醫(yī)療機構(gòu)住院費用總額控制下按病種分值結(jié)算實施辦法

1、韶關(guān)市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用總額控制下按病種分值結(jié)算實施辦法,第二條 按總額控制下的病種分值結(jié)算是指根據(jù)全市醫(yī)療保險基金當(dāng)期控制總額及全市定點醫(yī)療機構(gòu)所得病種分?jǐn)?shù)情況，對各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用進行分配和結(jié)算。第三條 本辦法是遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，在醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，實行總額控制、病種賦值、按月預(yù)付、年終清算。,第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病種分值結(jié)算付費總額的確定：當(dāng)年

2、付費總額=當(dāng)年基金征收總額（不含一次性繳費收入）-個人賬戶劃撥支出-普通門診統(tǒng)籌支出-異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算支出-異地就醫(yī)零星報銷支出-特殊病種門診補貼支出-婚檢支出-門診特定項目支出-按床日定額結(jié)算支出-其他政策性統(tǒng)籌基金支出-當(dāng)年基金征收總額3%為風(fēng)險調(diào)劑金,第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險病種分值結(jié)算付費總額的確定：當(dāng)年付費總額=當(dāng)年基金征收總額-異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算支出-異地就醫(yī)零星報銷支出-普通門診統(tǒng)籌支出-門診特殊病種支出-婚檢支出-

3、門診特定項目支出-按床日定額結(jié)算支出-其他政策性統(tǒng)籌基金支出-當(dāng)年基金征收總額3%為風(fēng)險調(diào)劑金,第七條 全市當(dāng)年付費總額應(yīng)不低于上年度付費總額的105%，當(dāng)年可用付費總額不足時，首先從當(dāng)年結(jié)余金中列支，仍不足時從歷年結(jié)余中列支；但全市當(dāng)年付費總額不得超過當(dāng)年醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金記賬總額的105%，超出部分作為當(dāng)期結(jié)余。,第三章 醫(yī)療機構(gòu)集團劃分與集團付費總額的確定第八條 全市定點醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)院級別劃分為三個集團，分別為：（一

4、）第一集團為三級定點醫(yī)療機構(gòu)；（二）第二集團為二級和二級?？贫c醫(yī)療機構(gòu)；（三）第三集團為一級和未定級定點醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。,第十條 各集團年度付費總額按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分別確定。具體如下：各集團付費總額占比=（各集團近三年統(tǒng)籌基金記賬額÷全市近三年統(tǒng)籌基金記賬總額）×100% 各集團付費總額=全市當(dāng)年付費總額×各集團付費總額占比,第四章

5、 病種分值的確定第十一條 病種分值作為基金付費的權(quán)重參數(shù)，按疾病發(fā)生的醫(yī)療費用之間的比例關(guān)系確定相應(yīng)的分值，綜合體現(xiàn)其醫(yī)療耗費成本的高低。第十二條 根據(jù)全市醫(yī)療機構(gòu)前三年實際發(fā)生病案資料，以病案首頁第一診斷（主要診斷）病種的病種編碼為基礎(chǔ)，按國際疾病分類ICD-10編碼亞目（小數(shù)點后一位數(shù)）進行匯總統(tǒng)計，刪除5例及以下非常見病種的數(shù)據(jù)后進行分類、匯總，結(jié)合治療方式篩選出常見病種。,第十三條 根據(jù)確定的常見病種實際住院均次費用的總和除

6、以常見病種的病種數(shù)后，確定病種的固定參數(shù)。第十四條 統(tǒng)計每個常見病種近三年病例的住院費用，對每一病種去除其費用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均費用作為該病種的住院次均費用基準(zhǔn)值，除以病種的固定參數(shù)并對同亞目疾病、費用相近的病種進行合并統(tǒng)計后得出“初步病種分值”。,第十六條 《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險病種分值表》（詳見附件）涵蓋病例數(shù)95%以上的常見病種共2637種，在2637種病種基礎(chǔ)上結(jié)合不同的診療方式確定4806

7、種病種分值。第五章 醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)的確定第十八條 醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)根據(jù)前3年住院次均費用計算確定。下一年度醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)于每年12月底前確定后報市人力資源和社會保障局批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。,第十九條 各醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)確定方式如下：（一）各醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用=本醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療總費用÷本醫(yī)療機構(gòu)住院總?cè)舜?；（二）各集團住院次均費用=本集團住院醫(yī)療總費用÷本集團住院總?cè)舜?；（三）醫(yī)療機構(gòu)次均費用

8、得分=醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用÷所屬集團住院次均費用（精確到小數(shù)點后兩位，采取四舍五入）；（四）醫(yī)院系數(shù)范圍為0.85-1.00。醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用得分>1.00的，醫(yī)院系數(shù)確定為1.00；醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用得分≥0.85且≤1.00的，按照實際得分確定醫(yī)院系數(shù)；醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用得分<0.85的，醫(yī)院系數(shù)確定為0.85。。,第六章 病種分?jǐn)?shù)的確定第二十一條 常見病種分?jǐn)?shù)是按照病種分值與定點醫(yī)療機構(gòu)的

9、相應(yīng)醫(yī)院系數(shù)進行確定。各常見病種分?jǐn)?shù)=該病種分值×病種例數(shù)×醫(yī)院系數(shù)各集團常見病病種單價=本集團常見病病種醫(yī)療總費用÷本集團常見病種總分?jǐn)?shù),第七章 月度預(yù)付第二十四條 各定點醫(yī)療機構(gòu)每年1月至11月的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付費用實行月度預(yù)付制，12月的統(tǒng)籌基金支付費用進入年終清算。全市月度預(yù)付基金總額為全市上年度統(tǒng)籌基金實際支付醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)住院費用總額的月平均值的105%。第二十六條

10、 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每月20日前按上月月度預(yù)付額撥付給各定點醫(yī)療機構(gòu)。,第九章 管理與監(jiān)督第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)療保險病種分值結(jié)算辦法的工作要求，按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）及診治編碼對疾病進行分類編碼。第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實時上傳參保人醫(yī)療費用明細(xì)，并在病人出院后10天內(nèi)上傳該參保人出院主要診斷的疾病編碼。,第三十五條 醫(yī)療機構(gòu)有分解住院、高套分值等違規(guī)行為的，本次住院不計算病種分?jǐn)?shù)，并按該次住院上

11、傳病種分?jǐn)?shù)的2-5倍予以扣分。第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證參保人員知情同意權(quán)，建立自費項目參保患者知情確認(rèn)制度。參保人員住院期間發(fā)生的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等費用，須由參保人員個人全部負(fù)擔(dān)的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)事先征得參保人或其家屬同意，并簽字確認(rèn)（無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護人簽字確認(rèn)）。,（一）總費用年增長率各醫(yī)療機構(gòu)各險種的住院總費用增長率控制指標(biāo)為≤9%，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時折算為

12、分?jǐn)?shù)進行扣減：住院總費用增長率＝當(dāng)年住院總費用÷上年住院總費用×100%－100%醫(yī)療機構(gòu)住院總費用增長超出扣分＝當(dāng)年住院總費用×（住院總費用增長率－10%）÷所在集團常見病病種單價,（四）大型設(shè)備檢查陽性率參保人市內(nèi)住院大型設(shè)備（CT、MRI、大型X光機等）檢查陽性率控制指標(biāo)為≥70%（本考核項目數(shù)據(jù)由衛(wèi)計部門提供），各險種大型設(shè)備檢查陽性率＜70%的，在當(dāng)年年度結(jié)算時折算為病種分?jǐn)?shù)扣減