn)診者的自身因素會(huì)影響問(wèn)診結(jié)果 理論知識(shí)的深度和寬度； 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 工作態(tài)度等。 學(xué)習(xí)能力比掌握知識(shí)本身更重要；自我學(xué) 習(xí)、終身學(xué)習(xí) 兒科癥狀鑒別診斷學(xué)、經(jīng)典教材等。,討論 ：關(guān)于臨床思路

19、,2.對(duì)病史必須進(jìn)行邏輯分析： 病史是否與體檢、輔助檢查等客觀依據(jù)相吻合？ 病史的可靠程度受多種因素干擾： 強(qiáng)調(diào)病情的嚴(yán)重性以便引起醫(yī)生的重視；害怕責(zé)怪（保姆、老人、小孩）； 敘述者的文化程度、闡述不得要領(lǐng)；,討論 ：關(guān)于臨床思路,3.輔助檢查是否與體格檢查及病史相吻合？ 對(duì)醫(yī)技科室做必要的提醒； 影像學(xué)檢查最好自己看片； 造影自己去現(xiàn)場(chǎng)觀看； 帶著疑問(wèn)來(lái)審

20、視輔助檢查結(jié)果； 查閱資料經(jīng)典雜志、數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI、萬(wàn) 方等） 與醫(yī)技科室進(jìn)行必要的溝通。,討論 ：關(guān)于臨床思路,4.自己的判斷不要局限于原有診斷 門診診斷、入院診斷甚至上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)都 不要阻止自己的后續(xù)觀察、分析得出的診斷意見(jiàn)； 積累臨床經(jīng)驗(yàn)：多看；多動(dòng)；注意追蹤、隨訪。,臨床思路的概念,臨床思路 1.對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，

21、由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策。 2.是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程。 3.利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過(guò)程。,臨床思維與急診思維的區(qū)別,臨床思維： 急診思維： 先查病、再治療 先救命、邊治療、邊查病 時(shí)間充分 時(shí)間緊迫 病情穩(wěn)定

22、 病情重（急）按部就班 靈活多變患者家屬有備而來(lái) 患者家屬?zèng)]有心理準(zhǔn)備期望值不高 期望值高,臨床思維與急診思維的區(qū)別,明確轉(zhuǎn)診指征： 需不需要轉(zhuǎn)診？（明確轉(zhuǎn)診指征） 什么時(shí)間轉(zhuǎn)？（分級(jí)） 往哪里轉(zhuǎn)？（分類） 轉(zhuǎn)診前需作何處理？ 誰(shuí)有資格接診？ 照顧責(zé)任如何連續(xù)？（接？送？自己去？）,疾病診治的三個(gè)基本定律,診

23、斷：先考慮常見(jiàn)病后考慮少見(jiàn)病鑒別診斷：用考慮的診斷來(lái)演繹臨床所見(jiàn)到的癥狀的全過(guò)程，如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象，就應(yīng)該考慮是否為其他診斷；修正診斷：在治療過(guò)程中疾病未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)考慮原先的診斷是否準(zhǔn)確，應(yīng)隨時(shí)對(duì)原來(lái)的診斷及時(shí)修正。,臨床誤診原因,病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病,生命八征,危重病人的識(shí)別和評(píng)估通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)

24、別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP、C、A、U、S呼吸和循環(huán)的評(píng)估,生命八征,一、體溫（T）正常值：36~37℃， 體溫超過(guò)37 ℃稱為發(fā)熱 低于35 ℃稱為低體溫體溫高于正常稱為發(fā)熱，見(jiàn)于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管疾病及各種腔內(nèi)出血等。體溫低于正常稱為體溫過(guò)低，見(jiàn)于休克、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能減退癥等疾病及低溫環(huán)境下暴露過(guò)久者。,生命八征,二、脈搏（P）正常60~100次/分，有力，同時(shí)聽(tīng)心音，

25、心律整齊，未聞及雜音。病理狀態(tài)下，脈率增快見(jiàn)于發(fā)熱，疼痛，貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、休克、心肌炎等；脈率減慢見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退癥。,生命八征,三、呼吸（R）正常成人的呼吸頻率為12~22次/分，呼吸與脈搏之比為1：4，新生兒呼吸頻率可達(dá)44次/分。意義：呼吸過(guò)快（成人呼吸頻率大于22次/分），見(jiàn)于劇烈體力活動(dòng)，發(fā)熱，疼痛，貧血，甲亢，呼吸功能障礙，必力衰竭，肺炎，胸膜炎，精神

26、緊張等；呼吸過(guò)緩（成人呼吸頻率小于12次/分），見(jiàn)于深睡，顱內(nèi)高壓，粘液性水腫，嗎啡及巴比妥中毒等。,生命八征,四、血壓（BP） 正常收縮壓＞ 100mmHg 或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg （平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的 可能 而舒張壓如果超過(guò)70mmHg 則稱為高血壓,生命八征,五、神志（C）正常神志清楚、對(duì)答如流

27、，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。,生命八征,六、瞳孔（A）正常直徑3~5mm,雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,生命八征,七、尿量（U）尿量：正常＞30ml/h;如果

28、小于25ml/h稱為尿少，小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,生命八征,八、皮膚粘膜(S)皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚粘膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)制障礙，提示發(fā)生了DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）,兒科急診思路步驟一：死亡嗎？,1.高度可能性：危重病人----立即干預(yù)（插管、上氧、輸液、監(jiān)護(hù)、檢查、交待）2.中度可能性：急診

29、病人----明確診斷、專科處理（千萬(wàn)不能掉以輕心）3.低度可能性：非急診患者----病情穩(wěn)定、穩(wěn)妥處理，保持高度的警惕性,兒科急診思路步驟二：干預(yù)措施？,1.這些措施對(duì)患者病情穩(wěn)定是否有利？2.干預(yù)措施是一次，還是反復(fù)多次？如何實(shí)施監(jiān)測(cè)？什么時(shí)候結(jié)束？3.如果干預(yù)錯(cuò)了怎么辦？ 干預(yù)原則：先開(kāi)槍、后瞄準(zhǔn)（先救人再治?。?骨折先固定、氣促先上氧、抽搐先鎮(zhèn)靜、出血先止血、休克的先補(bǔ)液。,兒科急診思路步驟三：可能的疾??？,1

30、.內(nèi)科性急診：呼吸、心血管、腦血管、消化、內(nèi)分泌、血液、中毒、過(guò)敏、傳染性疾病2.特殊急診：外科、婦科、耳鼻喉科等。 原則：先常見(jiàn)病、多發(fā)病，再少見(jiàn)病、罕見(jiàn)?。?兒科急診思路步驟四：潛在疾?。?1.這是唯一疾病嗎？2.如果是其他疾病，能威脅生命的疾病是什么？如何排除？3.請(qǐng)?？茀f(xié)助處理：鑒別診斷思維過(guò)程 原則：思路要廣一點(diǎn)，考慮問(wèn)題全面一點(diǎn)，檢查全面一點(diǎn)，多聽(tīng)聽(tīng)其他專科的意見(jiàn),兒科急診思路步驟五：輔助檢查？,1.必要項(xiàng)

31、目？可選項(xiàng)目？2.檢查過(guò)程中安全性？3.檢查結(jié)果陰性，怎么辦？ 原則：不能過(guò)份依賴輔助檢查； 病史、體檢是必須的前提； 時(shí)機(jī)要把握好，避免耽誤搶救； 檢查時(shí)要防范意外發(fā)生。,兒科急診思路步驟六：處置？,1.疾病是否確診？2.病情是否穩(wěn)定？3.干預(yù)措施是否妥當(dāng)？4.進(jìn)一步處理？5.如何分流病人？ 原則：患者利益最大化，大家工作

32、安全化,兒科急診思路步驟七：知情、同意？,1.病情（危重程度）是否告知？2.內(nèi)容（相關(guān)檢查、治療措施）是否告知？3.患者（家屬）是否接受？4.告知內(nèi)容是否記錄？5.簽字手續(xù)是否履行？ 原則：實(shí)事求是，如實(shí)告知； 履行手續(xù)，保護(hù)自己。,兒科急診思路步驟八：善后？,1.病歷記錄是否完善？2.跟蹤觀察，疾病診斷是否明確，與先前的診斷是否一致？3.特殊病例，要用心（本）記錄，吸取教訓(xùn)。 原則

33、：說(shuō)到、做到、記錄好；特殊病例要學(xué)會(huì)總結(jié)；同一類的病例總結(jié)成文章；進(jìn)一步提高自己的業(yè)務(wù)水平。,兒科臨床診治核心：醫(yī)療安全,醫(yī)療安全責(zé)任重于泰山醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的重中之中良好的醫(yī)患溝通是保障臨床醫(yī)療安全的基礎(chǔ)和保證,謝謝聆聽(tīng)！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水