頭痛的診治思路

1、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 王翀,頭痛的診療思路,頭痛的發(fā)病機制,頭面部疼痛敏感結(jié)構(gòu)受到刺激、壓迫或牽拉所致痛敏結(jié)構(gòu)包括：頭皮、皮下組織、頭皮頸部肌肉、冒狀腱膜、顱骨骨膜等；靜脈竇、大腦中動 脈、頸內(nèi)動脈等；三叉 神經(jīng)、舌咽迷走神經(jīng) 等。,頭痛的診斷遵循原則,詳細(xì)詢問患者的頭痛家族史、平素的心境和睡眠狀況頭痛發(fā)病的急緩，發(fā)作的時間、性質(zhì)、部位、緩解及加重的因素先兆癥狀及伴發(fā)癥狀等詳細(xì)進(jìn)行體格

2、檢查，并根據(jù)個體情況選擇合適的輔助檢查，如顱腦CT或MRI檢查、腰椎穿刺腦脊液檢查等,首次發(fā)作劇烈頭痛；以往有頭痛病史，本次頭痛性質(zhì)改變；亞急性起病，頭痛在數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)進(jìn)行性加重；頭痛伴發(fā)熱、嘔吐，不能以系統(tǒng)性疾病解釋；睡眠中痛醒的頭痛；,需要注意的幾種情況,頭位變化、咳嗽、屏氣用力時頭痛加重；頭痛伴一過性意識或言語改變；頭痛伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征（如視神經(jīng)乳頭水腫、玻璃體下出血、頸強、病理征等）者。,需要注意的幾種情況,頭

3、痛,,,原發(fā)性頭痛90%,繼發(fā)性頭痛10%,繼發(fā)性頭痛10%,頭痛分類,根據(jù)病因和病程分類急性或突然起病者病程在2周內(nèi)亞急性起病者病程在3個月內(nèi)慢性經(jīng)過者 病程＞3個月反復(fù)發(fā)作性者,,頭痛疾病的國際分類,原發(fā)性頭痛 偏頭痛 緊張性頭痛 叢集性頭痛及其它三叉自主神經(jīng)性頭痛 其它原發(fā)性頭痛 繼發(fā)性頭痛 歸因于頭和（或）頸部外傷的頭痛 歸因于顱或頸部血管疾病的頭痛

4、 歸因于非血管性的顱內(nèi)疾病的頭痛,繼發(fā)性頭痛 歸因于某些物質(zhì)或它的戒斷的頭痛 歸因于感染的頭痛 歸因于代謝疾病的頭痛 歸因于顱骨、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、 牙、口、或其它頭面部結(jié)構(gòu)疾病的面部痛 歸因于精神疾患的頭痛顱神經(jīng)痛，中樞性或原發(fā)性面部痛及其它頭痛 顱神經(jīng)痛和中樞性疾病有關(guān)的面部痛 其他類顱神經(jīng)痛，中樞性或原發(fā)性面部痛,頭痛疾病的國際分類,必要的輔助檢查,腦脊液檢查腦電圖頭顱CT

5、、MRIDSA頸椎X-檢查眼科、五官科和口腔科檢查精神和心理檢查,原發(fā)性頭痛-偏頭痛,多青春期發(fā)病，女性多見，長期反復(fù)發(fā)作可有家族史搏動性頭痛，間歇期無癥狀伴有或不伴有先兆，有自主神經(jīng)癥狀排除其他顱內(nèi)病變,,,,伴典型先兆的偏頭痛性頭痛的診斷,A. 符合B-D特征的發(fā)作至少2次B. 至少具有以下4項中之3項特點 1 至少有1個或1個以上可逆的先兆癥狀 2 至少有1個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間超 過4分或2個以上

6、先兆癥狀相繼出現(xiàn) 3先兆癥狀持續(xù)時間不超過60分,若有1個以上的先兆癥狀,持續(xù)時間可按比例延長 4出現(xiàn)頭痛與先兆之間隔時間不超過60分 C. 不能歸因于其他疾病,,,,無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),A 符合B-D項特征的發(fā)作至少5次B 頭痛發(fā)作(未經(jīng)治療或治療無效)持續(xù)4～72小時C 有下列頭痛特征中的至少2項 1. 單側(cè)性 2. 搏動性 3. 中或重度疼痛 4.日?；顒訒又仡^痛或頭痛時避免活動D

7、 頭痛過程中至少伴隨下列1項 1. 惡心和(或)嘔吐 2. 畏光和畏聲E 不能歸因于其它疾病,偏頭痛急性期治療,,,偏頭痛急性期治療,如果發(fā)作頻繁,應(yīng)予以預(yù)防干預(yù)(A)-首選預(yù)防治療藥物: ?受體阻斷藥 :普奈洛爾和美托洛爾(A); 鈣離子拮抗劑:氟桂利嗪(A);抗驚厥劑:丙戊酸(A)和加巴噴丁(A)-次選藥物: 奈普生(B);阿司匹林(C);鎂(C);阿米替林(B)等-藥物治療必須與非藥物干預(yù):行為治療(A)和有氧

8、鍛煉(B)結(jié)合-發(fā)作非常頻繁(每月超過3次)且生命質(zhì)量有相當(dāng)降低者應(yīng)予以心理治療(A) 德國神經(jīng)病協(xié)會和德國偏頭痛頭痛協(xié)會指南2005,偏頭痛預(yù)防推薦,EFNS偏頭痛藥物治療指南,偏頭痛藥物預(yù)防性治療的首選推薦,多見于青壯年頭頂、顳部、枕部及頸項部沉重壓迫感或緊箍感，病程較長。程度較輕急性期治療藥物包括：非甾體類抗炎藥、麻醉性止痛藥和肌肉松弛藥預(yù)防性藥物主要為抗焦慮抑郁藥其他治療方法包括頸部按摩、針灸、頭痛

9、體操等。,原發(fā)性頭痛-緊張性頭痛,原發(fā)性頭痛-從集性頭痛,多見于30-50歲男性程度劇烈，每次持續(xù)時間為幾分鐘或2小時，連續(xù)數(shù)周至數(shù)月后頭痛停止，間隔數(shù)月或數(shù)年之后再發(fā)。伴同側(cè)鼻腔粘膜、球結(jié)膜充血，流淚急性期治療方法有：曲普坦類藥物、吸入純氧、麥角堿類藥物、利多卡因鼻腔內(nèi)滴注,繼發(fā)性頭痛-外傷,有明確的外傷史頭痛多限于外傷局部，腦損傷和顱內(nèi)血腫，局限性脹痛或鈍痛等。開放性顱腦外傷如伴發(fā)顱內(nèi)出血、感染時，頭痛蔓延至全頭 部

10、，性質(zhì)也可以發(fā)生 變化,頭痛為首發(fā)癥狀急性起病，劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、意識障礙等查體腦膜刺激征陽性頭顱CT檢查腦溝、腦裂、腦池高密度影腰穿見血性腦脊液,繼發(fā)性頭痛-蛛網(wǎng)膜下腔出血,中老年發(fā)病，起病急劇，有高血壓病史伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征頭顱CT可見出血部位 高密度影,繼發(fā)性頭痛-腦出血,中老年發(fā)病一側(cè)或雙側(cè)顳部及眼眶周圍搏動性、持續(xù)性疼痛，顳動脈觸痛明顯，變粗變硬，單眼或雙眼視力下降。眼底檢查見視乳頭水腫或萎縮

11、血沉增快，白細(xì)胞計數(shù)增多。,繼發(fā)性頭痛-顳動脈炎,特發(fā)性病因不明，繼發(fā)性與感染、營養(yǎng)不良、血液病等有關(guān)局灶性神經(jīng)功能缺損和(或)癲癇發(fā)作顱內(nèi)壓增高綜合征(頭痛、視盤水腫、展神經(jīng)麻痹等) 亞急性腦病,表現(xiàn)為意識水平下降和無明顯局限性體征的癲癇發(fā)作或顱內(nèi)壓增高;頭痛為唯一的癥狀,繼發(fā)性頭痛-顱內(nèi)靜脈竇血栓形成,影像學(xué)檢查 CT掃描 磁共振靜脈造影 (MRV) DSA,繼發(fā)性頭痛-顱內(nèi)靜脈竇血栓形成,,,頭

12、痛劇烈，難以緩解伴惡心、嘔吐，用力、咳嗽、打噴嚏時癥狀加重眼底檢查見視乳頭水腫,繼發(fā)性頭痛-高顱壓性頭痛,體位性頭痛。立位、咳嗽、打噴嚏、用力、震動頭部時頭痛加劇，平臥時頭痛緩解或減輕。原發(fā)性病因不明繼發(fā)性見于腰穿、外傷后、脫水等,繼發(fā)性頭痛-低顱壓性頭痛,一般頭痛為首發(fā)癥狀頭痛劇烈時伴有惡心、嘔吐，嘔吐可為噴射性視乳頭水腫可出現(xiàn)精神障礙、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征影像學(xué)有異常發(fā)現(xiàn),繼發(fā)性頭痛-顱內(nèi)腫瘤,主要累及額、顳葉

13、頭痛常為首發(fā)癥狀，部分患者以癲癇、精神異常首發(fā)病前有上感史，部分有皰疹病毒感染史腦脊液壓力增高，細(xì)胞學(xué)檢查異常腦電圖檢查異常,繼發(fā)性頭痛-單皰腦炎,帶狀皰疹病毒性腦炎腸道病毒性腦炎流行性乙型腦炎病毒性腦膜炎艾滋病,繼發(fā)性頭痛-其他病毒感染,急性或爆發(fā)性起病，全身癥狀明顯，畏寒、發(fā)熱，頭痛明顯可以伴有意識障礙和精神異常，癲癇腦膜刺激征血常規(guī)異常，腦脊液混濁，壓力升高、細(xì)胞學(xué)及生化均異常CT檢查正常。MRI可出現(xiàn)腦組織水

14、腫,繼發(fā)性頭痛-細(xì)菌性腦膜炎,頭痛之前往往有感染史，如慢性中耳炎、鼻竇炎、肺部感染等伴局灶神經(jīng)系統(tǒng)定位體征血常規(guī)異常CT急性期低密度影，膿腫形成后膿腫壁密度高于膿腫及水腫帶MRI急性期有占位效應(yīng),膿腫 形成后T1WI膿腫壁為等信 號,腔為低信號， 周圍水腫帶,繼發(fā)性頭痛-顱內(nèi)膿腫,有結(jié)核病或結(jié)核接觸史頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征腦脊液壓力升高，細(xì)胞數(shù)增高。蛋白質(zhì)升高明顯，糖及氯化物減低腦脊液ADA、γ-干擾素異常、結(jié)

15、核有關(guān)抗體檢查陽性,繼發(fā)性頭痛-結(jié)核性腦膜炎,繼發(fā)性頭痛-隱球菌性腦膜炎,慢性起病，可有慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病、長期使用激素、抗菌素病史臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎類似腦脊液墨汁染色和細(xì)胞學(xué)檢查可見隱球菌,均有流行病疫區(qū)接觸史血常規(guī)及腦脊液中嗜酸粒細(xì)胞增多腦囊蟲病時血清及腦脊液囊蟲抗體陽性，頭顱CT/MRI可有異常發(fā)現(xiàn)腦型血吸蟲病時糞便中可見蟲卵腦包蟲病時頭顱CT/MRI見非增強的單一圓形蟲卵,繼發(fā)性頭痛-腦寄生蟲病,

16、繼發(fā)性頭痛-高血壓病,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)紊亂可引起頭痛常見高血壓病 50%的高血壓患者出現(xiàn)搏動性頭痛，與血壓變化密切相關(guān)。血壓急劇升高時出現(xiàn)高血壓腦病，引起急性腦水腫出現(xiàn)頭痛。伴高顱壓表現(xiàn)。血壓下降后頭痛緩解,精神疾患可引起頭痛 即精神性頭痛。常見于精神衰弱、癔病和失眠。癥狀出現(xiàn)或變化與患者的精神狀態(tài)密切相關(guān)，伴焦慮、憂郁以及神經(jīng)癥的其他表現(xiàn)如失眠、注意力不集中、記憶力減退、頭暈等,繼發(fā)性頭痛-神經(jīng)性頭痛,疼痛多局限于神經(jīng)分布區(qū)疼

17、痛較為劇烈，難以忍受，短暫反復(fù)發(fā)作，往往無先兆，驟然發(fā)生，突然停止可有誘因:如轉(zhuǎn)頸、咳嗽、說話、進(jìn)食、打噴嚏等神經(jīng)系統(tǒng)檢查及輔助檢查無陽性體征,神經(jīng)痛,青光眼、葡萄膜炎、視神經(jīng)炎、屈光不正等可出現(xiàn)頭痛有眼部疾病史頭痛局限于眼眶周圍、眉弓、前額按壓眼球時頭痛加劇眼壓測定提示眼壓升高,眼部疾病,又稱Tolosa-Hunt綜合征青壯年多見，球后和眶周劇烈脹痛，可伴惡心、嘔吐頭痛數(shù)日后出現(xiàn)眼外肌麻痹現(xiàn)累及動眼神經(jīng)，后滑車神經(jīng)、外

18、展神經(jīng)癥狀緩解時間不等，可以留后遺癥局部瞼結(jié)膜充血、水腫、眼球突出激素治療有效,痛性眼肌麻痹,一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙引起的顱面痛多見于20-40歲的女性顳下頜關(guān)節(jié)處疼痛明顯、運動異常局部有壓痛可伴有頭痛、耳痛、頸肩部疼痛等X-檢查可見顳下頜關(guān)節(jié)間隙變窄或增寬，骨質(zhì)破壞,顳頜關(guān)節(jié)炎,原因不明多見于年輕女性疼痛由顏面部開始，向頭部、枕部、頸肩部擴散深部持續(xù)性、游走性疼痛多為鈍痛發(fā)作時伴有同側(cè)的自主神經(jīng)癥狀，如流淚、顏面