風(fēng)濕性疾病診治思路

1、風(fēng)濕性疾病的診治思路,高 冠 民 鄭州大學(xué)一附院腎病風(fēng)濕科,2024/3/22,2,要掌握的內(nèi)容,風(fēng)濕性疾病的概念風(fēng)濕疾病的特點(diǎn)診斷思路治療策略,Rheumatism,Rheuma風(fēng)濕 痹癥Rheumatic disease風(fēng)濕性疾病Collagen Vascular Disease膠原血管病Connective tissue disease 結(jié)締組織病Auto-immune disease自身免疫病,什么是風(fēng)

2、濕性疾病,骨內(nèi)科:是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。,不只是風(fēng)濕類(lèi)風(fēng)濕,2024/3/22,5,Christopher Columbus(1451-1506)Reiter’s Dis,2024/3/22,6,,2024/3/22,7,Benjamin Franklin(1706-1790),Gout,1500 B. C.,2024/3

3、/22,8,800 B. C.,2024/3/22,9,國(guó)際抗風(fēng)濕病學(xué)組織,2024/3/22,10,2024/3/22,11,彌漫性結(jié)締組織病與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)?。└腥舅嘛L(fēng)濕綜合征伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾病關(guān)節(jié)外疾病其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病,研 究 范 圍廣,2024/3/22,12,2024/3/22,13,RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊?qiáng)直性脊柱炎及

4、感染相關(guān)的風(fēng)濕病結(jié)締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛,2024/3/22,14,Internal Medicine Is a Branch of Lupus Depend on What Organs Involved, What Symptoms Have in Clinic Morris Ziff

5、 Dallas 1990,風(fēng)濕病應(yīng)該列為二級(jí)學(xué)科,2024/3/22,15,,Rheumatologist An internist or pediatrician who is qualified by additional training and experience in the diagnosis and treatment of arthritis and other diseases of the joints,

6、 muscles and bones.,風(fēng)濕病應(yīng)該列為二級(jí)學(xué)科,2024/3/22,16,病情復(fù)雜NP-SLE分類(lèi),中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累彌漫性CNS損害器質(zhì)性腦病綜合癥精神病局灶性CNS表現(xiàn)腦血管意外顱神經(jīng)病癲癇運(yùn)動(dòng)障礙 舞蹈癥 手足徐動(dòng)癥橫貫性脊髓病 其他頭痛無(wú)菌性腦膜炎,周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)受累 格林-巴例綜合癥 自主神經(jīng)障礙 單神經(jīng)病變(單/多支) 重癥肌無(wú)力 顱神

7、經(jīng)病變 神經(jīng)叢病 多神經(jīng)病變,各種肌病、感染、藥物中毒和過(guò)敏,Arthritis & Rheum 1999; 599-608,2024/3/22,17,風(fēng)濕病是常見(jiàn)病還是少見(jiàn)病,關(guān)節(jié)病 對(duì)人自由的最大限制疼痛 對(duì)人類(lèi)影響最大的負(fù)性體驗(yàn)關(guān)節(jié)痛,頸肩痛和腰腿痛 門(mén)診病人最

8、多見(jiàn)的表現(xiàn), 江湖醫(yī)生最樂(lè)意施展的才華,2024/3/22,18,Joint Pain,The third most common problem managed by general practitioners in Australia,Making up 11.6% of cases in comparison to skin disorders (11.6%) and respiratory diseases (16.5%)

9、Britt H, miller GC, Charles J, Knox S, et al. General practice activity in Australia 1999-2000. Canberra: Australian institute of health and welfare, 2000 (AIHW cat. No. GEP-5).,2024/3/22,19,風(fēng)濕性疾病是常見(jiàn)病嗎？,0.32%；,0

10、.11—0.26%,0.07%,40歲以上10—20%，60歲以上75%,2024/3/22,20,患病率高嗎？,發(fā)展停滯不前的主要原因是因?yàn)榛疾∪巳荷?、富人得病少、廠家利潤(rùn)少,2024/3/22,21,風(fēng)濕病的黃金時(shí)期,2024/3/22,22,人生活水平的提高，對(duì)生活質(zhì)量的要求提高，人活著不再只是延續(xù)生命（呼吸、消化、心腦血管）、更重要的是享受生活，免除痛苦，風(fēng)濕病必將越來(lái)越重要,心腦血管領(lǐng)域已乏粥可分競(jìng)爭(zhēng)激烈廠家無(wú)藥可做

11、 研究生無(wú)醫(yī)院可去,2024/3/22,23,每年10月12日世界關(guān)節(jié)炎日2000－2010年為骨與關(guān)節(jié)的十年,風(fēng)濕性疾病的共同病理特點(diǎn),炎癥反應(yīng) 免疫相關(guān) 血管病變,炎癥反應(yīng),發(fā)熱,疲乏,消瘦，關(guān)節(jié)肌肉痛等非特異征白細(xì)胞、血小板升高、貧血血沉快，C反應(yīng)蛋白高、鐵蛋白高、補(bǔ)體高等局部組織病理 關(guān)節(jié)炎、腎炎 肺炎等，炎癥細(xì)胞、炎癥因子侵潤(rùn),尿是腎臟病的一面鏡子，

12、 血沉是風(fēng)濕病的一面鏡子,2024/3/22,26,血管炎,大血管: 充血 淤血 缺血性改變 間歇性跛行,不對(duì)稱血壓,無(wú)脈,雜音中等血管:皮膚丘疹,潰瘍,網(wǎng)狀青班,指端壞疽,神經(jīng)炎,動(dòng)脈瘤小血管:紅斑,風(fēng)團(tuán),紫癜,水泡, 牙齦出血,肉芽腫,甲下出血,眼炎腎炎等臟器損害小靜脈:可觸及的紫癜,蕁麻疹,毛細(xì)血管:淤點(diǎn),淤斑,充血,2024/3/22,27,,動(dòng)脈炎,,血 管 病 變,風(fēng)濕病和免疫,風(fēng)濕科免疫科

13、風(fēng)濕免疫科臨床免疫科臨床免疫風(fēng)濕科,2024/3/22,29,Pathogenesis,,Used with permission from Breedveld FC. J Rheumatol. 1998;25:3-7.,,Antigen,典型發(fā)病過(guò)程,ACR,2024/3/22,32,自身免疫病的分類(lèi),系統(tǒng)性性疾病的代表紅斑狼瘡,自身免疫病的原型，是一組綜合征GREAT MIMIC, 仿而不象異質(zhì)性 病譜性疾病

14、 多臟器損害 病情多變化,分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),,尿液分析,,,,,,,,GLOMERULAR INJURY,TUBULO-INTERSTITIALINJURY,,NONSPEEIFICSEDIMENT,1,RED CELLS2,RED CELL CASTS3,PROTINURIA4,LIPIDURIA,1,EPITHELIAL CELLS & CAST2,PUS CAST3,GRANULAR CASTS4,WAXY

15、 CASTS,,,ARTERIOLARINJURY,,,URINE,,,,,,,,,,,,,,,,,URINE,URINE,BLOOD,萬(wàn)花筒樣改變,2024/3/22,36,自身免疫的臨床線索,高球蛋白血癥?球蛋白升高免疫復(fù)合物病 循環(huán)免疫復(fù)合物 小血管炎各種自身抗體,2024/3/22,37,自身抗體測(cè)定 ---風(fēng)濕病醫(yī)師的法寶,提示及確立診斷預(yù)后評(píng)估與活動(dòng)性判斷,2024/3/22,38,風(fēng)濕

16、免疫性疾病相關(guān)自身抗體,# 抗核抗體譜 ANA -IIF 、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體# 抗磷脂抗體譜 抗心磷脂抗體、抗β2―GP1抗體# 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜 ANCA-IIF、PR3 MPO# RA早期診斷相關(guān)抗體 RF 、 AKA、抗CCP抗體、RA33,2024/3/22,39,2024/3/22,40,2024/3/22,41,什么是風(fēng)濕性疾?。?,骨內(nèi)科 肌肉關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不便,

17、2024/3/22,42,何時(shí)考慮病人得了風(fēng)濕病,骨內(nèi)科 肌肉關(guān)節(jié)疼痛炎癥性疾病 炎癥反應(yīng)系統(tǒng)性表現(xiàn) 單系統(tǒng)疾病無(wú)法解釋自身免疫病 自身抗體產(chǎn)生,2024/3/22,43,狹義風(fēng)濕病,就是系統(tǒng)性自身免疫性炎癥性疾病,Hallmark----- Special TargetSpondyloarthritis sacroiliitis, enthesitisRheumatoid arthritis errosive

18、synovitisSystemic sclerosisSmall vessel vasculopathy and fibrosisSjögren’s syndrome lymphocytic destruction of exocrine glands,如何區(qū)分不同風(fēng)濕病,不同風(fēng)濕病有其特殊的靶點(diǎn),構(gòu)成該風(fēng)濕病的標(biāo)志,區(qū)分分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn),理解疾病實(shí)質(zhì),,捉摸不定,無(wú)從下手胡紅、脂紅、洛陽(yáng)紅、狀元紅、首案紅、一

19、品朱衣、瓔珞寶珠、趙粉、露珠粉、嬌容三變、酒醉?xiàng)铄?品種總數(shù)超過(guò)500種, 3類(lèi)11型,2024/3/22,46,伸出手的風(fēng)濕病,Hallmark----- Special Target,2024/3/22,47,2024/3/22,48,2024/3/22,49,2024/3/22,50,,2024/3/22,51,2024/3/22,52,滑膜炎綜合征(RS3PE),2024/3/22,53,2024/3/22,54,2024/3

20、/22,55,2024/3/22,56,2024/3/22,57,2024/3/22,58,2024/3/22,59,2024/3/22,60,2024/3/22,61,2024/3/22,62,2024/3/22,63,2024/3/22,64,2024/3/22,65,2024/3/22,66,2024/3/22,67,2024/3/22,68,2024/3/22,69,2024/3/22,70,2024/3/22,71,2024/

21、3/22,72,2024/3/22,73,2024/3/22,74,2024/3/22,75,2024/3/22,76,誰(shuí)是我們的敵人和朋友,QUACK,2024/3/22,77,風(fēng)濕病的治療目的,解除原因 ---平衡免疫紊亂可逆性病變(炎癥) ---逆轉(zhuǎn)不可逆性病變(硬化 纖維化 骨化) ---維持功能改善患者生

22、活質(zhì)量,風(fēng)濕性疾病的治療,炎癥和免疫-------永遠(yuǎn)不變的主題生活的質(zhì)量-------治療的最終目的,免疫抑制劑,糖皮質(zhì)激素,非甾體抗炎藥,延長(zhǎng)生命,提高生活質(zhì)量,非甾體抗炎藥不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的作用,解熱止痛抗炎非糖皮質(zhì)激素,非甾體抗炎藥 應(yīng)用最廣得止痛劑,阿片類(lèi),對(duì)乙酰氨基酚,非甾體抗炎藥,,止 痛,止痛\抗炎,止 痛,美國(guó)2002年數(shù)據(jù)顯示,在52-77歲的女性中,有10.8%的人每周6-7天接受

23、NSAID的治療,26.7%的人每周至少一天需接受NSAID的治療,ACR2008白皮書(shū),2024/3/22,82,常用NSAIDs----阿司匹林已無(wú)立足之地,分類(lèi),英文,每日總劑（mg）,每次劑量（mg）,半衰期（h）,次/d,,丙酸衍生物,布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000

24、250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸類(lèi) 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18

25、 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類(lèi) 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000400-1000 1,,,2024/3/22,83,常用NSAIDs----阿司匹林已無(wú)立足之地,分類(lèi),英文,每日總劑量（mg),每次劑量（mg),半衰期（h),次/d,,

26、非酸性類(lèi) 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康類(lèi) 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸類(lèi) 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺類(lèi)

27、 尼美舒利 nimesulide 2-5 400100-200 2 昔布類(lèi) 塞來(lái)昔布 celecoxib 11 200-400100-200 1-2 羅非昔布 rofecoxib 17 25 25

28、 1,,,,NSAIDs: Mechanism of Action,Cyclooxygenase inhibitionCOX-1COX-2 COX-3Constituent Inducible pathway fever pathway (inflammation)(renal/GI homeost

29、asis),,,,1982年諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) - Sune K. Bergström（瑞典），Bengt I. Samuelsson（瑞典人），John R. Vane（英國(guó)）     - 發(fā)現(xiàn)前列腺素及相關(guān)的生物活性物質(zhì),2024/3/22,85,激素是否有效是風(fēng)濕病醫(yī)生判定診斷的重要標(biāo)準(zhǔn),糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的免疫抑制及抗炎藥.,沒(méi)有激素控制不住的風(fēng)濕炎癥,,風(fēng)濕醫(yī)生的“法寶”,2024/3/

30、22,86,風(fēng)濕病人的“鴉片”,起效快、作用強(qiáng)大 抗炎、消腫、止痛、退熱副作用 高血壓、高血糖、動(dòng)脈粥樣硬化、感染、骨質(zhì)疏松激素依賴,2024/3/22,87,1950年諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)用于關(guān)節(jié)炎的治療 Philip Hench Reichstein Kendall,2024/3/22,88,激素是一把雙刃劍,,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)風(fēng)濕醫(yī)生的靈丹妙藥風(fēng)濕病人的鴉片循證醫(yī)學(xué)(

31、1998后)風(fēng)濕病人生活的調(diào)味酒,2024/3/22,89,循證醫(yī)學(xué)使激素的地位更鞏固,免疫治療的新時(shí)代,Evidence-Based Medicine,慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的 最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施。,2024/3/22,91,,激素應(yīng)用的循證給每一個(gè)病人目前最好最適合的治療,用藥的決策是基于患者的利益, 需要誠(chéng)心

32、誠(chéng)意地( conscientiously ) 、明確地( explicitly)和明哲地( judiciously)運(yùn)用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。,2024/3/22,92,循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine）,對(duì)最佳證據(jù)的追尋和遵循一種全新的醫(yī)學(xué)觀和醫(yī)學(xué)方法學(xué)如何在浩瀚的信息和文獻(xiàn)海洋中篩選出對(duì)臨床醫(yī)師所面臨的臨床問(wèn)題的最恰當(dāng)和最優(yōu)證據(jù),2024/3/22,93,循證醫(yī)學(xué)不僅僅是RCT和薈萃分析,2024/3/22

33、,94,RCT的背景,,大的制藥集團(tuán)資助或國(guó)際著名的研究中心嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格的隨訪不計(jì)較費(fèi)用,多中心隨機(jī)的臨床試驗(yàn)研究必須有大的投入,醫(yī)生個(gè)人和小企業(yè)無(wú)能為力,政府缺少作為,2024/3/22,95,資本導(dǎo)致學(xué)術(shù)壟斷,大公司的藥就是好藥新藥總是好藥,2024/3/22,96,循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代科技革命的產(chǎn)物,信息科學(xué)計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)新的數(shù)學(xué)和統(tǒng)計(jì)方法資本(大公司的投入與新藥的上市),2024/3/22,97,循證廣告

34、( evidence based advertising),1997年《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》(BMJ)首先指出制藥工業(yè)公司資助的研究結(jié)果，明顯地優(yōu)于其他研究經(jīng)費(fèi)資助的研究結(jié)果，OR 值為4.05（2.98～5.51）2007年12月《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》Yank教授：“商業(yè)關(guān)系導(dǎo)致薈萃分析的結(jié)果與結(jié)論不符” 。對(duì)124個(gè)薈萃分析的文章進(jìn)行了隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)49（40%）篇文章的作者與文章中涉及的某個(gè)產(chǎn)品的生產(chǎn)廠家有經(jīng)濟(jì)關(guān)系了解該外部證據(jù)研究的資

35、助背景，不能簡(jiǎn)單地把推廣某個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，應(yīng)避免用循證醫(yī)學(xué)的幌子推廣科學(xué)性欠缺的證據(jù)，誤導(dǎo)臨床醫(yī)生的診治方案,2024/3/22,98,公開(kāi)信息的持續(xù)性缺口,臨床試驗(yàn)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)一般掌握在藥廠手里，藥廠能否客觀、完整地披露所有數(shù)據(jù)，要看其自覺(jué)程度和報(bào)告體系，以及臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)者、統(tǒng)計(jì)分析者和臨床試驗(yàn)主持人的科學(xué)誠(chéng)信和職業(yè)道德“摘櫻桃”的優(yōu)選方式發(fā)表有用數(shù)據(jù)，只有不到五分之一的臨床試驗(yàn)被發(fā)表在同行評(píng)審期刊上涉及制藥行

36、業(yè)資助的臨床試驗(yàn)的發(fā)表率甚至更低：只有二十分之一的此類(lèi)臨床試驗(yàn)被發(fā)表,2024/3/22,99,證據(jù)不止是來(lái)源于RCT,盲目的沿用RCT的治療方法只能達(dá)到50%有效果 數(shù)學(xué)化的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)脫離了真實(shí)世界的病人狀況及需求 個(gè)性化治療是循證醫(yī)學(xué)的真諦,2024/3/22,100,,激素應(yīng)用的循證給每一個(gè)病人目前最好最適合的治療,用藥的決策是基于患者的利益, 需要誠(chéng)心誠(chéng)意地( conscientiously ) 、明確地( expli

37、citly)和明哲地( judiciously)運(yùn)用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。,醫(yī)學(xué)模式,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)科學(xué)醫(yī)學(xué) --- 醫(yī)學(xué)是一門(mén)科學(xué),更重要的是關(guān)于人的科學(xué), 窮盡科學(xué),彰顯人文,2024/3/22,102,給每一個(gè)病人目前最好最適合的治療,了解最新的信息知識(shí)時(shí)代，知識(shí)更新 My students are dismayed when I say to them half of what you

38、are taught as medical students will in 10 years have been shown to be wrong. And the trouble is, none of your teachers knows which half. (Dr Sydney Burwell, dean of Harvard medical school),2024/3/22,103,Correct principl

39、e and value are light houses. Let us learn it and re-learn it till these habits become part of our software in our brain. We can be other people’s light houses.,培養(yǎng)好的臨床思維方法和學(xué)習(xí)方法,2024/3/22,104,循證風(fēng)濕病學(xué)的困難,稀有性 風(fēng)濕病是少見(jiàn)病異質(zhì)性

40、 同一診斷表現(xiàn)各異雷同性 不同診斷表現(xiàn)相似,循證醫(yī)學(xué)在高血壓、高血脂、高血糖領(lǐng)域取得了許多革命性的成績(jī),2024/3/22,105,一位前輩醫(yī)生的苦惱,原河南醫(yī)科大學(xué)一附院某護(hù)士，我院多名職工家屬，50余歲，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化10年，長(zhǎng)期堅(jiān)持小劑量激素治療 我院知名教授隨診某年（至少十年前），北京協(xié)和醫(yī)院某更知名呼吸科教授會(huì)診，大談激素?zé)o效論，遂減量并停藥三月后呼吸衰竭死亡,2024/3/22,106,究竟怎樣治

41、療肺間質(zhì)纖維化,原發(fā)繼發(fā),免 疫炎 癥纖維化,不用激素用什么,確定病人有效無(wú)效的不是幾個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)而是病人具體的病情和治療反應(yīng),穩(wěn)定活動(dòng),,,2024/3/22,107,用了以后怎么辦,Once the diagnosis of CTD is established,the severityAnd activity of the disease should be assessed regularly,效 果,,

42、副作用,繼續(xù)治療還是改弦更張,Donato etc.Arthritis & Rheumatology,2002,219-222,2024/3/22,108,特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2002 年7 月第25 卷第7 期,推薦治療方案為: 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素用法: 潑尼松或其它等效劑量的糖皮質(zhì)激素, 每天0. 5 mg/ kg (理想體重,以下同) 口服4周;

43、 然后每天0. 25 mg/ kg ,口服8 周; 繼之減量至每天0. 125 mg/ kg 或0. 25 mg/ kg 隔天1 次口服。,2024/3/22,109,有效沒(méi)效，用了才知道,療 程: (1) 一般治療3 個(gè)月后觀察療效,如果患者耐受好,未出現(xiàn)并發(fā)癥和副作用,可繼續(xù)治療至少6 個(gè)月以上。(2) 已治療6 個(gè)月以上者,若病情惡化,應(yīng)停止治療或改用、合用其它藥物;若病情穩(wěn)定或改善,應(yīng)維持原有治療。一般多主張聯(lián)合用

44、藥。(3) 已治療12 個(gè)月以上者若病情惡化,應(yīng)停止治療或改用、合用其它藥物治療;若病情穩(wěn)定或改善,也應(yīng)維持原有治療。(4) 治療滿18 個(gè)月以上的患者,繼續(xù)治療應(yīng)個(gè)體化。,2024/3/22,110,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),療效判定:① 癥狀減輕,活動(dòng)能力增強(qiáng)②X線胸片或HRCT異常影像減少③肺功能表現(xiàn)炎癥和免疫指標(biāo),2024/3/22,111,副 作 用,熟知的副作用： 肥胖、脂紋、乏力、感染、骨質(zhì)疏松和骨壞死、撤退綜合征、消化

45、道潰瘍?nèi)菀缀雎缘母弊饔茫?高血壓、高血脂、高血糖、發(fā)育、動(dòng)脈粥樣硬化,判斷是否會(huì)用激素的標(biāo)準(zhǔn)是否監(jiān)測(cè)病人血糖和血壓,心不近佛者不可為醫(yī) 技不如仙者不可為醫(yī),2024/3/22,113,如何應(yīng)用“激素”,病情較輕，大多不必用 纖維肌痛綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等療效確切，力爭(zhēng)早期用 狼瘡腎炎、狼瘡腦病、血管炎等模棱兩可，用還是不用？ 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、硬皮病 合并肺動(dòng)脈高壓、肺

46、間質(zhì)纖維化等,2024/3/22,114,有以下情況一般不使用糖皮質(zhì)激素,包括:活動(dòng)性消化性潰瘍、肝硬化和門(mén)脈高壓引起的消化道大出血、新近接受胃腸吻合術(shù)者在以下情況使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,用藥過(guò)程中密切隨訪,及時(shí)防治不良反應(yīng)的發(fā)生,包括:嚴(yán)重感染(病毒、細(xì)菌、真菌感染和活動(dòng)性結(jié)核等)、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重高血壓、精神病、青光眼和病毒性肝炎等。,禁忌征,2024/3/22,115,嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松自發(fā)性骨折或股骨

47、頭壞死者糖皮質(zhì)激素可減少骨基質(zhì)促進(jìn)甲狀旁腺激素的分泌使骨質(zhì)脫鈣必要時(shí)可同時(shí)給與鈣劑和／或促進(jìn)鈣自胃腸道吸收的維生素D或1，25－雙羥骨化醇,謹(jǐn)慎應(yīng)用,2024/3/22,116,經(jīng)典途徑 與胞漿中激素受體結(jié)合(GC-GR)調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄非經(jīng)典途徑GC-GR復(fù)合物介導(dǎo)的非基因作用細(xì)胞膜受體(mGR)介導(dǎo)的生化效應(yīng)大劑量糖皮質(zhì)激素和低親和力受體,糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制,2024/3/22,117,基因組效應(yīng) 與胞漿受體結(jié)

48、合30分鐘后出現(xiàn),在潑尼松≤30mg/日的范圍內(nèi)，基因組效應(yīng)與潑尼松呈顯著的“劑量依賴性”潑尼松介于30mg～100mg /日時(shí)，“劑量依賴性”越來(lái)越小 當(dāng)≥100mg/日時(shí)，“劑量依賴性”接近于零,2024/3/22,118,非基因組效應(yīng)在糖皮質(zhì)激素濃度較高時(shí)產(chǎn)生其效應(yīng)在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn),非基因組效應(yīng)最顯著的“劑量依賴性”出現(xiàn)在潑尼松30～250mg/日大于250mg/日后“劑量依賴性”越來(lái)越小,2024/3/22,11

49、9,總 效 應(yīng) 基因組效應(yīng)與非基因組效應(yīng)的總和,在潑尼松≤7.5mg/日時(shí)，基因組效應(yīng)幾乎等于總效應(yīng)在≤100mg/日的范圍內(nèi)，總效應(yīng)與潑尼松劑量呈顯著的“劑量依賴性” 當(dāng)潑尼松≥250mg/日時(shí)即使再增加激素劑量，而總效應(yīng)的增長(zhǎng)非常有限,2024/3/22,120,用 多 少,2024/3/22,121,選用哪一種激素？,激素類(lèi)藥物按其作用時(shí)間的長(zhǎng)短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍

50、、甲基強(qiáng)的松龍長(zhǎng)效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長(zhǎng)效激素：康寧克通A、得保松等復(fù)方制劑：泰必治,2024/3/22,122,抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長(zhǎng)療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。例如抗過(guò)敏,長(zhǎng)效激素 —— 地塞米松,2024/3/22,123,常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較,*G. Delespesse, Corticotherapy,長(zhǎng)效激素－地塞米松,,,,,,,,,,

51、,,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,,,,,,,,24 Hour period,24 Hour period,,,2024/3/22,124,短效激素可的松、氫化可的松等,雖然對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。,2024/

52、3/22,125,科學(xué)地運(yùn)用中效激素，才能既達(dá)到較好的抗炎療效，又減少副作用,中效激素強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍,2024/3/22,126,常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較,*G. Delespesse, Corticotherapy,血漿17-羥類(lèi)固醇ug/100ml,,正常分泌,,,,,外源激素使用后,,,,,,,,,,,,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,

53、8AM,day,night,,,,,,,,24 Hour Day"ON" period,24 Hour Day"OFF" period,,,中效激素,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,應(yīng)用方法： 誘導(dǎo) 減量 三個(gè)階段 維持,,2024/3/22,128,Tid-Qd-Qod： 在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次不主張?jiān)谥委煶跗趹?yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采

54、用。,2024/3/22,129,與腎上腺皮質(zhì)受抑制的關(guān)系(潑尼松),,注：表中“有”“無(wú)”表示對(duì)腎上腺皮質(zhì)有無(wú)抑制,2024/3/22,130,開(kāi)始激素治療的同時(shí)必須知道如何減掉激素,>30mg/d 要多快有多快 20-30m/d 復(fù)發(fā)的高峰期<5-10mg/d 最困難的階段,2024/3/22,131,曲線有沒(méi)有終點(diǎn)不規(guī)律應(yīng)用和過(guò)快停用激素是造成治療復(fù)雜化的最主要元兇,類(lèi)風(fēng)濕等的橋治療:1-6月(

55、三年以上停藥?)皮肌炎 三年,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 五年發(fā)作時(shí)用終生服用,2024/3/22,132,免疫抑制劑排排隊(duì),http://www.91sqs.com/663/viewspace-18226這就是我們常講的“two TX”，掌握好了這two TX，就掌握了風(fēng)濕免疫科緩解病情藥物的主流。,2024/3/22,133,生物治療的時(shí)代來(lái)臨了嗎,靶向治療是希望但真正的發(fā)病機(jī)制尚未探明FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于治療RA的生物制劑1998

56、 etanercept1999 infliximab2001 anakinra2002 adalimumab,2024/3/22,134,新型免疫及生物制劑,,2024/3/22,135,BDRs-BRMs,BDRs biological disease modifiers BRMs Biological Response Modifiers,,近二三十年,風(fēng)濕病的遠(yuǎn)期療效并沒(méi)有提高！患者生存時(shí)間延長(zhǎng),對(duì)生存

57、質(zhì)量的要求提高！長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的副作用成為突出問(wèn)題!,Engl J Med , 2003: 2399-2406,問(wèn)題,高血壓,高血糖,動(dòng)脈粥樣硬化,其它心腦血管問(wèn)題,感染,骨質(zhì)疏松… …,2024/3/22,137,風(fēng)濕性疾病=5D,痛苦（discomfort）殘廢（disability）死亡（death）藥物中毒（drug toxity）經(jīng)濟(jì)損失（dollar lost）,合適的劑量和治療方案建立在充分

58、了解病情的基礎(chǔ)上 Critical Elements of a Treatment Plan,活動(dòng)性評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)既往治療效果及副作用的評(píng)價(jià) Once the diagnosis of SLE is established,the severityAnd activity of the disease should be assessed regularly,Donato etc.Arthritis &

59、Rhmatology,2002,219-222,2024/3/22,139,病人主覺(jué)癥狀,,,活動(dòng)性評(píng)價(jià)各種評(píng)分方法=炎癥=可逆性,查體和檢查,治還是不治,早診早治 治療時(shí)機(jī)的把握,2024/3/22,140,受累器官及其嚴(yán)重性決定治療的力度用什么藥？多大劑量？,,疾病的嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) ------------損傷指數(shù)評(píng)分,同病異治，異病同治,2024/3/22,141,個(gè)體化治療及整體

60、觀權(quán)衡效果/風(fēng)險(xiǎn)比 以最小的副作用 發(fā)揮最大療效遵循循證法則,既往治療的效果及副作用合并疾病的評(píng)價(jià),2024/3/22,142,治療策略,治療時(shí)機(jī)非常重要 早期炎癥階段=可逆性=可以治療 早期診斷避免過(guò)與不及 過(guò)渡治療和治療力度不夠避免過(guò)度診斷和診斷不及時(shí)、認(rèn)識(shí)不充分 over diagnosis low diagnosis,,,2024/3/22,143,over diagnosis

61、,鄭鵬,21歲,反復(fù)發(fā)熱5月余簡(jiǎn)短出現(xiàn)白細(xì)胞低,血小板低,反復(fù)感染壞死性淋巴結(jié)炎,四次骨穿無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)ANA1:320,anti-SSA(+),余指標(biāo)均正常病了5個(gè)月,住院3個(gè)月,我院住院3次,共2個(gè)月,現(xiàn)住協(xié)和醫(yī)院: 白血病!,2024/3/22,144,,,Over valued,Under valued,Time,Right value,,對(duì)規(guī)律的認(rèn)識(shí)規(guī)律,Practice,過(guò)度診斷,過(guò)度治療認(rèn)識(shí)不足,延誤治療,批判期

62、,翻身期,相對(duì)理性期,風(fēng)濕病的布道者,2024/3/22,146,大師的標(biāo)準(zhǔn),劉鐘明教授的 簡(jiǎn)練與仁愛(ài) 劉章鎖教授的 清晰與熱情 劉升云教授的 新穎與人氣,三者集于一身You will be the best in any hospitalBut you need 近八十年的積淀，全能的大腦，超然的心智,2024/3/22,147,http://hnrheuma.91sqs.com,2024/3/22,148,h

63、ttp://www.hnrheuma.91sqs.com,歡迎垂詢,河南風(fēng)濕醫(yī)生沙龍,良好的協(xié)作關(guān)系,Team Work Is Important,交叉學(xué)科，與兄弟科室的協(xié)作相關(guān)專業(yè)，了解風(fēng)濕病是高手的共同特征風(fēng)濕醫(yī)師，寬廣的知識(shí)面才能成就真大師慢性疾病，與病人的協(xié)作上下級(jí)醫(yī)生與醫(yī)院的合作學(xué)會(huì)會(huì)診，把握各學(xué)科的最新,2024/3/22,151,我聽(tīng)見(jiàn)了 ，我又忘了 我看見(jiàn)了 ，我就記住了 我做過(guò)了 ，我就明白

64、了,風(fēng)濕病特點(diǎn),多基因病-----------------遺傳因素感染和居住條件-----------環(huán)境相關(guān)免疫復(fù)合物病-------------多系統(tǒng)病小血管炎-----------------病理基礎(chǔ)肌肉關(guān)節(jié)的疼痛-----------常見(jiàn)癥狀慢性遷延易復(fù)發(fā)-----------不能除根正規(guī)治療能改善預(yù)后-------有法治療糖皮質(zhì)激素治療有效-------主要藥物,沒(méi)有病人就沒(méi)有藥,2024/3/22,153,謝謝

65、大家,2024/3/22,154,常見(jiàn)病例 1,72歲女性，雙膝關(guān)節(jié)痛10余年，雙手指關(guān)節(jié)腫痛8個(gè)月。膝痛以上樓時(shí)為重，勞累可以誘發(fā)。近8個(gè)月來(lái)雙手近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)疼痛明顯，天氣變化時(shí)加重。晨僵半小時(shí)。查血ESR 14mm/h。血常規(guī)正常。,2024/3/22,155,,2024/3/22,156,不用，最多局部應(yīng)用,2024/3/22,157,關(guān)節(jié)腔注入,劑量以關(guān)節(jié)腔大小而定膝、髖、肩和踝關(guān)節(jié)內(nèi)可用醋酸潑尼松龍25－5

66、0mg 或丙酮縮去炎松己酸酯20－40mg腕、肘關(guān)節(jié)可減半手足小關(guān)節(jié)還要減量注入量以不引起關(guān)節(jié)部位張力增加為度丙酮縮去炎松己酸酯效果最好一次注入可保持療效3個(gè)月以上注射間隔一般為4周，負(fù)重關(guān)節(jié)可延至8－12周每年不超過(guò)4次為宜注意： “氫化可的松注射液”的溶酶是50％的酒精，外觀雖清澈透明，但絕不可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入,2024/3/22,158,常見(jiàn)病例 2,18歲男性，反復(fù)低熱、左膝、右踝關(guān)節(jié)腫、痛4個(gè)月。曾出現(xiàn)

67、腰痛，以夜間為劇，出現(xiàn)夜間痛醒。2個(gè)月前出現(xiàn)交替性雙足跟痛。1個(gè)月前出現(xiàn)腹股溝區(qū)痛及雙臀區(qū)痛，服“布洛芬”治療后疼痛消失。X線檢查膝、踝關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常。,2024/3/22,159,脊柱關(guān)節(jié)病,少關(guān)節(jié)腫痛的附著點(diǎn)炎,2024/3/22,160,2024/3/22,161,2024/3/22,162,AS,,sacroiliitis,2024/3/22,163,AS,2024/3/22,164,盡量不用，可以局部應(yīng)用,2024/3/22,

68、165,40歲女性，多關(guān)節(jié)腫痛2年余。關(guān)節(jié)痛以雙手指關(guān)節(jié)為主，晨僵2小時(shí)。ESR，CRP升高。,常見(jiàn)病例 3,2024/3/22,166,2024/3/22,167,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,以侵蝕性滑膜炎為特點(diǎn)的對(duì)稱性手關(guān)節(jié)的腫痛,2024/3/22,168,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能停藥嗎無(wú)藥緩解——治療的最高境LUMC, Netherlands the Best study：,Ann Rheum Dis. 2008 Jul 28.,2024/3/2