醫(yī)患糾紛的防范與應(yīng)對(duì)

1、醫(yī)患糾紛的防范與應(yīng)對(duì),泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)患溝通辦公室 劉劍峰,人文反思,特魯多醫(yī)生墓碑：有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰。加拿大醫(yī)學(xué)家威廉·奧斯勒說(shuō)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐的弊端在于歷史洞察的貧乏，科學(xué)與人文的斷裂，技術(shù)進(jìn)步與人道主義的疏離。當(dāng)代社會(huì)，技術(shù)統(tǒng)治了醫(yī)學(xué)，疾病被通透地探究，精細(xì)地處置，而痛苦卻被無(wú)情地漠視，甚至被徹底地遺忘。醫(yī)學(xué)的科學(xué)性、,人文反思,技術(shù)性與人文性、社會(huì)性被深深地肢解了，真理與真諦、正確與正義發(fā)生

2、了沖撞，于是，引發(fā)了人們對(duì)醫(yī)學(xué)目的、職業(yè)價(jià)值的懷疑、反思與批判。 醫(yī)學(xué)是什么？科學(xué)？人學(xué)？ 醫(yī)學(xué)是以道德為根，以科學(xué)技術(shù)為專(zhuān)和以人文社會(huì)為博的知識(shí)體系。 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2006年啟動(dòng)了人文醫(yī)學(xué)職業(yè)技能培訓(xùn)體系。 讓人文貫穿醫(yī)師培養(yǎng)全過(guò)程。,幾個(gè)概念,一、醫(yī)療投訴：指患者及其家屬等有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院提供的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)及環(huán)境設(shè)施等不滿意，以來(lái)信、來(lái)電、來(lái)訪等方式向醫(yī)院反映問(wèn)題，提出意見(jiàn)和要求的行為。二、醫(yī)療糾紛：有廣義

3、和狹義之分。廣義也可稱(chēng)為醫(yī)患糾紛，泛指發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬之間的所有糾紛。狹義局限于患者在就醫(yī)過(guò)程中因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的治療、護(hù)理等醫(yī)療行為而引發(fā)的分歧和糾紛。后者包括醫(yī)療侵權(quán)損害賠償糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。,幾個(gè)概念,三、醫(yī)療事故：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。構(gòu)成要件：1、主體的合法性。2、行為的違法性。（此“法”廣義）3、直接

4、行為人存在主觀過(guò)失。4、患者存在人身?yè)p害后果。5、醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系。醫(yī)療事故分四級(jí)，一級(jí)為造成死亡、重度殘疾。,幾個(gè)概念,四、醫(yī)療損害責(zé)任：是《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定的概念，這一概念作用在于在患者或近親屬對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提起訴訟要求承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任時(shí)，不需要判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員是否構(gòu)成醫(yī)療事故，而統(tǒng)一按照《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定。,患者的權(quán)利和義務(wù),一、患者權(quán)利：肖像權(quán)、隱私權(quán)、生命健康權(quán)、身體權(quán)、平等的醫(yī)療權(quán)、知情權(quán)同意

5、權(quán)、擇醫(yī)權(quán)、賠償權(quán)、名譽(yù)權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)、會(huì)診權(quán)、監(jiān)督權(quán)等。二、患者義務(wù)：尊重醫(yī)務(wù)人員、準(zhǔn)確提供病史及醫(yī)療資料、配合醫(yī)囑、遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、愛(ài)護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共財(cái)物或設(shè)施、按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用、病愈后及時(shí)出院、協(xié)助醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隨訪工作等。,《侵權(quán)責(zé)任法》,醫(yī)療損害責(zé)任的立法要點(diǎn)：一、醫(yī)療侵權(quán)糾紛處理由二元走向一元?！肚謾?quán)責(zé)任法》法律效力位階高于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，2010年7月1日起實(shí)施。實(shí)施后，醫(yī)療侵權(quán)賠償案件，無(wú)論是否構(gòu)成醫(yī)療事故

6、，都將適用《侵權(quán)責(zé)任法》予以處理，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(2002年9月1日起施行）中關(guān)于醫(yī)療事故損害賠償?shù)囊?guī)定將自動(dòng)失效。二、削弱了舉證責(zé)任倒置制度。三、規(guī)定了醫(yī)療損害免責(zé)事由。四、突出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)和病歷管理義務(wù)。,《侵權(quán)責(zé)任法·醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任》內(nèi)容要點(diǎn),一個(gè)核心:醫(yī)療損害兩個(gè)重點(diǎn):醫(yī)療告知，病歷資料三種免責(zé):1、患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療。（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)

7、相應(yīng)賠償責(zé)任）2、醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)。3、限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。 四個(gè)要件：違法行為、損害后果、因果關(guān)系、主觀過(guò)錯(cuò),《侵權(quán)責(zé)任法·醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任》內(nèi)容要點(diǎn),五項(xiàng)告知：病情，醫(yī)療措施，手術(shù)，特殊檢查，特殊治療。六種推定：違法，隱匿病歷，拒絕提供病歷，偽造病歷，纂改病歷，銷(xiāo)毀病歷。七處責(zé)任：五處賠償責(zé)任，一處侵權(quán)責(zé)任，一處法律責(zé)任。八種文書(shū)：住院志，醫(yī)囑單，檢驗(yàn)報(bào)告，手

8、術(shù)及麻醉記錄，病理資料，護(hù)理記錄，醫(yī)療費(fèi)用（單據(jù)）。,《侵權(quán)責(zé)任法·醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任》內(nèi)容要點(diǎn),九個(gè)概念：醫(yī)療損害賠償責(zé)任，知情權(quán)，同意權(quán)，替代醫(yī)療方案，當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平，符合診療規(guī)范的診療，合理診療義務(wù)，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療，過(guò)度醫(yī)療。十種情形：技術(shù)過(guò)失，侵犯知情權(quán)，侵犯同意權(quán)，泄露隱私，公開(kāi)病歷，過(guò)度醫(yī)療，藥品缺陷，消毒藥劑缺陷，醫(yī)療器械缺陷，血液不合格。,醫(yī)療糾紛發(fā)生原因,一、醫(yī)方原因：1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度差。2

9、、違反診療常規(guī)。3、技術(shù)水平不高。4、法制觀念淡漠。5、不規(guī)范使用器械。6、不認(rèn)真履行各級(jí)醫(yī)師職責(zé)。7、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差。8、對(duì)機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)準(zhǔn)入執(zhí)行不嚴(yán)。9、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展帶來(lái)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提高。,醫(yī)療糾紛發(fā)生原因,二、患方原因：1、不配合治療。2、醫(yī)療糾紛相關(guān)法律法規(guī)逐步完善，患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)。3、患者的期望值過(guò)高。4、無(wú)理取鬧，謀求賠償。三、社會(huì)及制度原因：1、國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，個(gè)人醫(yī)療支出過(guò)高。2、醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)體

10、制未理順，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性下降。3、社會(huì)保障體系建設(shè)有待進(jìn)一步完善。4、新聞媒體不當(dāng)炒作。5、醫(yī)療糾紛案件的法律適用混亂，容易產(chǎn)生分歧，不利于保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利。6、文化及人性,醫(yī)療糾紛防范,醫(yī)療糾紛四大管理防范點(diǎn)：人員資質(zhì)（北大第一醫(yī)院熊卓為案）、患者期望（醫(yī)患溝通）、患者知情同意（李麗云案）、病歷資料。醫(yī)患溝通方法:1、堅(jiān)持以患者為中心的工作方法。2、合理降低患者期望值。3、不評(píng)價(jià)他人的診斷和治療，不隨意貶低同行。

11、4、掌握一定的溝通技巧。,醫(yī)患溝通制度,一、醫(yī)患溝通時(shí)間：院前、入院時(shí)、入院3天內(nèi)、住院期間（包括術(shù)前、麻醉前、輸血前、變更治療方案、有創(chuàng)檢查等溝通）、出院時(shí)。二、醫(yī)患溝通內(nèi)容：診療方案、診療過(guò)程、機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估（疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后）。三、溝通方式及地點(diǎn)：床旁、分級(jí)、集中、出院訪視。四、醫(yī)患溝通方法：預(yù)防為主、變換溝通者、書(shū)面溝通、集體溝通、協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通、實(shí)物對(duì)照講解溝通。五、醫(yī)患溝通技巧：一個(gè)技巧、兩個(gè)掌握、三個(gè)留意、四個(gè)避免

12、。,強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知意識(shí),醫(yī)療意外、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療意外是指在醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生的，由于患者病情異常或體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果的醫(yī)療事件，其重要特征是不可預(yù)見(jiàn)性，醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。并發(fā)癥是指患者原發(fā)疾病因自然轉(zhuǎn)歸或采取某種診療手段而引發(fā)的另一種疾病或癥狀，大部分可預(yù)見(jiàn)。判斷是否可以免責(zé)的關(guān)鍵是對(duì)于可以預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)務(wù)人員是否針對(duì)其采取了相應(yīng)的避免損害結(jié)果發(fā)生于擴(kuò)大的防范措施。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)則是內(nèi)涵、外延最為

13、廣泛的概念，它應(yīng)是醫(yī)療意外、可預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥及不可預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥的上位概念，狹義的情況下也可僅指可預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥。,強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知意識(shí),患者知情同意權(quán)：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、病情、醫(yī)療措施、替代醫(yī)療方案、醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)診告知等。知情同意權(quán)行使主體的順位：1、患者本人；2、患者的授權(quán)委托人即其意定代理人；3、患者的法定代理人（監(jiān)護(hù)人）；4、患者近親屬或關(guān)系人；5、醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人。第5點(diǎn)牽涉到醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的強(qiáng)制醫(yī)療權(quán)、緊急處置權(quán)的問(wèn)題，《

14、侵權(quán)責(zé)任法》第56條有明確規(guī)定。特定情況下提倡“雙簽字”。,知情同意,必須履行知情同意并簽署同意書(shū)的特殊檢查、特殊治療：實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、實(shí)施人類(lèi)輔助生殖技術(shù)、各種手術(shù)（包括人流、結(jié)扎以及其它門(mén)診小手術(shù)）、各種穿刺（胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、心包穿刺、肺穿刺、肝臟穿刺、腎臟穿刺等）、麻醉術(shù)、腫瘤化療、輸血治療、體外碎石、早產(chǎn)兒用氧、高壓氧治療、放射治療輻射、特殊藥品使用、醫(yī)保外項(xiàng)目、胎盤(pán)處置（產(chǎn)婦所有）等。,規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)與管理,主觀病歷

15、資料：死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄?？陀^病歷資料：門(mén)（急）診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。主觀病歷和客觀病歷的劃分實(shí)際上是一個(gè)偽命題。在訴訟或者鑒定過(guò)程中，患者及其代理人、律師等，最終都有權(quán)查看所有病歷資料，所以患者看到主觀病歷只是時(shí)間問(wèn)題。計(jì)算機(jī)打印病歷不等同于電子病

16、歷。,醫(yī)療投訴,正確看待醫(yī)療投訴：1、投訴體現(xiàn)了患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。2、投訴有助于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將投訴作為管理手段。做好投訴接待處理工作的意義：1、有利于化解醫(yī)患矛盾。2、投訴是醫(yī)患溝通的重要機(jī)會(huì)。3、患者投訴是重要的信息資源。4、患者投訴為維護(hù)患者利益，塑造醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好形象提供了機(jī)會(huì)。5、有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。,醫(yī)療投訴,建立以患者為中心的投訴管理機(jī)制：1、及時(shí)原則2、合理合法原則

17、3、解決問(wèn)題、化解矛盾原則4、證據(jù)固定原則5、制度文本化原則建立完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度及多元化醫(yī)療糾紛處理機(jī)制是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的必由之路。,惡性醫(yī)療糾紛突發(fā)事件應(yīng)急處理,一、惡性醫(yī)療糾紛突發(fā)事件的概念及特征。二、患方非理性維權(quán)：“醫(yī)鬧”，警力介入。三、醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理的程序。四、相關(guān)證據(jù)的收集與保全。五、病歷保全制度與實(shí)施。六、可疑醫(yī)療物品保全制度與實(shí)施。七、尸體解剖建議（48小時(shí)內(nèi)，如冰凍，可延長(zhǎng)至七天）。

18、,并發(fā)癥能否免責(zé),一是對(duì)于不能預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥，如沒(méi)有違反診療常規(guī)或規(guī)范，可以免責(zé)；如有違反診療常規(guī)或規(guī)范，且不能排除對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生有因果關(guān)系的，不能免責(zé)。二是可以預(yù)見(jiàn)、不能避免的并發(fā)癥，可以免責(zé)。三是可以預(yù)見(jiàn)、難以避免的并發(fā)癥，要看醫(yī)方是否盡到高度的注意義務(wù)，如果沒(méi)有違反診療常規(guī)或規(guī)范，且已盡到高度注意義務(wù)，可以免責(zé)；否則不能免責(zé)。四是可以預(yù)見(jiàn)、可以避免的并發(fā)癥，不能免責(zé)。,醫(yī)療糾紛和解與談判,一、醫(yī)療糾紛和解：內(nèi)涵、外延、價(jià)值意義

19、 醫(yī)患雙方的契約行為，具備“合意”特征； 合理的妥協(xié)是一種藝術(shù)； 在以和解為目的的談判過(guò)程中，安慰、同情、理解、寬容、換位思考，遠(yuǎn)比事實(shí)本身更重要； 醫(yī)患關(guān)系的和解實(shí)為醫(yī)療糾紛談判的最大標(biāo)的； 和解不僅解決了醫(yī)療糾紛，更維持了醫(yī)療和社會(huì)的正常秩序，充分張揚(yáng)當(dāng)事人的主體性，實(shí)現(xiàn)自我正義。,醫(yī)療糾紛和解與談判,二、醫(yī)療糾紛和解談判的參與者： 1、患方當(dāng)事人：患者、監(jiān)護(hù)人、代理人 2、醫(yī)方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)

20、是醫(yī)療機(jī)構(gòu) 3、參與和解的第三方三、醫(yī)療損害賠償?shù)挠?jì)算方法：以《人身?yè)p害賠償司法解釋》(2004年5月1日起施行）為標(biāo)準(zhǔn)。四、醫(yī)療糾紛的談判技巧： 1、學(xué)會(huì)換位思考，善于傾聽(tīng)、安慰； 2、引導(dǎo)患方明了醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)，尋求合作基礎(chǔ)； 3、告知患方糾紛解決的方向和步驟；,醫(yī)療糾紛和解與談判,4、避免使用針?shù)h相對(duì)及刺激性語(yǔ)言、肢體語(yǔ)言； 5、在不違反原則規(guī)定情況下多給予力所能及

21、的幫助； 6、適時(shí)請(qǐng)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員參與到醫(yī)患溝通中； 7、堅(jiān)持誠(chéng)實(shí)守信的工作作風(fēng)； 8、堅(jiān)決拒絕不合理訴求； 9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定唯一的“對(duì)外發(fā)言人”； 10、緊急或嚴(yán)重情勢(shì)下，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員安全及維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療秩序?yàn)榈谝灰獎(jiǎng)?wù)，必要時(shí)請(qǐng)求警力支援。,醫(yī)療糾紛的訴訟解決,最終極的方式，最嚴(yán)謹(jǐn)、最規(guī)范、最權(quán)威、最繁瑣。在我國(guó)非首選，但影響力重大，作為醫(yī)療糾紛解決的參照標(biāo)準(zhǔn)。。特點(diǎn)：公權(quán)性、強(qiáng)制

22、性、程序性、特定性、規(guī)范性、正當(dāng)性。醫(yī)療侵權(quán)損害賠償案件的訴訟時(shí)效期為一年。正確看待瑕疵病歷（形式瑕疵不影響證據(jù)效力）。醫(yī)療損害鑒定雙軌制：醫(yī)學(xué)會(huì)、司法（法醫(yī)）。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部糾錯(cuò)機(jī)制,功能：處罰（對(duì)發(fā)生錯(cuò)誤的責(zé)任者進(jìn)行過(guò)錯(cuò)追究，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)上和榮譽(yù)上的處罰）、預(yù)防（最終價(jià)值目標(biāo)）?？梢越⒉涣紙?zhí)業(yè)行為積分制度。啟動(dòng)方式：被動(dòng)型（因投訴等外部力量介入）、主動(dòng)型（即時(shí)監(jiān)控、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、提前介入、盡早整改）。錯(cuò)誤類(lèi)型：醫(yī)療技術(shù)錯(cuò)誤、責(zé)

23、任錯(cuò)誤、服務(wù)態(tài)度錯(cuò)誤、后勤保障錯(cuò)誤。預(yù)防制度： 1、醫(yī)療核心制度，患者安全目標(biāo)。 2、自愿報(bào)告制度：如醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度(非懲罰性、保密性、激勵(lì)性）、“危急值”報(bào)告制度等。 3、醫(yī)療糾紛高風(fēng)險(xiǎn)病例評(píng)價(jià)：量表評(píng)分。 4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度：如醫(yī)療安全簡(jiǎn)報(bào)、約談等。 5、醫(yī)患關(guān)系培訓(xùn)：培養(yǎng)人文意識(shí)，樹(shù)立正確的醫(yī)患觀。,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,一、醫(yī)療體制的改革：以藥養(yǎng)醫(yī)、薪酬制度、保障體系、分級(jí)診