兒科維生素d缺乏性佝僂病

1、維生素D缺乏性佝僂病,綱 要,概述病因病機(jī)臨床表現(xiàn)早期診斷鑒別診斷預(yù)防與治療注意事項(xiàng),概述,維生素D缺乏性佝僂病簡(jiǎn)稱(chēng) 佝僂病是指由于兒童體內(nèi)維生素D缺乏使鈣磷代謝紊亂造成的一種以骨骼鈣化不良為病變特征的全身性疾病.典型的表現(xiàn)是生長(zhǎng)著的長(zhǎng)骨干骺端和骨組織鈣化不全，骨質(zhì)軟化，骨樣組織堆積等,概述,佝僂病雖然很少直接危害生命，但因其發(fā)病緩慢而不被重視，一旦發(fā)現(xiàn)明顯癥狀后，機(jī)體抵抗力已很低，容易并發(fā)肺炎、腹瀉。佝僂病

2、患兒如并發(fā)腹瀉、肺炎，則病情重，病程長(zhǎng)，病死率高。特別是胸部骨骼的改變，極大地影響了孩子的心肺功能。嚴(yán)重的佝僂病還會(huì)影響運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育，如坐、立、走等。運(yùn)動(dòng)的發(fā)育時(shí)間都可推遲，或已經(jīng)會(huì)的動(dòng)作因患此病而使活動(dòng)能力減退。因此，佝僂病對(duì)兒童的心身健康的影響是極大的。佝僂病與貧血、肺炎、腹瀉已被列為兒童四大防治疾病,維生素D缺乏性佝僂病,維生素D的來(lái)源與代謝 維生素D來(lái)源： 內(nèi)源性

3、 外源性 人類(lèi)或動(dòng)物皮膚中 食物 藥物（VitD）7-脫氫膽固醇 植物（植物油等 ） 動(dòng)物 麥角固醇 肝、蛋黃、乳類(lèi) 紫外線(xiàn) 膽骨化醇

4、 麥角骨化醇 維生素D3、D2,,,,,,,,,維生素D缺乏性佝僂病,維生素D的來(lái)源及代謝 代謝：VitD 肝 25- (OH)2D3 腎 1,25-(OH)2D3 25-羥化酶 1-羥化酶 生物活性最強(qiáng)

5、 作用與效應(yīng)器官 （腸、骨、腎）,,,,,,維生素D的來(lái)源及代謝食物中攝取 皮膚紫外線(xiàn)照射 ↘

6、 ↙ 維生素D2 D3 ↓ 肝(酶) ↓ 25- (OH)2D3

7、 腎(酶) ↓ 1,25-(OH)2D3（具有生物活性）,,維生素D缺乏性佝僂病,2、維生素D（ 1,25-(OH)2D3 ）的生理功能① 腸 促進(jìn)小腸黏膜對(duì)鈣、磷的重吸收；② 腎 增加腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收，提高血鈣、血磷的濃度；③ 骨

8、 促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖和破骨細(xì)胞分化，增加細(xì)胞外液鈣磷的濃度，促進(jìn)鈣的沉積，使骨骼不斷生長(zhǎng)。,,,,病因,日照不足：紫外線(xiàn)不能透過(guò)玻璃，嬰幼兒被長(zhǎng)期過(guò)多留在室內(nèi)活動(dòng)，使內(nèi)源性維生素D生成不足；大氣污染如煙霧、塵埃等可吸收部分紫外線(xiàn)；氣候季節(jié)的影響如冬季日照短，紫外線(xiàn)較弱，也可影響部分內(nèi)源性維生素D的生成。維生素D攝入不足：天然食物中含維生素D少。,病因,生長(zhǎng)速度快，需要量增加：如早產(chǎn)或雙胎生后生長(zhǎng)發(fā)育快，需要維生素D多而體內(nèi)貯存量不足

9、；嬰兒早期生長(zhǎng)速度較快，也易發(fā)生佝僂病。疾病因素：胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，肝、腎嚴(yán)重?fù)p害可致維生素D羥化障礙，1,25-(OH)2D3生成不足而引起佝僂病。,病因,藥物影響：抗驚厥藥可使肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)活性增加，使維生素D分解增加。圍生期維生素D不足：母妊娠期缺乏，早產(chǎn)，雙胎等。,發(fā)病機(jī)理,,維生素D缺乏 腸道吸收鈣磷

10、減少 血鈣降低腎小管重吸收磷減少 甲狀旁腺尿磷排出增多 PTH分泌增加 PTH分泌不足 破骨細(xì)胞作用增強(qiáng) 骨鈣不能游離低血磷

11、 骨重吸收增加 血鈣降低鈣、磷 血鈣正?；蚪档?手足搐搦癥骨礦化受阻骨樣組織堆積 佝僂病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,維生素D缺乏性佝僂病,,,,,臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于嬰幼兒，特別是小嬰兒。主要表現(xiàn)在生長(zhǎng)最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。因此年齡不同，臨床表現(xiàn)也不同

12、。兒童期發(fā)生佝僂病的較少。重癥佝僂病患兒還可有消化和心肺功能障礙并可影響行為發(fā)育和免疫功能佝僂病在臨床上可分為初期、激期、恢復(fù)期和后遺癥期,臨床表現(xiàn)—初期,多見(jiàn)于3月以?xún)?nèi)小嬰兒。主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭、多汗，但這些并非佝僂病的特異癥狀，診斷時(shí)要結(jié)合日光照射不足及維生素D缺乏的病史綜合考慮。佝僂病的多汗癥狀與季節(jié)和室溫?zé)o關(guān)，尤其是頭部，因汗液刺激皮膚發(fā)癢，患常搖頭磨擦枕部，出現(xiàn)枕禿，但枕禿也不是

13、佝僂病的特異癥狀。這個(gè)時(shí)期常常無(wú)骨骼病變，血清1,25-(OH)2D3下降，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正?；蛏愿?,佝僂病枕禿,環(huán) 禿,臨床表現(xiàn)—激期（活動(dòng)期）,神經(jīng)興奮性增高+典型的骨骼改變3··6個(gè)月：顱骨軟化7-8個(gè)月：方頭，鞍狀或十字狀顱骨1歲左右：胸廓畸形，如佝僂病串珠、雞胸、漏斗胸、郝氏溝；手、腳鐲1歲以后：膝內(nèi)翻或膝外翻其它：全身肌肉松弛、蛙腹、重癥腦發(fā)育受累,臨床表現(xiàn)—激期（

14、活動(dòng)期）,血生化除血清鈣稍低外，其余指標(biāo)改變更加顯著。X線(xiàn)顯示長(zhǎng)骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口樣改變，骨骺軟骨盤(pán)增寬；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變?。豢捎泄歉蓮澢位蚯嘀钦?。,臨床表現(xiàn),激期（ 活動(dòng)期 ） 1、骨骼改變 2、肌肉改變 3

15、、其他 4、血生化 5、骨骼X線(xiàn)改變,,,,維生素D缺乏性佝僂病,臨床表現(xiàn),1、骨骼改變,頭顱胸廓四肢脊柱骨盆,活動(dòng) 期,,,,維生素D缺乏性佝僂病,臨床表現(xiàn),,活動(dòng)期 1、骨骼改變  頭部： ①顱骨

16、軟化 (多見(jiàn)3~6個(gè)月） ②頭顱變形：方顱（7~8個(gè)月以上）,維生素D缺乏性佝僂病,③ 前囟過(guò)大或閉合延遲 ④ 乳牙萌出延遲（10個(gè)月至1歲）,,,,①顱骨軟化 < 6個(gè)月嬰兒顱骨發(fā)育最快，早期出現(xiàn)顱骨軟化，因顱骨鈣化不足，內(nèi)板變薄，呈“乒乓頭”。但生后3個(gè)月內(nèi)

17、的正常小兒，尤其早產(chǎn)兒，骨縫邊緣稍軟，不可視為病態(tài)。,1、骨骼改變  頭部：,活動(dòng)期,維生素D缺乏性佝僂病,②頭顱變形：方顱 7～8個(gè)月以上嬰兒 臀狀頭 鞍狀頭 十字頭③ 前囟閉合延遲 ④ 乳牙萌出延遲,活動(dòng)期,1

18、、骨骼改變  頭部：,,,,維生素D缺乏性佝僂病,方顱,,佝僂病方顱,顱骨軟化,,,臨床表現(xiàn),,活動(dòng)期 1、骨骼改變 胸部：6個(gè)月后漸出現(xiàn)下列改變 ①肋骨串珠 ②肋膈溝（郝氏溝）及肋緣外翻 ③雞胸、漏斗胸,

19、,,,維生素D缺乏性佝僂病,肋骨串珠,肋骨串珠,雞胸,漏斗胸,,,郝氏溝,活動(dòng)期,,四肢： ①腕踝畸形：手鐲、腳鐲 ，6個(gè)月以上嬰兒 ②下肢畸形 ：膝內(nèi)翻 （O型）或膝外翻 （X型）1歲以上嬰幼兒

20、 脊柱 ：后凸畸形、側(cè)彎 骨盆： 前后經(jīng)變短，呈扁平骨盆,1、 骨骼改變,,,,維生素D缺乏性佝僂病,佝僂病手鐲,佝僂病腳鐲,,O型腿,,X型腿（膝外翻）,活動(dòng)期,2、肌肉改變 : 低血磷所致肌肉糖代謝障礙，肌肉 松弛、乏力，肌張力低下致腹部膨隆如蛙形腹。3、其他: 重癥神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，表情淡漠，語(yǔ)言發(fā)育落后；免疫力低下。4、血生化 :

21、 血鈣、磷降低，堿性磷酸酶升高，25-(OH)D下降。,維生素D缺乏性佝僂病,蛙狀腹,圓背,,,,5、骨骼X線(xiàn) : 長(zhǎng)骨骨骺端鈣化帶模糊消失，呈毛 刷樣、杯口狀改變； 骨骺軟骨帶增 寬（>2mm）； 骨質(zhì)稀疏，皮質(zhì)變薄。 可有骨干彎曲畸形或

22、青枝骨折。,X線(xiàn)長(zhǎng)骨片 骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變，骨骺軟骨帶增寬,骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄，可有骨干彎曲畸形或青枝骨折,臨床表現(xiàn)—恢復(fù)期,患兒經(jīng)過(guò)治療和日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失，精神活潑，肌張力逐漸恢復(fù)正常。血鈣磷數(shù)日內(nèi)即可恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需1~2個(gè)月降至正常骨骼X線(xiàn)片2～3周后改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線(xiàn)，以后鈣化帶致密增厚，骨骺軟骨盤(pán)逐漸恢復(fù)正常。,12d,18d,29d,,,,臨床表現(xiàn)—后遺癥

23、期,多見(jiàn)于2歲以后小兒活動(dòng)期癥狀消失，重癥佝僂病患兒可殘留不同程度的骨骼畸形和運(yùn)動(dòng)功能的障礙，輕中度佝僂病治療后很少留有骨骼改變。此期血生化正常，X線(xiàn)檢查骨骼干骺端病變消失。,,診斷 1、病史: 日照缺乏或維生素D攝入不足 2、佝僂病癥狀和體征 : 癥狀 …夜驚、多汗、煩躁不安 體征 …顱骨軟化、枕禿、囟門(mén)增大、囟門(mén)晚閉、出牙 遲緩、方顱、肋串

24、珠、肋外翻、雞胸、漏斗胸、手足鐲、 O形腿、X形腿,維生素D缺乏性佝僂病,3、實(shí)驗(yàn)室: 血25-(OH )D3降低（正常：11~60μg/ml） 血鈣降低（正常： 2.2~2.7mmol/L） 血磷降低（正常： 1.3~1.8mmol/L） 堿性磷酸酶 增高 （正常：106~213U/L）4、X線(xiàn)檢查: 略,早期診斷-血鈣、磷,較為傳統(tǒng)早期血鈣、磷水平

25、變化不大對(duì)佝僂病早期診斷價(jià)值不大,早期診斷-堿性磷酸酶（ALP）,ALP由成骨細(xì)胞分泌，是反映骨鈣代謝障礙的重要生化指標(biāo)佝僂病早期，軟骨鈣化障礙，成骨細(xì)胞代償性增生，功能活躍，合成ALP增多但是ALP除來(lái)源于骨骼外，還可來(lái)自肝、膽、腸、腎和肺等多種組織器官，其活性受多種因素影響，因此特異性不強(qiáng),早期診斷-骨堿性磷酸酶（BALP）,BALP由成骨細(xì)胞合成，直接反映成骨細(xì)胞的活性，是反映骨生長(zhǎng)障礙最特異、最敏感的指標(biāo)佝僂病早期，軟骨

26、鈣化障礙，成骨細(xì)胞代償性增生，功能活躍，合成BALP增多，且隨著病情進(jìn)展不斷上升，升高程度與佝僂病活動(dòng)程度密切相關(guān)BALP檢測(cè)靈敏性、特異性高，采血微量、簡(jiǎn)捷、方便,早期診斷--血清25-(OH)D3,25-(OH)D3是維生素D在體內(nèi)血循環(huán)中的主要形式，是其代謝的中間產(chǎn)物，在血液中濃度最高、最穩(wěn)定，半衰期最長(zhǎng)，又是合成1.25-(OH)2D3的前體，因此可以反映體內(nèi)內(nèi)源性和外源性維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況25-(OH)D3在佝僂病早期明顯

27、降低，經(jīng)維生素D治療后，可恢復(fù)到正常水平可作為確診維生素D缺乏性佝僂病及預(yù)后觀(guān)察的較好指標(biāo),鑒別診斷,先天性甲狀腺功能低下癥甲狀腺功能低下所致。生長(zhǎng)遲緩，出牙及囟門(mén)關(guān)閉延遲，形體矮小。智力明顯低下，有癡呆面容。,鑒別診斷,腎性佝僂病由于先天或后天性腎疾患引起腎功能不全，出現(xiàn)繼發(fā)性1-羥化酶缺乏，導(dǎo)致1，25-(OH)D生成減少而發(fā)病。由于血磷高，血鈣低，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。可出現(xiàn)佝僂病、骨軟化癥、纖維性骨炎及腎軟組織鈣化

28、，多伴有酸中毒。骨X射線(xiàn)檢查可見(jiàn)骨普遍脫鈣，骨骺端呈典型的佝僂病改變。血鈣雖低，但很少見(jiàn)手足搐搦癥，因酸中毒及低蛋白血癥使離子鈣維持一定水平。一般劑量的維生素D治療無(wú)效。,鑒別診斷,家族性抗維生素D佝僂?。河址Q(chēng)低血磷性抗維生素D佝僂病，與維生素D代謝無(wú)關(guān)，是X染色體顯性遺傳病多認(rèn)為本病是由腸及腎小管上皮細(xì)胞對(duì)磷吸收轉(zhuǎn)運(yùn)原發(fā)性缺隱所致多在1～2歲發(fā)病主要特點(diǎn)為重癥佝僂病，骨痛，生長(zhǎng)緩慢，低血磷，高尿磷用一般劑量維生素D治療無(wú)

29、效,鑒別診斷,維生素D依賴(lài)性佝僂病常染色體隱性遺傳病，多有家族史。為腎小管1-羥化酶缺陷。發(fā)病多在1歲以?xún)?nèi)，可有肌乏力，抽搐，發(fā)病緩者可在成人期出現(xiàn)。除佝僂病改變外，血清 25-(OH)D正常，甲狀旁腺素（PTH）增高，尿磷增高，有氨基酸尿。用大劑量維生素D治療反應(yīng)好，用藥后佝僂病可修復(fù)，但要終身維持。,鑒別診斷,肝性佝僂?。郝愿尾r(shí)膽汁分泌減少，肝功能差，維生素D在肝臟不能轉(zhuǎn)化為25-(OH)D，因此1，25-(OH)2D

30、3生成減少，引起佝僂病除佝僂病體征外，有肝病史及癥狀用一般治療量的維生素D無(wú)效,預(yù)防,,,,圍生期 ：孕母應(yīng)多戶(hù)外活動(dòng)，食用富含鈣、磷、維生素D以及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的食物；妊娠后期適量補(bǔ)充維生素D （800IU/d)。,嬰幼兒期 ：日光浴（戶(hù)外活動(dòng)）與適量補(bǔ) 充維生素D。,補(bǔ)充維生素D 早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒: 生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D800IU/d，3個(gè)月后改預(yù)防量。

31、 足月兒: 生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D 400IU/日，至2歲；夏季陽(yáng)光充足，戶(hù)外活動(dòng)多，可暫停服用或減量。 　　　　鈣劑：一般可不加服。,治 療,目的：控制活動(dòng)期、防止骨骼畸形原則：以口服為主,治療,目的在于控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形。1、一般治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，堅(jiān)持戶(hù)外活動(dòng)。2、VitD治療：口服為主，維生素D每日50微克~100微克（ 2000IU~4000IU），或1，

32、25-（OH）2D3 0.5微克~2.0微克，一月后改預(yù)防量400IU/日。重癥佝僂病有并發(fā)癥或無(wú)法口服者可大劑量肌注維生素D 20萬(wàn)～30萬(wàn)IU一次，3個(gè)月后口服預(yù)防量400IU/日。治療期間適當(dāng)補(bǔ)充適量的鈣，以利于骨的鈣化，但不宜過(guò)多以免影響鐵、鋅等礦物質(zhì)的吸收。,維生素D缺乏性佝僂病,治療—常見(jiàn)制劑簡(jiǎn)介,維生素AD滴劑：因?yàn)榫S生素A能促進(jìn)骨骼和牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育，與維生素D有協(xié)同防治佝僂病的作用規(guī)格：維生素A與維生素D的比例是3：1

33、，通常每克含維生素A9000IU，含維生素D3000IU用法：每次1/6克，大約5滴，1次/天用于預(yù)防用藥,治療—常見(jiàn)制劑簡(jiǎn)介,維生素AD（膠囊型）規(guī)格：維生素A與維生素D的比例是3：1，不同廠(chǎng)家每粒的含量稍有不同，每粒膠囊含維生素A1500IU（1800IU、2100IU），含維生素D500IU（600IU、700IU）用法：每次1粒，1次/天可作為預(yù)防或治療用藥,治療—常見(jiàn)制劑簡(jiǎn)介,維生素D針劑：規(guī)格：20萬(wàn)IU用法：

34、20萬(wàn)～30萬(wàn)IU，1次肌注，每月復(fù)查1次，必要時(shí)可隔月肌注1次，共1～3次。注射前服用鈣劑3天，注射后仍服鈣劑共30天用于治療用藥,治療—鈣劑簡(jiǎn)介,補(bǔ)鈣的原則：按元素鈣計(jì)算補(bǔ)鈣參考量0~3歲為100~200mg/d，3歲以上為200~300mg/d，青春期可加倍按結(jié)合鈣或化合鈣（即鈣鹽）計(jì)算的補(bǔ)鈣參考劑量0~3歲為1~2g/d, 3歲以上為2~3g/d，青春期可加倍,治療—鈣劑簡(jiǎn)介,碳酸鈣含量較高、吸收率較好且包含維生素D的鈣劑

35、（碳酸鈣含量--維生素D 含量）：迪巧維D鈣咀嚼片（300mg—100IU）凱斯立D咀嚼片（3500mg—200IU）鈣爾奇D300咀嚼片（300mg—60IU）鈣爾奇D600片（600mg—125IU）勁得鈣咀嚼片（300mg—60IU）以上被推薦為兒童補(bǔ)鈣首選,注意事項(xiàng)—概念的辨析,維生素D缺乏與佝僂病是兩個(gè)不同的概念一是維生素D缺乏先于佝僂病的發(fā)生，佝僂病是維生素D缺乏的最終階段二是研究表明維生素D不僅僅影響鈣磷代

36、謝，而且具有廣泛的生理和病理作用，是維持人體健康、細(xì)胞生長(zhǎng)和發(fā)育必不可少的物質(zhì)，如影響免疫、神經(jīng)、生殖、內(nèi)分泌、上皮及毛發(fā)生長(zhǎng)等預(yù)防維生素D缺乏不僅僅能預(yù)防佝僂病，而且能預(yù)防與維生素D缺乏相關(guān)的疾病，有重要的臨床意義,注意事項(xiàng)—避免誤區(qū),佝僂病不是缺鈣，而是缺乏維生素D維生素D每日400IU能有效預(yù)防佝僂病的發(fā)生，而＞ 400IU/d預(yù)防效果并不能相應(yīng)增加大劑量維生素D與治療效果無(wú)正比例關(guān)系，不縮短療程，與臨床分期無(wú)關(guān)；且大劑量維

37、生素D治療缺乏可靠的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)血中維生素D代謝產(chǎn)物的濃度、維生素D的毒性、高血鈣癥的發(fā)生以及遠(yuǎn)期后果，因此大劑量治療應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥。,注意事項(xiàng)—維生素D中毒,多因以下原因引起：短期內(nèi)多次給以大劑量維生素D治療佝僂病預(yù)防量過(guò)大，每日攝入維生素D過(guò)多，或大劑量維生素D數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌注誤將其它骨骼代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病診為佝僂病而長(zhǎng)期大劑量攝入維生素D,注意事項(xiàng)—維生素D中毒,維生素D中毒劑量個(gè)體差異大一般，小兒每日服用2萬(wàn)IU~5萬(wàn)

38、IU（500~1250ug），或每日2000IU/kg（50ug/kg），連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒敏感小兒每日4000IU（100ug），連續(xù)1~3個(gè)月即可中毒,注意事項(xiàng)—維生素D中毒,早期癥狀為厭食、惡心、倦怠、煩躁不安、低熱、嘔吐、頑固性便秘，體重下降重癥可出現(xiàn)驚厥、血壓升高、心律不齊、煩渴、尿頻、夜尿，甚至脫水、酸中毒尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、管型等改變，隨即發(fā)生慢性腎功能衰竭,注意事項(xiàng)—維生素D中毒,疑維生素D過(guò)量中毒即應(yīng)

39、立即停服維生素D血鈣過(guò)高應(yīng)限制鈣的攝入，包括減少富含鈣的食物攝入加速鈣的排泄，可口服氫氧化鋁或依地酸二鈉減少腸鈣的吸收，使鈣從腸道排出口服潑尼松抑制腸內(nèi)鈣結(jié)合蛋白的生成而降低腸鈣的吸收維持水電解質(zhì)平衡,注意事項(xiàng)—補(bǔ)鈣,若補(bǔ)鈣采取一日3~4次用法，最好是在飯后1~1.5h服用，以減少食物對(duì)鈣元素的吸收若是選用含鈣量高的制劑，采用每天一次的用法，則以每晚臨睡前服用為最佳，因人的血鈣水平在后半夜及清晨最低，臨睡前服用可以使鈣劑得到更