單片復(fù)方制劑spc高效達(dá)標(biāo)的新策略

1、單片復(fù)方制劑（SPC）高效達(dá)標(biāo)的新策略,內(nèi) 容,美國血壓控制率的最新數(shù)據(jù)及啟示FDC在高血壓治療中優(yōu)勢ARB/HCTZ單片復(fù)方制劑的適應(yīng)人群,中美最新心血管病報告對比解讀與思索,2.3億心血管疾病患者 每天心血管病死亡約8 400人 死亡人數(shù)約占全因死亡的41% 心力衰竭420萬人卒中至少700萬人2006年的PCI 112 580例 肥胖者(BMI≥28 kg/m2)約6000萬糖尿病患病率 9.7%,8 360

2、萬成人心血管疾病患者每天心血管病死亡約2 300人死亡人數(shù)約占全因死亡的1/3左右 心力衰竭510萬人 卒中680萬人2004年的PCI 59.2例/萬人 成人肥胖（BMI≥30 kg/m2）率高達(dá)32.9% 糖尿病占成人的7.7%。另有610萬美國人未診斷,中國（2012.8),美國（2013.1),目前我國心血管疾病患病率及死亡率均處于持續(xù)上升階段，美國下降趨勢,《中國心血管病報告2011》Circulation.

3、2013; 127: e6-e245,（心臟疾病和卒中年統(tǒng)計數(shù)據(jù)）,,,Cardiovascular disease mortality trends for males and females (United States: 1979–2008).,Writing Group Members et al. Circulation 2012;125:e2-e220,AHA《心臟疾病和卒中年統(tǒng)計數(shù)據(jù)》2013版報告：

4、美國心血管死亡近10年下降32.7%,Circulation.2013; 127: e6-e245,心血管死亡,卒中導(dǎo)致的死亡,1968年，冠心病死亡率高達(dá)336.5/10萬！在1999-2009年間，美國心血管、死亡卒中導(dǎo)致的死亡大幅降低,從持續(xù)升高到大幅降低， 美國是如何做到的？,美國政府從1968年開始開展“三大戰(zhàn)役”：控制膽固醇、降壓和戒煙,,“三大戰(zhàn)役”，碩果累累！,

5、控制膽固醇、降壓和戒煙各自對死亡率下降的貢獻(xiàn)率,N Engl J Med 2007;356:2388-98.,2011年，美國又開展“百萬心臟”計劃,http://millionhearts.hhs.gov/abouthds/prevention.html,美國在2011年9月，啟動了針對全民的“百萬心臟”計劃,計耗資 2億美元，希望能在今后5年內(nèi)預(yù)防100萬起心臟病和卒中新增病例,心血管疾病預(yù)防ABCS策略：A. 合理應(yīng)用司匹林

6、B. 血壓達(dá)標(biāo)C. 血脂管理S. 戒煙,,Writing Group Members et al. Circulation 2012;125:e2-e220,美國高血壓的知曉率、治療率和控制率(2005–2008),回顧美國近半個世紀(jì)的經(jīng)驗(yàn)……,1968年的“三大戰(zhàn)役”,2011年的“百萬心臟”ABCS,血壓管理,降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身,新近臨床研究再次證實(shí)：降壓是減少心腦血管事件的關(guān)鍵血壓水平與各類卒中的發(fā)生率密切相

7、關(guān)高血壓顯著增加慢性腎臟病患者心血管事件發(fā)生,2008 European society of hypertension annual. Berlin.,美國血壓控制率的最新數(shù)據(jù)——NHANES 2001-2010 調(diào)查結(jié)果公布,Circulation. 2012;126:2105-2114.,美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查NHANES 2001-2010調(diào)查研究9 320例年齡大于18歲的高血壓患者,調(diào)查結(jié)果：近10年來，美國血壓控制

8、率大幅提升,Circulation. 2012;126:2105-2114.,,血壓控制率比較（2001-2002 vs 2009-2010）,60% of treated hypertensive people had blood pressure controlled.,The antihypertensive medication use increased from 63.5% in 2001-02 to 77.3% in 20

9、09-10,15,所占比例(%),2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn),中國血壓控制管理任重而道遠(yuǎn),1.2005中國高血壓指南 2.中國高血壓防治指南(2009 年基層版) 3.2010中國高血壓指南,美國血壓控制率的增長歸功于降壓藥使用率的增加,降壓藥的使用率顯著增高,Circulation. 2012;126:2105-2114.,P < 0.01,NHANES 2001-2010調(diào)查研

10、究,患者聯(lián)合用藥率顯著增高,Circulation. 2012;126:2105-2114.,P < 0.01,NHANES 2001-2010調(diào)查研究,聯(lián)合用藥提高了血壓控制率，SPC血壓控制率更高于多藥聯(lián)合方案,Circulation. 2012;126:2105-2114.,與單藥相比，SPC的血壓控制率顯著增加,,與單藥相比血壓控制率增加（%）,*與單藥相比P < 0.01,美國經(jīng)驗(yàn)帶給我們什么？,美國冠心病死

11、亡率降低，控制血壓功不可沒美國近年降壓藥使用率增長迅速美國重視FDC的使用,JNC-8的主要變化,JNC-8已經(jīng)完成初稿,今年晚些時候公布、普遍征求意見血壓測定與高血壓診斷特殊類型高血壓患者降壓目標(biāo)值起始藥物治療優(yōu)選方案（按照有/無合并癥分層）強(qiáng)調(diào)高血壓治療的質(zhì)量和性價比 重新審視利尿劑在降壓治療中的地位突出推薦以RAS抑制劑替代利尿劑成為高血壓基礎(chǔ)治療,內(nèi) 容,每增加一種藥，血壓降幅增加10/5 mmHg,聯(lián)合治療

12、：每增加一種藥， 血壓降幅增加10/5 mmHg,M R Law, N J Wald, J K Morris, R E Jordan, BMJ.com 2003;326:1427.,每增加一種藥，血壓降幅增加10/5 mmHg,FDC顯著提高患者的依從性,Hypertension 55(2) 2010: 399 - 407,,Single-pill combination better than free c

13、ombination in the first year,24,Egan BM,et al. Hypertension. 2012;59:1124-1131.,180 Clinical sites – 106 621 patients,NHANES 2001-2010 調(diào)查結(jié)果,SPC血壓控制率優(yōu)于處方聯(lián)合,Circulation. 2012;126:2105-2114.,FDC

14、與自由聯(lián)合相比，不良反應(yīng)更低,,Hypertension 55(2) 2010: 399 - 407,使用FDC，患者花費(fèi)更少,Am J Cardiovasc Drugs 2008; 8 (1): 45-50.,P < 0.0001,P < 0.0001,P < 0.0001,NS,P < 0.0001,健康費(fèi)用（美元）,FDC 在高血壓治療中優(yōu)勢明顯,,,,患者的觀點(diǎn)簡單的治療更少的藥片,未來更少發(fā)生醫(yī)學(xué)

15、事件，降低CVD發(fā)病率,處方醫(yī)生的觀點(diǎn)增強(qiáng)治療依從性，使更多患者達(dá)到目標(biāo)血壓,保險支付者的觀點(diǎn)可能節(jié)省醫(yī)療支出，更高效的醫(yī)療保健,Blood Pressure. 2008; 17 (Suppl 1): 5–14.,2009年：歐洲高血壓指南最新再評價再次強(qiáng)調(diào)FDC降壓治療中的重要地位,Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158.,,WHICH,聯(lián)合治療，選擇哪種SPC ?,不同聯(lián)合用藥方

16、案臨床地位有所不同,不同聯(lián)合用藥方案的降壓效果、靶器官保護(hù)作用和耐受性可能存在明顯差異，因此臨床地位有所不同,不推薦的聯(lián)合方案 附加降壓效果較小 不良反應(yīng)風(fēng)險明顯增加,一線聯(lián)合降壓方案理想的降壓效果靶器官保護(hù)作用不良反應(yīng)減少,二線聯(lián)合降壓方案 降壓幅度 靶器官保護(hù)作用 耐受性方面 存在某些不足,,,,A.H. Gradman et al. Journal of the American Socie

17、ty of Hypertension 4(1) (2010) 42–50,,,2010年美國高血壓學(xué)會(ASH) 高血壓聯(lián)合治療 推薦:ARB+利尿劑廣泛適用于高血壓人群,,,,Less Effective,Acceptable,,Preferred,ARB+利尿劑 ACEI+利尿劑 ARB+CCB ACEI+CCB,β阻滯劑+利尿劑CCB(二氫吡啶類)+β阻滯劑CCB

18、+利尿劑腎素抑制劑+利尿劑腎素抑制劑+ARB噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑,ACEI+ARBACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)+β阻滯劑中樞降壓藥+β阻滯劑,A.H. Gradman et al. Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010) 42–50,,RAAS Blockade Can Be Considered a Foun

19、dation of Antihypertensive Therapy With,,Weir. Am J Hypertens 1998;11:163S–9S Dzau. J Hypertens 2005;23(Suppl. 1):S9–S17 Sica et al. J Clin Hypertens 2002;4:52–7,,RAS blockade is the only drug class that has human trial

20、s with benefit across the age spectrum. Consider initial combination therapy with a drug that contains RAS blockade, diuretics as a add on therapy.,2012年底，我國發(fā)布新版專家共識推薦ARB/HCTZ,中華高血壓雜志 2012年 10月第20卷第10期,2012版《血管緊張素受體拮抗

21、劑/氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑治療高血壓臨床應(yīng)用中國專家共識》指出：,臨床面臨的患者以及血壓控制的情況相對復(fù)雜，因此需要一個在指南引導(dǎo)下的SPC應(yīng)用流程，以滿足降壓治療的實(shí)際需要。,,內(nèi) 容,,ARB以及噻嗪類利尿劑針對高血壓發(fā)病的不同機(jī)制,噻嗪類藥物主要作用于腎遠(yuǎn)曲小管的上游部分，在該處通過抑制電中性的氯化鈉共輸送體，來干擾鈉的重吸收，增加氯化物（而非碳酸氫鹽）的排泄,Michael E. Ernst, Marvin Moser, N E

22、ngl J Med 2009;361:2153-64.Marco Zaffanello, Massimo Franchini, Vassilios Fanos, Pharmacotherapy. 2008;28(1):125-130.,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,腎素,ARB,血管緊張素原,血管緊張素 I,血管緊張素 II,AT1受體血管收縮鈉潴留纖維化;血管過度增生;氧自由基增加,AT2受體 血管擴(kuò)張

23、 抑制增殖,ARB選擇性阻斷血管緊張素1型受體（AT1受體）的激活，引起血管舒張、醛固酮合成及分泌減少，血壓下降,平均動脈壓,總外周阻力,CO,噻嗪類利尿劑長期降壓效應(yīng)來自于降低總外周阻力,復(fù)代文?——經(jīng)典的單片復(fù)方制劑,South Med J. 2007; 100 (4): 386-92.,ARB+DU 協(xié)同機(jī)制 ——療效更強(qiáng)，不良反應(yīng)更低,ARB/利尿劑是眾多指南推薦的優(yōu)化降壓組合,2009ESH高血壓指南再

24、評價:經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)終點(diǎn)研究證實(shí)的優(yōu)選聯(lián)合方案,2010ASH高血壓聯(lián)合治療聲明：優(yōu)先推薦,,ACEI+利尿劑ARB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCB,,2009日本高血壓學(xué)會指南,2010中國高血壓指南：聯(lián)合治療優(yōu)先推薦,血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑,1,《中國高血壓防治指南》（2010修訂版）; 2,Gradman AH, et al. Comb

25、ination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens, 2010;4(1):42-50. 3, Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58. 4, Ogihara T, et al. Hypertens Res 2009; 32(1): 3-107,,ACEI+利尿劑ARB+利尿劑CCB+利尿劑

26、ACEI+CCB,,,ACEI+利尿劑ARB+利尿劑CCB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCBCCB+β阻滯劑,,ARB+利尿劑是首選的聯(lián)合降壓方案之一,,血壓降幅,ARB,ARB/CCB,鹽敏感的高血壓患者的降壓作用,ARB/利尿劑,,,,,,增強(qiáng),日本患者中，氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg 與坎地沙坦8mg/氨氯低平5mg 的療效比較,Shimosawa, T et al. Hypertens Re

27、s 2007; 30（9）: 831-837.,患者：坎地沙坦無應(yīng)答(65歲以下患者BP>130/85 ，65歲以上BP>140/90) .n=31. 方案：坎地沙坦8mg轉(zhuǎn)換至氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg(n=16) 或坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg(n=15) 治療16周,老年患者(>65),全體,（％）,氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg,坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg,（mmHg）,SBP降幅,達(dá)標(biāo)

28、率,EASO和ESH共識肥胖和頑固性動脈高血壓,,Journal of Hypertension 2012, 30:1047–1055,纈沙坦/HCTZ顯著提高患者依從性和治療持續(xù)性,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION, 2008;9(24):2597-2607,患者比例（%）,*,*,*,,,纈沙坦/HCTZ（n=8150）,纈沙坦與HCTZ自由聯(lián)合用藥（n=561）,*P＜0.001,起始聯(lián)合

29、治療顯著縮短達(dá)標(biāo)時間 ——復(fù)代文®起始聯(lián)合治療2周，收縮壓降低達(dá)22.5mmHg,DH Zappe, et al. Journal of Human Hypertension. 2010;24:483-91.,真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)顯示 ARB+小劑量利尿劑聯(lián)合降壓達(dá)標(biāo)率最高,ARB+HCTZ,ACEI+HCTZ,ARB+CCB,,Clin Ther. 2011 Sep;33(9):1190-203,一項真實(shí)世界回顧性研究，分析

30、了170 000高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率數(shù)據(jù),血壓達(dá)標(biāo)率 %,復(fù)代文?血壓降幅優(yōu)于其他ARB/HCTZ 單片復(fù)方制劑,43項隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)薈萃分析,Conlin PR, et al. Am J Jypertens 2000; 13:418-26.,利尿劑在糖尿病伴高血壓中的應(yīng)用利：降壓療效、循證證據(jù) 弊：對糖代謝/血鉀的影響利>弊？弊>利？,HCTZ劑量

31、 血鉀下降 低血鉀發(fā)生率 （<3.5mmol/L） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.2-0.7mmol/L　　

32、　　 10% 12.5mg/d 0.3mmol/L 5% 6.25mg/d 0.4%,,,,Franse LV J Hypertens, 2000,18(8):1149-1154,小劑量噻嗪類利尿劑對血鉀影響很小,低血鉀發(fā)生率與

33、劑量相關(guān),,RASI / 利尿劑聯(lián)合治療新發(fā)糖尿病風(fēng)險最小,Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Sep;16(9):979-87.,纈沙坦/HCTZ對血鉀和血尿酸的影響與安慰劑相當(dāng),雙盲、安慰劑對照研究：871例原發(fā)性高血壓患者,患者比例（%）,JR Benz, et al. Journal of Human Hypertension 1998;12:861–6.,復(fù)代文?對糖脂代謝的影響與代文?類似,Z

34、appe DH, et al, J Clin Hypertens (Greenwich). 2008 Dec;10(12):894-903,HbA1c(%),320mg,320/25mg,25mg,甘油三酯（mmol/L）,320mg,320/25mg,25mg,,,這是一項在糖尿病前期伴代謝綜合征的高血壓患者中進(jìn)行的纈沙坦單藥或與HCTZ聯(lián)合的隨機(jī)、雙盲、活性藥物對照試驗(yàn)，患者隨機(jī)接受纈沙坦(n=189)、氫氯噻嗪25mg/d及纈沙坦

35、/氫氯噻嗪(n=187),治療16周。,P=NS,P=NS,#,#,2010版中國高血壓指南明確提出：ARB/ACEI的適用人群包含冠心病患者,常用降壓藥物的適用人群,中國高血壓防治指南2010. 中華高血壓雜志 2011;19(8):701-743.,2011ESC NSTE-ACS管理指南推薦： RASI作為二級預(yù)防以改善長期預(yù)后,Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011 Dec;32(23):

36、2999-3054.,纈沙坦：唯一同時擁有FDA批準(zhǔn)的高血壓、心衰及心梗后三個適應(yīng)癥的ARB,Diovan® (valsartan) prescribing information. Novartis Pharmaceuticals Corp.; East Hanover, NJ: 2012 Oct. Co

37、zaar® (losartan potassium) prescribing information. Merck & Co., Inc.; Whitehouse Station, NJ: 2012 Sep. Avapro® (irbesartan) 

38、;prescribing information. Bristol-Myers Squibb Sanofi Aventis. New York, NY: 2012 Apr. Micardis® (telmisartan) prescribing information. Boe

39、hringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Ridgefield, CT: 2012 Oct.Benicar® (olmesartan medoxomil) prescribing information. Daiichi Sankyo, Inc.;

40、 Parsippany, NY: 2011 May.,1，The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010; 362:1477-90. 2,Sawada T, et al. Eur Heart J 2009; 30:2461-9. 3,Julius S, et al.Lancet 2004; 363:2022-31. 4,Pfeffer MA, et al.

41、 N Engl J Med 2003; 349:1893-906. 5, Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001; 345:1667-75. 6, Mochizuki S, et al. Lancet 2007; 369:1431-9,復(fù)代文?保留代文?堅實(shí)靶器官保護(hù)—— 全面保護(hù)心、腦、腎；改善糖代謝,纈沙坦顯著降低高?；颊咝哪X血管事件，獲益覆蓋糖尿病患者,1.Mochizuki et al. Lanc

42、et 2007;369:1431-1439. 2.Julius S, et al. Hypertension 2006; 48: 385-391. 3.Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893–906. 4.Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,Life study,RASI/利尿劑的組合已經(jīng)得到大規(guī)模臨床研究的證實(shí),+C,心血管高

43、危高血壓患者,,,ARB/利尿劑,伴左室肥厚高血壓患者,ADVANCE study,,,ARB/利尿劑,心血管高危的2型糖尿病患者,2010年公布的臺灣高血壓指南明確ARB/HCTZ單片復(fù)方制劑的更加適用患者人群,適用于,左室肥大伴高血壓,微量蛋白尿伴高血壓,心衰伴高血壓,卒中伴高血壓,糖尿病伴高血壓,單純收縮期高血壓,Chiang CE, et al. J Formos Med Assoc. 2010 Oct;109(10)

44、:740-73.,臺灣高血壓指南： 不同聯(lián)合降壓方案的適應(yīng)癥,J Formos Med Assoc 2010;109(10):740–773,,,,,,,,,老年高血壓合并糖尿病合并冠心病*合并慢性腎病無癥狀動脈粥樣硬化*合并痛風(fēng)合并外周血管病*,RASI聯(lián)合CCB,如何選擇不同的降壓聯(lián)合方案,伴左室肥大 伴微量蛋白尿 合并心衰 合并卒中 合并糖尿病 單純收縮期高血壓,RASI/利尿劑,總 結(jié),

45、降壓達(dá)標(biāo)是降低高血壓患者CV風(fēng)險的基礎(chǔ)血壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療，優(yōu)選SPC達(dá)標(biāo)的同時，應(yīng)兼顧更全面的靶器官保護(hù)復(fù)代文?是眾多指南推薦的優(yōu)化降壓組合，全面保護(hù)靶器官復(fù)代文?廣泛適用于各種高血壓人群，特別是肥胖人群、單純收縮期高血壓、伴左室肥大、合并心衰的患者,謝 謝,糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)（<7%）并不是CVD住院風(fēng)險降低的獨(dú)立因素,26 636例糖尿病患者的觀察性研究,平均隨訪5.6年危險因素控制定義為HbA

46、1c<7%，SBP<130 mm Hg，LDL-C<100 mg/dl,J Gen Intern Med 2013; DOI:10.1007/s11606-012-2320-1,Hazard ratio (HR) for cardiovascular hospitalization,血糖達(dá)標(biāo)不是糖尿病患者心血管獲益關(guān)鍵,1 943 (7.3%) individuals were hospitalized due to

47、CVDonly HbA1c controlled had the highest CVD hospitalization rates: 15.4%；both SBP and LDL cholesterol controlled had the lowest rates, at 7.1% all three risk factors controlled had the low rates, at 9.2%,J Gen Inter

48、n Med 2013; DOI:10.1007/s11606-012-2320-1,危險因素控制定義為HbA1c<7%，SBP<130 mm Hg，LDL-C<100 mg/dl,only HbA1c controlled, 16.9 per 1000 person-yearsSBP under control, 9.6 per 1000 person-years； LDL-C controlled, 11.1 p