風濕性疾病診治思路

1、風濕性疾病的診治思路,高 冠 民 鄭州大學一附院腎病風濕科,2024/3/22,2,要掌握的內(nèi)容,風濕性疾病的概念風濕疾病的特點診斷思路治療策略,Rheumatism,Rheuma風濕 痹癥Rheumatic disease風濕性疾病Collagen Vascular Disease膠原血管病Connective tissue disease 結(jié)締組織病Auto-immune disease自身免疫病,什么是風

2、濕性疾病,骨內(nèi)科:是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。,不只是風濕類風濕,2024/3/22,5,Christopher Columbus(1451-1506)Reiter’s Dis,2024/3/22,6,,2024/3/22,7,Benjamin Franklin(1706-1790),Gout,1500 B. C.,2024/3

3、/22,8,800 B. C.,2024/3/22,9,國際抗風濕病學組織,2024/3/22,10,2024/3/22,11,彌漫性結(jié)締組織病與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)?。└腥舅嘛L濕綜合征伴有風濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾病關(guān)節(jié)外疾病其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病,研 究 范 圍廣,2024/3/22,12,2024/3/22,13,RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊娭毙约怪准?/p>

4、感染相關(guān)的風濕病結(jié)締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛,2024/3/22,14,Internal Medicine Is a Branch of Lupus Depend on What Organs Involved, What Symptoms Have in Clinic Morris Ziff

5、 Dallas 1990,風濕病應(yīng)該列為二級學科,2024/3/22,15,,Rheumatologist An internist or pediatrician who is qualified by additional training and experience in the diagnosis and treatment of arthritis and other diseases of the joints,

6、 muscles and bones.,風濕病應(yīng)該列為二級學科,2024/3/22,16,病情復(fù)雜NP-SLE分類,中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累彌漫性CNS損害器質(zhì)性腦病綜合癥精神病局灶性CNS表現(xiàn)腦血管意外顱神經(jīng)病癲癇運動障礙 舞蹈癥 手足徐動癥橫貫性脊髓病 其他頭痛無菌性腦膜炎,周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累 格林-巴例綜合癥 自主神經(jīng)障礙 單神經(jīng)病變(單/多支) 重癥肌無力 顱神

7、經(jīng)病變 神經(jīng)叢病 多神經(jīng)病變,各種肌病、感染、藥物中毒和過敏,Arthritis & Rheum 1999; 599-608,2024/3/22,17,風濕病是常見病還是少見病,關(guān)節(jié)病 對人自由的最大限制疼痛 對人類影響最大的負性體驗關(guān)節(jié)痛,頸肩痛和腰腿痛 門診病人最

8、多見的表現(xiàn), 江湖醫(yī)生最樂意施展的才華,2024/3/22,18,Joint Pain,The third most common problem managed by general practitioners in Australia,Making up 11.6% of cases in comparison to skin disorders (11.6%) and respiratory diseases (16.5%)

9、Britt H, miller GC, Charles J, Knox S, et al. General practice activity in Australia 1999-2000. Canberra: Australian institute of health and welfare, 2000 (AIHW cat. No. GEP-5).,2024/3/22,19,風濕性疾病是常見病嗎？,0.32%；,0

10、.11—0.26%,0.07%,40歲以上10—20%，60歲以上75%,2024/3/22,20,患病率高嗎？,發(fā)展停滯不前的主要原因是因為患病人群少、富人得病少、廠家利潤少,2024/3/22,21,風濕病的黃金時期,2024/3/22,22,人生活水平的提高，對生活質(zhì)量的要求提高，人活著不再只是延續(xù)生命（呼吸、消化、心腦血管）、更重要的是享受生活，免除痛苦，風濕病必將越來越重要,心腦血管領(lǐng)域已乏粥可分競爭激烈廠家無藥可做

11、 研究生無醫(yī)院可去,2024/3/22,23,每年10月12日世界關(guān)節(jié)炎日2000－2010年為骨與關(guān)節(jié)的十年,風濕性疾病的共同病理特點,炎癥反應(yīng) 免疫相關(guān) 血管病變,炎癥反應(yīng),發(fā)熱,疲乏,消瘦，關(guān)節(jié)肌肉痛等非特異征白細胞、血小板升高、貧血血沉快，C反應(yīng)蛋白高、鐵蛋白高、補體高等局部組織病理 關(guān)節(jié)炎、腎炎 肺炎等，炎癥細胞、炎癥因子侵潤,尿是腎臟病的一面鏡子，

12、 血沉是風濕病的一面鏡子,2024/3/22,26,血管炎,大血管: 充血 淤血 缺血性改變 間歇性跛行,不對稱血壓,無脈,雜音中等血管:皮膚丘疹,潰瘍,網(wǎng)狀青班,指端壞疽,神經(jīng)炎,動脈瘤小血管:紅斑,風團,紫癜,水泡, 牙齦出血,肉芽腫,甲下出血,眼炎腎炎等臟器損害小靜脈:可觸及的紫癜,蕁麻疹,毛細血管:淤點,淤斑,充血,2024/3/22,27,,動脈炎,,血 管 病 變,風濕病和免疫,風濕科免疫科

13、風濕免疫科臨床免疫科臨床免疫風濕科,2024/3/22,29,Pathogenesis,,Used with permission from Breedveld FC. J Rheumatol. 1998;25:3-7.,,Antigen,典型發(fā)病過程,ACR,2024/3/22,32,自身免疫病的分類,系統(tǒng)性性疾病的代表紅斑狼瘡,自身免疫病的原型，是一組綜合征GREAT MIMIC, 仿而不象異質(zhì)性 病譜性疾病

14、 多臟器損害 病情多變化,分類標準,,尿液分析,,,,,,,,GLOMERULAR INJURY,TUBULO-INTERSTITIALINJURY,,NONSPEEIFICSEDIMENT,1,RED CELLS2,RED CELL CASTS3,PROTINURIA4,LIPIDURIA,1,EPITHELIAL CELLS & CAST2,PUS CAST3,GRANULAR CASTS4,WAXY

15、 CASTS,,,ARTERIOLARINJURY,,,URINE,,,,,,,,,,,,,,,,,URINE,URINE,BLOOD,萬花筒樣改變,2024/3/22,36,自身免疫的臨床線索,高球蛋白血癥?球蛋白升高免疫復(fù)合物病 循環(huán)免疫復(fù)合物 小血管炎各種自身抗體,2024/3/22,37,自身抗體測定 ---風濕病醫(yī)師的法寶,提示及確立診斷預(yù)后評估與活動性判斷,2024/3/22,38,風濕

16、免疫性疾病相關(guān)自身抗體,# 抗核抗體譜 ANA -IIF 、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體# 抗磷脂抗體譜 抗心磷脂抗體、抗β2―GP1抗體# 抗中性粒細胞胞漿抗體譜 ANCA-IIF、PR3 MPO# RA早期診斷相關(guān)抗體 RF 、 AKA、抗CCP抗體、RA33,2024/3/22,39,2024/3/22,40,2024/3/22,41,什么是風濕性疾?。?,骨內(nèi)科 肌肉關(guān)節(jié)疼痛和活動不便,

17、2024/3/22,42,何時考慮病人得了風濕病,骨內(nèi)科 肌肉關(guān)節(jié)疼痛炎癥性疾病 炎癥反應(yīng)系統(tǒng)性表現(xiàn) 單系統(tǒng)疾病無法解釋自身免疫病 自身抗體產(chǎn)生,2024/3/22,43,狹義風濕病,就是系統(tǒng)性自身免疫性炎癥性疾病,Hallmark----- Special TargetSpondyloarthritis sacroiliitis, enthesitisRheumatoid arthritis errosive

18、synovitisSystemic sclerosisSmall vessel vasculopathy and fibrosisSjögren’s syndrome lymphocytic destruction of exocrine glands,如何區(qū)分不同風濕病,不同風濕病有其特殊的靶點,構(gòu)成該風濕病的標志,區(qū)分分類標準和診斷標準,理解疾病實質(zhì),,捉摸不定,無從下手胡紅、脂紅、洛陽紅、狀元紅、首案紅、一

19、品朱衣、瓔珞寶珠、趙粉、露珠粉、嬌容三變、酒醉楊妃,品種總數(shù)超過500種, 3類11型,2024/3/22,46,伸出手的風濕病,Hallmark----- Special Target,2024/3/22,47,2024/3/22,48,2024/3/22,49,2024/3/22,50,,2024/3/22,51,2024/3/22,52,滑膜炎綜合征(RS3PE),2024/3/22,53,2024/3/22,54,2024/3

20、/22,55,2024/3/22,56,2024/3/22,57,2024/3/22,58,2024/3/22,59,2024/3/22,60,2024/3/22,61,2024/3/22,62,2024/3/22,63,2024/3/22,64,2024/3/22,65,2024/3/22,66,2024/3/22,67,2024/3/22,68,2024/3/22,69,2024/3/22,70,2024/3/22,71,2024/

21、3/22,72,2024/3/22,73,2024/3/22,74,2024/3/22,75,2024/3/22,76,誰是我們的敵人和朋友,QUACK,2024/3/22,77,風濕病的治療目的,解除原因 ---平衡免疫紊亂可逆性病變(炎癥) ---逆轉(zhuǎn)不可逆性病變(硬化 纖維化 骨化) ---維持功能改善患者生

22、活質(zhì)量,風濕性疾病的治療,炎癥和免疫-------永遠不變的主題生活的質(zhì)量-------治療的最終目的,免疫抑制劑,糖皮質(zhì)激素,非甾體抗炎藥,延長生命,提高生活質(zhì)量,非甾體抗炎藥不同的化學結(jié)構(gòu)相同的作用,解熱止痛抗炎非糖皮質(zhì)激素,非甾體抗炎藥 應(yīng)用最廣得止痛劑,阿片類,對乙酰氨基酚,非甾體抗炎藥,,止 痛,止痛\抗炎,止 痛,美國2002年數(shù)據(jù)顯示,在52-77歲的女性中,有10.8%的人每周6-7天接受

23、NSAID的治療,26.7%的人每周至少一天需接受NSAID的治療,ACR2008白皮書,2024/3/22,82,常用NSAIDs----阿司匹林已無立足之地,分類,英文,每日總劑（mg）,每次劑量（mg）,半衰期（h）,次/d,,丙酸衍生物,布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000

24、250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸類 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18

25、 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000400-1000 1,,,2024/3/22,83,常用NSAIDs----阿司匹林已無立足之地,分類,英文,每日總劑量（mg),每次劑量（mg),半衰期（h),次/d,,

26、非酸性類 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康類 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸類 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺類

27、 尼美舒利 nimesulide 2-5 400100-200 2 昔布類 塞來昔布 celecoxib 11 200-400100-200 1-2 羅非昔布 rofecoxib 17 25 25

28、 1,,,,NSAIDs: Mechanism of Action,Cyclooxygenase inhibitionCOX-1COX-2 COX-3Constituent Inducible pathway fever pathway (inflammation)(renal/GI homeost

29、asis),,,,1982年諾貝爾生理和醫(yī)學獎 - Sune K. Bergström（瑞典），Bengt I. Samuelsson（瑞典人），John R. Vane（英國）     - 發(fā)現(xiàn)前列腺素及相關(guān)的生物活性物質(zhì),2024/3/22,85,激素是否有效是風濕病醫(yī)生判定診斷的重要標準,糖皮質(zhì)激素是最強的免疫抑制及抗炎藥.,沒有激素控制不住的風濕炎癥,,風濕醫(yī)生的“法寶”,2024/3/

30、22,86,風濕病人的“鴉片”,起效快、作用強大 抗炎、消腫、止痛、退熱副作用 高血壓、高血糖、動脈粥樣硬化、感染、骨質(zhì)疏松激素依賴,2024/3/22,87,1950年諾貝爾生理和醫(yī)學獎用于關(guān)節(jié)炎的治療 Philip Hench Reichstein Kendall,2024/3/22,88,激素是一把雙刃劍,,經(jīng)驗醫(yī)學風濕醫(yī)生的靈丹妙藥風濕病人的鴉片循證醫(yī)學(

31、1998后)風濕病人生活的調(diào)味酒,2024/3/22,89,循證醫(yī)學使激素的地位更鞏固,免疫治療的新時代,Evidence-Based Medicine,慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的 最好研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施。,2024/3/22,91,,激素應(yīng)用的循證給每一個病人目前最好最適合的治療,用藥的決策是基于患者的利益, 需要誠心

32、誠意地( conscientiously ) 、明確地( explicitly)和明哲地( judiciously)運用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。,2024/3/22,92,循證醫(yī)學（Evidence Based Medicine）,對最佳證據(jù)的追尋和遵循一種全新的醫(yī)學觀和醫(yī)學方法學如何在浩瀚的信息和文獻海洋中篩選出對臨床醫(yī)師所面臨的臨床問題的最恰當和最優(yōu)證據(jù),2024/3/22,93,循證醫(yī)學不僅僅是RCT和薈萃分析,2024/3/22

33、,94,RCT的背景,,大的制藥集團資助或國際著名的研究中心嚴格的納入和排除標準嚴格的隨訪不計較費用,多中心隨機的臨床試驗研究必須有大的投入,醫(yī)生個人和小企業(yè)無能為力,政府缺少作為,2024/3/22,95,資本導致學術(shù)壟斷,大公司的藥就是好藥新藥總是好藥,2024/3/22,96,循證醫(yī)學是現(xiàn)代科技革命的產(chǎn)物,信息科學計算機和網(wǎng)絡(luò)新的數(shù)學和統(tǒng)計方法資本(大公司的投入與新藥的上市),2024/3/22,97,循證廣告

34、( evidence based advertising),1997年《英國醫(yī)學雜志》(BMJ)首先指出制藥工業(yè)公司資助的研究結(jié)果，明顯地優(yōu)于其他研究經(jīng)費資助的研究結(jié)果，OR 值為4.05（2.98～5.51）2007年12月《英國醫(yī)學雜志》Yank教授：“商業(yè)關(guān)系導致薈萃分析的結(jié)果與結(jié)論不符” 。對124個薈萃分析的文章進行了隊列研究，發(fā)現(xiàn)49（40%）篇文章的作者與文章中涉及的某個產(chǎn)品的生產(chǎn)廠家有經(jīng)濟關(guān)系了解該外部證據(jù)研究的資

35、助背景，不能簡單地把推廣某個臨床隨機試驗結(jié)果認為是實施循證醫(yī)學，應(yīng)避免用循證醫(yī)學的幌子推廣科學性欠缺的證據(jù)，誤導臨床醫(yī)生的診治方案,2024/3/22,98,公開信息的持續(xù)性缺口,臨床試驗產(chǎn)生的數(shù)據(jù)一般掌握在藥廠手里，藥廠能否客觀、完整地披露所有數(shù)據(jù)，要看其自覺程度和報告體系，以及臨床試驗設(shè)計者、統(tǒng)計分析者和臨床試驗主持人的科學誠信和職業(yè)道德“摘櫻桃”的優(yōu)選方式發(fā)表有用數(shù)據(jù)，只有不到五分之一的臨床試驗被發(fā)表在同行評審期刊上涉及制藥行

36、業(yè)資助的臨床試驗的發(fā)表率甚至更低：只有二十分之一的此類臨床試驗被發(fā)表,2024/3/22,99,證據(jù)不止是來源于RCT,盲目的沿用RCT的治療方法只能達到50%有效果 數(shù)學化的實驗設(shè)計脫離了真實世界的病人狀況及需求 個性化治療是循證醫(yī)學的真諦,2024/3/22,100,,激素應(yīng)用的循證給每一個病人目前最好最適合的治療,用藥的決策是基于患者的利益, 需要誠心誠意地( conscientiously ) 、明確地( expli

37、citly)和明哲地( judiciously)運用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。,醫(yī)學模式,現(xiàn)代醫(yī)學實驗醫(yī)學數(shù)據(jù)醫(yī)學循證醫(yī)學科學醫(yī)學 --- 醫(yī)學是一門科學,更重要的是關(guān)于人的科學, 窮盡科學,彰顯人文,2024/3/22,102,給每一個病人目前最好最適合的治療,了解最新的信息知識時代，知識更新 My students are dismayed when I say to them half of what you

38、are taught as medical students will in 10 years have been shown to be wrong. And the trouble is, none of your teachers knows which half. (Dr Sydney Burwell, dean of Harvard medical school),2024/3/22,103,Correct principl

39、e and value are light houses. Let us learn it and re-learn it till these habits become part of our software in our brain. We can be other people’s light houses.,培養(yǎng)好的臨床思維方法和學習方法,2024/3/22,104,循證風濕病學的困難,稀有性 風濕病是少見病異質(zhì)性

40、 同一診斷表現(xiàn)各異雷同性 不同診斷表現(xiàn)相似,循證醫(yī)學在高血壓、高血脂、高血糖領(lǐng)域取得了許多革命性的成績,2024/3/22,105,一位前輩醫(yī)生的苦惱,原河南醫(yī)科大學一附院某護士，我院多名職工家屬，50余歲，類風濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化10年，長期堅持小劑量激素治療 我院知名教授隨診某年（至少十年前），北京協(xié)和醫(yī)院某更知名呼吸科教授會診，大談激素無效論，遂減量并停藥三月后呼吸衰竭死亡,2024/3/22,106,究竟怎樣治

41、療肺間質(zhì)纖維化,原發(fā)繼發(fā),免 疫炎 癥纖維化,不用激素用什么,確定病人有效無效的不是幾個臨床實驗而是病人具體的病情和治療反應(yīng),穩(wěn)定活動,,,2024/3/22,107,用了以后怎么辦,Once the diagnosis of CTD is established,the severityAnd activity of the disease should be assessed regularly,效 果,,

42、副作用,繼續(xù)治療還是改弦更張,Donato etc.Arthritis & Rheumatology,2002,219-222,2024/3/22,108,特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2002 年7 月第25 卷第7 期,推薦治療方案為: 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素用法: 潑尼松或其它等效劑量的糖皮質(zhì)激素, 每天0. 5 mg/ kg (理想體重,以下同) 口服4周;

43、 然后每天0. 25 mg/ kg ,口服8 周; 繼之減量至每天0. 125 mg/ kg 或0. 25 mg/ kg 隔天1 次口服。,2024/3/22,109,有效沒效，用了才知道,療 程: (1) 一般治療3 個月后觀察療效,如果患者耐受好,未出現(xiàn)并發(fā)癥和副作用,可繼續(xù)治療至少6 個月以上。(2) 已治療6 個月以上者,若病情惡化,應(yīng)停止治療或改用、合用其它藥物;若病情穩(wěn)定或改善,應(yīng)維持原有治療。一般多主張聯(lián)合用

44、藥。(3) 已治療12 個月以上者若病情惡化,應(yīng)停止治療或改用、合用其它藥物治療;若病情穩(wěn)定或改善,也應(yīng)維持原有治療。(4) 治療滿18 個月以上的患者,繼續(xù)治療應(yīng)個體化。,2024/3/22,110,評價標準,療效判定:① 癥狀減輕,活動能力增強②X線胸片或HRCT異常影像減少③肺功能表現(xiàn)炎癥和免疫指標,2024/3/22,111,副 作 用,熟知的副作用： 肥胖、脂紋、乏力、感染、骨質(zhì)疏松和骨壞死、撤退綜合征、消化

45、道潰瘍?nèi)菀缀雎缘母弊饔茫?高血壓、高血脂、高血糖、發(fā)育、動脈粥樣硬化,判斷是否會用激素的標準是否監(jiān)測病人血糖和血壓,心不近佛者不可為醫(yī) 技不如仙者不可為醫(yī),2024/3/22,113,如何應(yīng)用“激素”,病情較輕，大多不必用 纖維肌痛綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等療效確切，力爭早期用 狼瘡腎炎、狼瘡腦病、血管炎等模棱兩可，用還是不用？ 類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、硬皮病 合并肺動脈高壓、肺

46、間質(zhì)纖維化等,2024/3/22,114,有以下情況一般不使用糖皮質(zhì)激素,包括:活動性消化性潰瘍、肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血、新近接受胃腸吻合術(shù)者在以下情況使用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證,用藥過程中密切隨訪,及時防治不良反應(yīng)的發(fā)生,包括:嚴重感染(病毒、細菌、真菌感染和活動性結(jié)核等)、嚴重的骨質(zhì)疏松、嚴重糖尿病、嚴重高血壓、精神病、青光眼和病毒性肝炎等。,禁忌征,2024/3/22,115,嚴重的骨質(zhì)疏松自發(fā)性骨折或股骨

47、頭壞死者糖皮質(zhì)激素可減少骨基質(zhì)促進甲狀旁腺激素的分泌使骨質(zhì)脫鈣必要時可同時給與鈣劑和／或促進鈣自胃腸道吸收的維生素D或1，25－雙羥骨化醇,謹慎應(yīng)用,2024/3/22,116,經(jīng)典途徑 與胞漿中激素受體結(jié)合(GC-GR)調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄非經(jīng)典途徑GC-GR復(fù)合物介導的非基因作用細胞膜受體(mGR)介導的生化效應(yīng)大劑量糖皮質(zhì)激素和低親和力受體,糖皮質(zhì)激素的作用機制,2024/3/22,117,基因組效應(yīng) 與胞漿受體結(jié)

48、合30分鐘后出現(xiàn),在潑尼松≤30mg/日的范圍內(nèi)，基因組效應(yīng)與潑尼松呈顯著的“劑量依賴性”潑尼松介于30mg～100mg /日時，“劑量依賴性”越來越小 當≥100mg/日時，“劑量依賴性”接近于零,2024/3/22,118,非基因組效應(yīng)在糖皮質(zhì)激素濃度較高時產(chǎn)生其效應(yīng)在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn),非基因組效應(yīng)最顯著的“劑量依賴性”出現(xiàn)在潑尼松30～250mg/日大于250mg/日后“劑量依賴性”越來越小,2024/3/22,11

49、9,總 效 應(yīng) 基因組效應(yīng)與非基因組效應(yīng)的總和,在潑尼松≤7.5mg/日時，基因組效應(yīng)幾乎等于總效應(yīng)在≤100mg/日的范圍內(nèi)，總效應(yīng)與潑尼松劑量呈顯著的“劑量依賴性” 當潑尼松≥250mg/日時即使再增加激素劑量，而總效應(yīng)的增長非常有限,2024/3/22,120,用 多 少,2024/3/22,121,選用哪一種激素？,激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：強的松、強的松龍

50、、甲基強的松龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等復(fù)方制劑：泰必治,2024/3/22,122,抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。例如抗過敏,長效激素 —— 地塞米松,2024/3/22,123,常用糖皮質(zhì)激素藥動學特性比較,*G. Delespesse, Corticotherapy,長效激素－地塞米松,,,,,,,,,,

51、,,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,,,,,,,,24 Hour period,24 Hour period,,,2024/3/22,124,短效激素可的松、氫化可的松等,雖然對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。,2024/

52、3/22,125,科學地運用中效激素，才能既達到較好的抗炎療效，又減少副作用,中效激素強的松、強的松龍、甲基強的松龍,2024/3/22,126,常用糖皮質(zhì)激素藥動學特性比較,*G. Delespesse, Corticotherapy,血漿17-羥類固醇ug/100ml,,正常分泌,,,,,外源激素使用后,,,,,,,,,,,,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,

53、8AM,day,night,,,,,,,,24 Hour Day"ON" period,24 Hour Day"OFF" period,,,中效激素,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,應(yīng)用方法： 誘導 減量 三個階段 維持,,2024/3/22,128,Tid-Qd-Qod： 在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次不主張在治療初期應(yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采

54、用。,2024/3/22,129,與腎上腺皮質(zhì)受抑制的關(guān)系(潑尼松),,注：表中“有”“無”表示對腎上腺皮質(zhì)有無抑制,2024/3/22,130,開始激素治療的同時必須知道如何減掉激素,>30mg/d 要多快有多快 20-30m/d 復(fù)發(fā)的高峰期<5-10mg/d 最困難的階段,2024/3/22,131,曲線有沒有終點不規(guī)律應(yīng)用和過快停用激素是造成治療復(fù)雜化的最主要元兇,類風濕等的橋治療:1-6月(

55、三年以上停藥?)皮肌炎 三年,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 五年發(fā)作時用終生服用,2024/3/22,132,免疫抑制劑排排隊,http://www.91sqs.com/663/viewspace-18226這就是我們常講的“two TX”，掌握好了這two TX，就掌握了風濕免疫科緩解病情藥物的主流。,2024/3/22,133,生物治療的時代來臨了嗎,靶向治療是希望但真正的發(fā)病機制尚未探明FDA批準應(yīng)用于治療RA的生物制劑1998

56、 etanercept1999 infliximab2001 anakinra2002 adalimumab,2024/3/22,134,新型免疫及生物制劑,,2024/3/22,135,BDRs-BRMs,BDRs biological disease modifiers BRMs Biological Response Modifiers,,近二三十年,風濕病的遠期療效并沒有提高！患者生存時間延長,對生存

57、質(zhì)量的要求提高！長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的副作用成為突出問題!,Engl J Med , 2003: 2399-2406,問題,高血壓,高血糖,動脈粥樣硬化,其它心腦血管問題,感染,骨質(zhì)疏松… …,2024/3/22,137,風濕性疾病=5D,痛苦（discomfort）殘廢（disability）死亡（death）藥物中毒（drug toxity）經(jīng)濟損失（dollar lost）,合適的劑量和治療方案建立在充分

58、了解病情的基礎(chǔ)上 Critical Elements of a Treatment Plan,活動性評價疾病嚴重程度的評價既往治療效果及副作用的評價 Once the diagnosis of SLE is established,the severityAnd activity of the disease should be assessed regularly,Donato etc.Arthritis &

59、Rhmatology,2002,219-222,2024/3/22,139,病人主覺癥狀,,,活動性評價各種評分方法=炎癥=可逆性,查體和檢查,治還是不治,早診早治 治療時機的把握,2024/3/22,140,受累器官及其嚴重性決定治療的力度用什么藥？多大劑量？,,疾病的嚴重程度的評價 ------------損傷指數(shù)評分,同病異治，異病同治,2024/3/22,141,個體化治療及整體

60、觀權(quán)衡效果/風險比 以最小的副作用 發(fā)揮最大療效遵循循證法則,既往治療的效果及副作用合并疾病的評價,2024/3/22,142,治療策略,治療時機非常重要 早期炎癥階段=可逆性=可以治療 早期診斷避免過與不及 過渡治療和治療力度不夠避免過度診斷和診斷不及時、認識不充分 over diagnosis low diagnosis,,,2024/3/22,143,over diagnosis

61、,鄭鵬,21歲,反復(fù)發(fā)熱5月余簡短出現(xiàn)白細胞低,血小板低,反復(fù)感染壞死性淋巴結(jié)炎,四次骨穿無特殊發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)ANA1:320,anti-SSA(+),余指標均正常病了5個月,住院3個月,我院住院3次,共2個月,現(xiàn)住協(xié)和醫(yī)院: 白血病!,2024/3/22,144,,,Over valued,Under valued,Time,Right value,,對規(guī)律的認識規(guī)律,Practice,過度診斷,過度治療認識不足,延誤治療,批判期

62、,翻身期,相對理性期,風濕病的布道者,2024/3/22,146,大師的標準,劉鐘明教授的 簡練與仁愛 劉章鎖教授的 清晰與熱情 劉升云教授的 新穎與人氣,三者集于一身You will be the best in any hospitalBut you need 近八十年的積淀，全能的大腦，超然的心智,2024/3/22,147,http://hnrheuma.91sqs.com,2024/3/22,148,h

63、ttp://www.hnrheuma.91sqs.com,歡迎垂詢,河南風濕醫(yī)生沙龍,良好的協(xié)作關(guān)系,Team Work Is Important,交叉學科，與兄弟科室的協(xié)作相關(guān)專業(yè)，了解風濕病是高手的共同特征風濕醫(yī)師，寬廣的知識面才能成就真大師慢性疾病，與病人的協(xié)作上下級醫(yī)生與醫(yī)院的合作學會會診，把握各學科的最新,2024/3/22,151,我聽見了 ，我又忘了 我看見了 ，我就記住了 我做過了 ，我就明白

64、了,風濕病特點,多基因病-----------------遺傳因素感染和居住條件-----------環(huán)境相關(guān)免疫復(fù)合物病-------------多系統(tǒng)病小血管炎-----------------病理基礎(chǔ)肌肉關(guān)節(jié)的疼痛-----------常見癥狀慢性遷延易復(fù)發(fā)-----------不能除根正規(guī)治療能改善預(yù)后-------有法治療糖皮質(zhì)激素治療有效-------主要藥物,沒有病人就沒有藥,2024/3/22,153,謝謝

65、大家,2024/3/22,154,常見病例 1,72歲女性，雙膝關(guān)節(jié)痛10余年，雙手指關(guān)節(jié)腫痛8個月。膝痛以上樓時為重，勞累可以誘發(fā)。近8個月來雙手近端指間關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)疼痛明顯，天氣變化時加重。晨僵半小時。查血ESR 14mm/h。血常規(guī)正常。,2024/3/22,155,,2024/3/22,156,不用，最多局部應(yīng)用,2024/3/22,157,關(guān)節(jié)腔注入,劑量以關(guān)節(jié)腔大小而定膝、髖、肩和踝關(guān)節(jié)內(nèi)可用醋酸潑尼松龍25－5

66、0mg 或丙酮縮去炎松己酸酯20－40mg腕、肘關(guān)節(jié)可減半手足小關(guān)節(jié)還要減量注入量以不引起關(guān)節(jié)部位張力增加為度丙酮縮去炎松己酸酯效果最好一次注入可保持療效3個月以上注射間隔一般為4周，負重關(guān)節(jié)可延至8－12周每年不超過4次為宜注意： “氫化可的松注射液”的溶酶是50％的酒精，外觀雖清澈透明，但絕不可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入,2024/3/22,158,常見病例 2,18歲男性，反復(fù)低熱、左膝、右踝關(guān)節(jié)腫、痛4個月。曾出現(xiàn)

67、腰痛，以夜間為劇，出現(xiàn)夜間痛醒。2個月前出現(xiàn)交替性雙足跟痛。1個月前出現(xiàn)腹股溝區(qū)痛及雙臀區(qū)痛，服“布洛芬”治療后疼痛消失。X線檢查膝、踝關(guān)節(jié)未見異常。,2024/3/22,159,脊柱關(guān)節(jié)病,少關(guān)節(jié)腫痛的附著點炎,2024/3/22,160,2024/3/22,161,2024/3/22,162,AS,,sacroiliitis,2024/3/22,163,AS,2024/3/22,164,盡量不用，可以局部應(yīng)用,2024/3/22,

68、165,40歲女性，多關(guān)節(jié)腫痛2年余。關(guān)節(jié)痛以雙手指關(guān)節(jié)為主，晨僵2小時。ESR，CRP升高。,常見病例 3,2024/3/22,166,2024/3/22,167,類風濕關(guān)節(jié)炎,以侵蝕性滑膜炎為特點的對稱性手關(guān)節(jié)的腫痛,2024/3/22,168,類風濕關(guān)節(jié)炎能停藥嗎無藥緩解——治療的最高境LUMC, Netherlands the Best study：,Ann Rheum Dis. 2008 Jul 28.,2024/3/2