前置胎盤五制本科第八剖析

1、1,第十一章 胎盤與胎膜異常 前置胎盤,大興安嶺地區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 王哲,2,第一節(jié) 前置胎盤 Placenta Previa,一、胎盤粘附、種植異常,3,教學(xué)內(nèi)容,4,,正常位置的胎盤,應(yīng)附著在哪？,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,5,,子宮,胎兒,前置胎盤,宮頸,,,,,臍帶,,,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,6,,妊娠子宮,

2、非孕子宮,,什么是子宮下段呢？,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,主頁(yè),7,,妊娠28周前，胎盤幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。,妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動(dòng)向上遷移而成正常位置的胎盤。,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,8,,前置胎盤可致妊娠晚期大量出血而危及母兒生命;是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一;分娩時(shí)前置胎盤的發(fā)生率：國(guó)內(nèi)報(bào)道

3、為 0.24%～1.57%， 國(guó)外報(bào)道為0.5%～0.9%。,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,9,病因尚不清楚。高齡孕婦（>35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、 吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,10,多次刮宮多次分娩

4、產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,11,正常胎盤 副胎盤 雙胎胎盤,胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,12,受精卵到達(dá)宮腔時(shí)，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下

5、段而形成前置胎盤。,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,13,,據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類型,部分性,邊緣性,完全性,complete,partial,marginal,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,14,【臨床表現(xiàn)】 1. 無(wú)痛性陰道流血 2. 貧血、休克 3. 胎位異常,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表

6、現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,15,1. 無(wú)痛性陰道流血,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,16,有 關(guān),,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,17,1. 無(wú)痛性陰道流血,★ 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止。★ 對(duì)于不出血者B超能協(xié)助診斷。,,,病因,概述,臨 床分 類,臨

7、 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,18,1. 無(wú)痛性陰道流血,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,19,2.貧血、休克 其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時(shí)間呈正比。3.胎位異常 常見胎頭高浮，約 1/3 患者出現(xiàn)胎位異常，其中 以臀先露為多見。,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,20,1. 病史 2. 體征

8、 （1）腹部體征 （2）宮頸局部變 3. 輔助檢查,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,21,1. 病史,有無(wú)多次刮宮或多次分娩史;妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無(wú)痛性陰道流血;每次出血量以及出血的總量。,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,22,貧血貌，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏 細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。

9、 （1）腹部體征 （2）宮頸局部變化,2. 體征,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,23,子宮大小與停經(jīng)月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽(yáng)性；子宮無(wú)壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；出血多時(shí)可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失；胎盤附著子宮前壁時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。,2. 體征 (1) 腹部體征：,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷

10、,鑒別診斷,母兒影響,處理,24,一般不作陰道指檢禁止肛查,2. 體征 (2) 宮頸局部變化：,需明確診斷者， 則在備血、輸液、輸血或可立即手術(shù)的條下進(jìn)行陰道窺診。,陰道檢查時(shí)，應(yīng)注意確定胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,25,3. 輔助檢查,,,,,,,,,,,,,,,,,,（1）,（2）,（3）,B型超聲檢查,磁共振檢查（MRI）,產(chǎn)后檢查

11、胎盤和胎膜,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,26,可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤還要考慮孕齡；為目前診斷前置胎盤最有效的方法，準(zhǔn)確率在95%以上； 后壁胎盤容易漏診，經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可減少漏診。,(1) B型超聲檢查：,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,27,完全性,,,最簡(jiǎn)單、最安全、最有價(jià)值,,,胎盤,宮頸

12、口,cx,(1) B型超聲檢查,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,28,,,胎盤,宮頸口,部分性,,,(1) B型超聲檢查,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,29,,,胎盤,宮頸口,邊緣性,,,(1) B型超聲檢查,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,30,（2）磁共振檢查（MRI）（3）產(chǎn)后檢查胎盤

13、和胎膜,注意：檢查胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂，有無(wú)副胎盤.,胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分,胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,31,胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂陰道壁病變、宮頸病變引起的出血,【鑒別診斷】,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,32,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,1.期待療法,2.終止妊娠,3.緊急轉(zhuǎn)送,【治療】 原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。,★ 根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存 活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等而采取相應(yīng)的處理。,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,33,,目的,條件,,,1.期待療法,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處

15、理,34,,,,一般情況良好陰道流血不多,,,,胎兒,胎兒存活孕周＜36周胎兒體重＜2300克,指征,1.期待療法,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,35,,期待的期限：36周,優(yōu)于,,,,,,主動(dòng)結(jié)束妊娠,1.期待療法,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,36,,左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對(duì)臥床休息、禁止性生活、

16、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。,1.期待療法,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,37,,預(yù)防感染,抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等,促胎肺成熟：地塞米松,糾正貧血,1.期待療法,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,38,,,,,少量陰道流血,完全性前置胎盤 孕36周部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤,時(shí)

17、間,,,,,盡量延長(zhǎng)孕周至足月后終止妊娠,無(wú)陰道流血,2. 終止妊娠,,,孕37周,,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,期待至,期待至,,39,,時(shí)間,,,,大量陰道流血,危及孕婦生命時(shí)，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。,,,,較多陰道流血,胎肺不成熟者，短時(shí)間促肺成熟后終止妊娠。,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,40,,方式,

18、2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,41,,指 征,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,42,,首選,完全性前置胎盤需剖宮產(chǎn)終止妊娠；部分性及邊緣性前置胎盤亦傾向剖宮產(chǎn)終止妊娠。,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,43,剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：,,,,

19、術(shù)前,應(yīng)積極糾正休克、備血、輸液， 做好處理產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備； 做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,44,,,,術(shù)中,術(shù)中切口的選擇： 子宮切口視胎盤位置而定, 盡量避開胎盤， 不主張撕裂胎盤娩出胎兒； 避免縱切口向下延伸撕裂膀胱； 后壁前置胎盤可選擇子宮下段橫切口。,剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分

20、 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,主頁(yè),45,,,,術(shù)中,術(shù)中切口的選擇 ： 盡量避開子宮下段前壁充盈或怒張的血管，應(yīng) 先行血管結(jié)扎，采用子宮下段偏高縱切口或體 部切口，推開胎盤邊緣后破膜，娩出胎兒。,剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,主頁(yè),46,剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床

21、分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,術(shù)中,47,,,,術(shù)中,預(yù)防產(chǎn)后出血：手術(shù)止血： 8字縫合血竇； 雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞術(shù)； 必要時(shí)行子宮全切或子宮次全切術(shù)。,剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,48,,陰道分娩,2. 終止妊娠,,,,適應(yīng)證,邊緣性前置胎盤 出血不多 頭先

22、露 無(wú)頭盆不稱及胎位異常 宮頸口已開大、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)分娩者。,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,49,,3. 緊急轉(zhuǎn)送,輸液輸血陰道填紗腹部加壓包扎護(hù)送轉(zhuǎn)院,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,50,,采取有效的避孕措施；避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷；預(yù)防感染；發(fā)生妊娠期出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，及早作出診斷和處理。,【預(yù)防】,,,病因,概