缺乏性佝僂病1

1、VitD缺乏性佝僂病,Vitamin D Deficiency Disorders,佝僂病雖然很少直接危害生命，但因其發(fā)病緩慢而不被重視，一旦發(fā)現(xiàn)明顯癥狀后，機體抵抗力已很低，容易并發(fā)肺炎、腹瀉。佝僂病患兒如并發(fā)腹瀉、肺炎，則病情重，病程長，病死率高。特別是胸部骨骼的改變，極大地影響了孩子的心肺功能。嚴重的佝僂病還會影響運動功能的發(fā)育，如坐、立、走等。運動的發(fā)育時間都可推遲，或已經會的動作因患此病而使活動能力減退。因此，佝僂病對兒童的

2、心身健康的影響是極大的。佝僂病與貧血、肺炎、腹瀉已被列為兒童四大防治疾病,概述,定義： 維生素D缺乏佝僂病是由于兒童體內維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，導致生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全產生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。,佝僂病同時有骨質軟化癥，長骨與生長板同時受損。 成人維生素D不足使成熟骨礦化不全， 則表現(xiàn)為骨質軟化癥(Osteomalacia)。,年齡：嬰幼兒是高危人群，特別是

3、 小嬰兒，生長快、戶外活動少。 好發(fā)于3月-2歲的小兒. 地區(qū)：北方患病率高于南方。流行現(xiàn)狀：發(fā)病率逐年降低，病情趨于 輕度。,發(fā)病情況,維生素D的來源和調節(jié),,,日光皮膚合成,,出生,VitD來源,天然食物,2周,含量少,主要來源,食物VitD的含量母乳　　 1 µg /L

4、牛奶 　 0.5~1µg /L蛋　 　　 1.75 µg /100g黃油　 0.75~1.5µg /100g,強化食物VitD含量AD強化奶　 15 µg /L ( 9.75µg /660ml)嬰兒配方奶　 1 0µg /100g （758ml）奶米粉　　 1 0µg /100g（4&

5、#181;g /40（g·d））,* Vit D 1 µg = 40IU,Cutaneous synthesis,食物VitD的含量母乳　　 1 µg /L牛奶 　 0.5~1µg /L蛋　 　　 1.75 µg /100g黃油　 0.75~1.5µg /100g,強化食物VitD含量AD強化奶　

6、 15 µg /L ( 9.75µg /660ml)嬰兒配方奶　 1 0µg /100g （758ml）奶米粉　　 1 0µg /100g（4µg /40（g·d））,* Vit D 1 µg = 40IU,Vitamin D Metabolism & Mineral Homeostasis,Ca P,維生素D的生理功能,1、促進小腸粘

7、膜對鈣、磷的吸收2、促進腎小管對鈣、磷的重吸收，減少尿磷的排出3、促進成骨細胞增殖，促進骨鈣素的 合成,構成骨實質:促進破骨，使骨質重吸收,VitD營養(yǎng)的評價,正常含量　　　 　25-OHD 　　　11ng/ml~60ng/ml 　　　 1, 25-(OH)2D 　　25~49pg/ml,血 清 25-OHD,,濃度較穩(wěn)定，可反映體內

8、維生素D營養(yǎng)狀況,,,,,自身反饋,,自身反饋,VitD的調節(jié),,VitD2,3,,25-(OH)D3,,,,VitD的調節(jié),,,VitD的調節(jié),,VitD2,3,,25-(OH)D3,,,,VitD的調節(jié),,,VitD的調節(jié),,VitD2,3,,25-(OH)D3,,,,VitD的調節(jié),發(fā)病機理,,遲鈍，PTH,,,低血鈣不能恢復 繼續(xù),,,手足搐搦（Tetany）,,,成骨細胞代償增生（肥大軟骨細胞凋亡

9、） 骨樣組織堆積（Rickets）,,骨骺,骨松質,骺板,骨膜,骨皮質,必須有維生素D缺乏的高危因素。,可以維生素D缺乏的發(fā)病機理解釋臨床表現(xiàn)與血生化改變。,,臨床表現(xiàn)：,主要表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經興奮性的改變。,佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏后數(shù)月出現(xiàn)；圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病骨骼改變出現(xiàn)較早。 重癥佝僂病患兒可有消化和心肺功能障礙，并可影響行為發(fā)育和免疫功

10、能。,,多見于6個月以內小兒非特異性神經精神癥狀(參考依據):鬧驚汗癢禿多為神經興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等。無骨骼改變,,血生化改變:,X線：正?；蜮}化線稍模糊,血清25-(OH)D下降PTH升高血鈣下降、血磷降低堿性磷酸酶正常或稍高,初期（早期）,枕 禿,枕禿,the loss of hair in the occipital position,,,,,活動期（激期） 生長最

11、快部位的骨骼改變,,< 6月 ：以顱骨病變?yōu)橹?顱骨軟化 craniotabes (3-6month) （乒乓感 a ping-pong-ball sensation ),,> 6月 以骨樣組織堆積表現(xiàn)為主 方 顱 caput quadratum (7-8month) 肋骨串珠 rachitic Rosary(7-10肋 1歲左右) 手腳

12、、鐲 widening of wrists and ankles 前囟寬大 wide open anterior fontanels,,,方 顱,方顱,,肋骨串珠 Rachitic rosary,,,漏斗胸 Funnel breast,肋骨串珠,手鐲、腳鐲(>6M),方顱,佝僂病手鐲,雞胸 ( pigeon breast deformity)赫氏溝 (Harrison’s groove)O、X腿（b

13、owlegs）(1Y)萌牙遲（eruption of teeth ：delayed）,全身肌肉松弛，肌張力、肌力下降,雞 胸,漏斗胸,,赫氏溝 Harrison grooves,,雞胸,赫氏溝,O型腿（膝內翻）,X型腿（膝外翻）,蛙狀腹,血生化改變:,,血清25-(OH)D顯著下降PTH顯著升高血鈣稍低血磷顯著降低堿性磷酸酶顯著升高,X線:,長骨鈣化帶消失;干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤增寬（>2mm）；

14、骨質稀疏，骨皮質變??；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。,正常上肢長骨X線,佝僂病上肢長骨X線,正常下肢長骨X線,佝僂病下肢長骨X線,,,恢 復 期,,以上任何期經日光照射或治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。,X線：治療2~3周后出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線，骨 骺軟骨盤逐漸恢復正常。,血生化改變 ：血鈣、磷逐漸恢復正常；　　　　　　堿性磷酸酶約需1~2月降 至正常水平。,逐

15、漸恢復正常,恢復正常,,,后遺癥期,多見于2歲以后的兒童,X線：骨骼干骺端病變消失殘留 不同程度的骨骼畸形。,血生化：完全恢復正常,,,,,,膝外翻畸形,,,診斷,正確的診斷必須依據維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查。,,“金標準”：血生化與骨骼X線檢查,,主要根據有維生素D缺乏的病因，佝僂病的臨床癥狀和體征，結合血生化改變及X線改變做出診斷。應強調早期患兒骨骼改變不明顯，多汗、煩躁、夜驚等神經精神癥狀無特異

16、性，需結合患兒年齡、季節(jié)、病史及相關檢查做出綜合判斷。,早期診斷,早期診斷-血鈣、磷,較為傳統(tǒng)早期血鈣、磷水平變化不大對佝僂病早期診斷價值不大,早期診斷-堿性磷酸酶（ALP）,ALP由成骨細胞分泌，是反映骨鈣代謝障礙的重要生化指標佝僂病早期，軟骨鈣化障礙，成骨細胞代償性增生，功能活躍，合成ALP增多但是ALP除來源于骨骼外，還可來自肝、膽、腸、腎和肺等多種組織器官，其活性受多種因素影響，因此特異性不強,早期診斷--血清25-(O

17、H)D3,25-(OH)D3是維生素D在體內血循環(huán)中的主要形式，是其代謝的中間產物，在血液中濃度最高、最穩(wěn)定，半衰期最長，又是合成1.25-(OH)2D3的前體，因此可以反映體內內源性和外源性維生素D的營養(yǎng)狀況25-(OH)D3在佝僂病早期明顯降低，經維生素D治療后，可恢復到正常水平可作為確診維生素D缺乏性佝僂病及預后觀察的較好指標,早期診斷-骨礦含量及骨密度,骨密度為單位面積的骨礦物含量，主要反映人體長期的鈣營養(yǎng)狀況，骨代謝的過程

18、往往能反映破骨細胞與成骨細胞的活動及骨基質、骨礦物含量的變化，因此骨質的測量直接反映鈣的營養(yǎng)狀況佝僂病早期，由于體內鈣、磷代謝紊亂，骨礦物鹽含量開始下降，單骨礦含量下降超過5%時，采用單光子吸收法對嬰兒左側橈骨中遠1/3端骨礦含量、骨密度進行檢測，即可檢測出。該方法簡便，無損傷，易被患兒及家屬接受，可作為早期診斷的方法之一,早期診斷—X線,佝僂病患兒X線可見尺骨遠端干骺端邊角突出、杯口變形、先期鈣化帶下骨小梁結構模糊、呈毛刷征、骨皮

19、質疏松，皮質表面模糊。其中以尺骨遠端干骺端邊角突出最重要X線檢查是診斷佝僂病的重要手段，但佝僂病早期常常無X線改變，只有當骨礦含量下降達30%~50%時，才出現(xiàn)改變，此時患兒多屬于佝僂病的激期或后期，因此對佝僂病的早期診斷意義不大X線檢測對身體有一定的輻射作用，使許多家長有所顧忌,,鑒別診斷,,,粘多糖?。侯^大、頭型異常、　　　　　 下肢畸形、脊柱畸形。,,與佝僂病類似的表現(xiàn)和體征,,( 1)粘多糖病矮小丑陋面容骨骼畸形

20、智能障礙,(2)佝僂病與甲低的鑒別,相似點：出牙遲、前囟大而閉合晚、動作發(fā)育遲緩不同點： 佝僂病 甲低特殊面容 無 粘液水腫、眼距寬、 鼻梁平、舌大智力

21、 正常 落后皮膚 正常 粗糙佝僂病體征 有 無血生化 AKP升高 AKP 正常T4T

22、 3TSH 正常 TSH明顯升高、T4降低腕骨X線片 佝僂病改變 骨齡落后 骨齡正常,甲低,軟骨發(fā)育不良：四肢粗短頭大前額突出腰椎前突臀部后突,腦積水：前囟進行性增大,顱鎖骨發(fā)育不良：前囟晚閉、牙發(fā)育不良,,低血磷維抗生素D佝僂病:腎小管重吸收磷及腸道　　　　　　

23、　　　　　　吸收磷的原發(fā)性缺陷。 　　 遠端腎小管性酸中毒:為遠曲小管泌氫不足，從 尿中丟失大量鈉、鉀、 鈣， 繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進。

24、 　 維生素D依賴性佝僂病:Ⅰ型－腎臟1-羥化酶缺陷； Ⅱ型－靶器官1,25-(OH)2D 受體缺陷。,其他病因導致的佝僂病,病史：無佝

25、僂病的高危因素。體征：其他部分長骨干骺端無骨樣組織 堆積的表現(xiàn)。體格檢查：一般好，生長發(fā)育正常。,正常發(fā)育中的個體差異,下肢生理性彎曲：,正常下肢發(fā)育過程,,一般治療：VitD制劑：以口服治療為主。鈣補充：食物、Ca制劑。矯形治療,治療：,,目的在于控制活動期，防止骨骼畸形。,佝僂病一般治療,1、合理喂養(yǎng)，按時添加輔食2、戶外活動 3、激期不久坐、久站，以防骨骼畸形,維生素D制劑,口服法：

26、VD 2000-4000IU/天 1個月后改為預防量400IU/天注射法：適用于重癥、有并發(fā)癥或不能 口服的患兒 VD 20-30萬IU 肌注1次 3月后口服預防量,治療—常見制劑簡介,維生素AD（膠囊型）規(guī)格：維生素A與維生素D的比例是3：1，不同廠家每粒的含量稍有不同，每粒膠囊含維生素A1500IU（1800IU、2100IU），含維生素D500IU（600

27、IU、700IU）用法：每次1粒，1次/天可作為預防或治療用藥,治療—常見制劑簡介,阿法迪三（阿法骨化醇）：是一種人工合成的活性維生素D3的前體，在肝內25羥化酶的作用下生成1、25-二羥骨化醇而發(fā)揮藥理作用規(guī)格：0.25ug/粒用法：每次一粒，1次/天用于治療用藥，服用一個月后需遵醫(yī)囑用量，還可用于維生素D依賴性佝僂病,治療—常見制劑簡介,維生素D針劑：規(guī)格：20萬IU用法：20萬～30萬IU，1次肌注，每月

28、 復查1次，必要時可隔月肌注1 次，共1～3次。注射前服用鈣劑3 天，注射后仍服鈣劑共30天用于治療用藥,矯形治療,后遺癥期：無需藥物治療，要注意加強體格鍛煉，對骨骼畸形者采取主動或被動方法矯正，胸部畸形可作俯臥位抬頭展胸運動；下肢畸形可作肌肉按摩（“o”形腿按摩外側肌“x“形腿按摩內側肌，增加肌張力以矯正畸形。,預防,,,,圍生期 ：孕母應多戶外活動，食用富

29、 含鈣、磷、維生素D以及其 它營養(yǎng)素的食物；妊娠后期 適量補充維生素D （800IU/d)。,嬰幼兒期 ：日光浴（戶外活動）與適量 補充維生素D。,補充維生素D 早產兒、低出生體重兒、雙胎兒: 生后1周開始補充維生素D800IU/d， 3個月后改

30、預防量。 足月兒: 生后2周開始補充維生素D 400IU/日， 至2歲；夏季可暫停服用。 　　　　鈣劑：一般可不加服。,注意事項—避免誤區(qū),佝僂病不是缺鈣，而是缺乏維生素D維生素D每日400IU能有效預防佝僂病的發(fā)生，而＞ 400IU/d預防效果并不能相應增加大劑量維生素D與治療效果無正比例關系，不縮短療程，與臨床分期無關；且大劑量維生素D治療缺乏可靠的

31、指標來評價血中維生素D代謝產物的濃度、維生素D的毒性、高血鈣癥的發(fā)生以及遠期后果，因此大劑量治療應有嚴格的適應癥,維生素D 缺乏性手足搐搦,,,維生素D缺乏性手足搐搦癥（Tetany of Vitamin D Deficiency）是維生素D缺乏性佝僂病的伴發(fā)癥狀之一，因維生素D缺乏而甲狀旁腺又不能代償，使血清鈣降低，致神經肌肉興奮性增高，出現(xiàn)全身驚厥,喉痙攣和手足搐搦等表現(xiàn).多見6月以內的小嬰兒。,幾個誘發(fā)因素,VD缺乏初期，甲旁腺功

32、能未能代償春末夏初，陽光照射機會增多，內源VD產生多/ 或開始VD治療，骨骼鈣化加速，使血鈣降低。感染、發(fā)熱、饑餓使組織分解增加，血P升高長期腹瀉，使鈣吸收障礙,發(fā)病機理,,,成骨細胞代償增生（肥大軟骨細胞凋亡 ） 骨樣組織堆積（Rickets）,正?？傃狢a　 2.2～2.6 mmol/L游離Ca2＋　　　1.25 mmol/L,神經肌肉興奮性增高，出現(xiàn)抽搐　總血鈣 <

33、1.75mmol/L~1.8mmol/L (<7mg/dl~7.5mg/dl) 游離Ca2＋ <1.0mmol/L(4mg/dl),,維生素D缺乏性手足搐搦癥的患兒,同時存在甲狀旁腺功能亢進所產生的佝僂病的表現(xiàn)和甲狀旁腺功能低下的低血鈣所致的臨床表現(xiàn).,隱匿型表現(xiàn),總血Ca 1.75～1.88mmol/L,,陶瑟征 Trousseau sign

34、 （+）,腓反射 Peroneal sign （+）,面神經征 Chvostek’s sign（+）,臨床表現(xiàn),隱性體征 面神經征（chvostek sign）以指尖或叩診錘叩擊耳顴下方的面神經，同側口角及眼瞼肌肉迅速收縮。 陶瑟征（Trousseau sign）袖帶包注上臂，維持在收縮壓和舒張壓之間，5分鐘手痙攣腓神經征（peronea1 sign）叩擊膝外側腓骨頭上方的腓神經，可見足背屈外翻。,,,,典型手足搐搦癥狀

35、,驚厥　　　convulsion手足搐搦　carpopedal spasm 喉痙攣　　laryngospasm,總血Ca <1.75mmol/L游離Ca2＋ <1.0 mmol/L,臨床表現(xiàn),驚厥 ＜5-6個月嬰兒，無熱驚厥，發(fā)作頻繁，抽搐間歇狀態(tài)好，吃奶好。手足抽搐 幼兒或兒童多見喉痙攣 少見，但嚴重，可導致窒息，甚至死亡。,臨床表現(xiàn),Convulsion,

36、臨床表現(xiàn),手足搐搦,診斷,嬰兒或早產兒反復發(fā)作的無熱驚厥，間隙期意識清晰 血鈣常低于1.75～1.88mmo1/L佝僂病體征 妊娠期孕母小腿抽搐史,鑒別診斷,其他無熱驚厥性疾病 低血糖癥:血糖常低于2.2mmol/L. 低鎂血癥:血鎂常低于0.58mmol/L. 嬰兒痙攣癥:伴智力異常,腦電圖可有高 輻異常節(jié)律. 原發(fā)性甲狀旁腺功能減退: 血磷升高>

37、3.2mmol/L(10mg/dl), 血鈣降至1.75mmol/L(7mg/dl)以 下,堿性磷酸酶正?；蛏缘?顱骨 線可見基底節(jié)鈣化灶.,鑒別診斷,中樞神經系統(tǒng)感染：腦炎，腦膿腫 急性喉炎,,,治 療,,原則： 控制驚厥，補充鈣劑，治療佝僂病1 急救處理 吸氧 止驚：苯巴比妥，每次5--7mg/kg肌注， 10%水合氯醛,

38、每次40—50mg/kg,保留灌腸; 地西泮每次0.1—0.3mg/kg肌肉或靜脈注射. 2 鈣劑治療 10%葡萄糖酸鈣5-10ml + 10-25%葡萄糖 iv 1-2次/日 至抽搐停止 10%葡萄糖酸鈣5-10ml 口服，1-2次/日3 VD治療 補鈣后即可給與VD口服，但最初幾天劑量不宜太大。,治療—鈣劑簡介,補鈣的原則：按元素鈣計算補鈣參考

39、量0-3歲為100-200mg/d，3歲以上為200-300mg/d，青春期可加倍按結合鈣或化合鈣（即鈣鹽）計算的補鈣參考劑量0-3歲為1-2g/d, 3歲以上為2-3g/d，青春期可加倍,鈣劑,碳酸鈣􀂊乳酸鈣􀂊L-蘇糖酸鈣􀂊葡萄糖酸鈣􀂊檸檬酸鈣,碳酸鈣含量較高、吸收率較好且包含維生素D的鈣劑（碳酸鈣含量--維生素D 含量）：迪巧維D鈣咀嚼片（300mg

40、—100IU）凱斯立D咀嚼片（3500mg—200IU）鈣爾奇D300咀嚼片（300mg—60IU）鈣爾奇D600片（600mg—125IU）勁得鈣咀嚼片（300mg—60IU）以上被推薦為兒童補鈣首選,治療—鈣劑簡介,注意事項—補鈣,若補鈣采取一日3-4次用法，最好是在飯后1-1.5h服用，以減少食物對鈣元素的吸收若是選用含鈣量高的制劑，采用每天一次的用法，則以每晚臨睡前服用為最佳，因人的血鈣水平在后半夜及清晨最低，臨睡前

41、服用可以使鈣劑得到更充分的吸收和利用補鈣宜間斷服用，有利于防止高鈣血癥，還應注意是否有便秘的現(xiàn)象,,常見食物含鈣量（mg / 100g）,預 防,圍產期：孕后期適當補充VitD800 IU/日 日光照射：生后盡早戶外活動，每天1-2小時 食物補充VitD：生后2周--2歲 足月兒 400IU/日 早產兒800IU/日×3月后改

42、為400IU/日 適量補Ca、P,VitD制劑,魚肝油（10：1） VitA 5萬IU VitD 5千IU/g 1g=40滴，1滴≈VitA 1250IU，VitD125IU 4滴≈VitA5000IU，VitD500IU魚肝油（3：1） VitA9000IU，VitD3000IU/g 1滴≈VitA 225IU，VitD 75IU

43、 4滴≈VitA 900IU，VitD 300IU貝特令 VitA1800IU，VitD 600IU/丸,注意事項—維生素D中毒,多因以下原因引起：短期內多次給以大劑量維生素D治療佝僂病預防量過大，每日攝入維生素D過多，或大劑量維生素D數(shù)月內反復肌注誤將其它骨骼代謝性疾病或內分泌疾病診為佝僂病而長期大劑量攝入維生素D,注意事項—維生素D中毒,維生素D中毒劑量個體差異大一般，小兒每日服用2萬IU-5萬IU（500

44、-1250ug），或每日2000IU/kg（50ug/kg），連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒敏感小兒每日4000IU（100ug），連續(xù)1-3個月即可中毒,注意事項—維生素D中毒,早期癥狀為厭食、惡心、倦怠、煩躁不安、低熱、嘔吐、頑固性便秘，體重下降重癥可出現(xiàn)驚厥、血壓升高、心律不齊、煩渴、尿頻、夜尿，甚至脫水、酸中毒尿中出現(xiàn)蛋白質、紅細胞、管型等改變，隨即發(fā)生慢性腎功能衰竭,注意事項—維生素D中毒,疑維生素D過量中毒即應立即停服維生