新型單片聯(lián)合制劑spc治療老高血壓中國專家共識分析解析

1、,,新型單片聯(lián)合制劑(SPC)治療老年高血壓中國專家共識,CN.IRB.15.01.24,目 錄,新型單片聯(lián)合制劑（SPC）治療老年高血壓患者 －共識的目的和背景 －老年高血壓的治療現(xiàn)狀 －老年高血壓的特點和優(yōu)化的聯(lián)合治療方案 －SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢 －SPC在老年高血壓治療中的治療建議,目的：解讀老年高血壓特點，評價新型單片聯(lián)合制劑(SPC)在老年高血壓患者中的臨床價值，普及和規(guī)范SPC在老年患者

2、的臨床應用。背景：聚集兩大學科權(quán)威專家，廣泛征集2000位臨床醫(yī)師意見主辦：中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會協(xié)辦：《中華老年醫(yī)學雜志》編輯委員會 《中華高血壓雜志》編輯委員會計劃截稿時間：2012年4-5月,共識的目的和背景,共識編委會成員,專家委員會主席：李小鷹執(zhí) 筆：張新軍 孫寧玲 李小鷹 共識專家組成員（按姓氏拼音排序） 安豐雙 陳魯原 陳慶偉 叢洪良

3、 范 利 方寧遠 馮穎青 高海青 郭藝芳 華 琦 姜一農(nóng) 李小鷹 李 勇 劉 豐 魯 翔 苗懿德 牟建軍 孫寧玲 王 林 王朝暉 魏 盟 吳海英 吳平生 謝良地 徐 標 張抒揚 張新軍 張源明 周曉芳 周穎玲,目 錄,新型單片聯(lián)合制劑（SPC）治療

4、老年高血壓患者 －共識的目的和背景 －老年高血壓的治療現(xiàn)狀 －老年高血壓的特點和優(yōu)化的聯(lián)合治療方案 －SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢 －SPC在老年高血壓治療中的治療建議,中國老年高血壓的發(fā)病率高,2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示 年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60% 據(jù)2005年我國人口數(shù)推算，目前我國老年高血壓患者已達8346萬,每2個老年人中就有1人為高血壓患者

5、,,8346萬,老年高血壓患者已達8346萬,王薇，趙冬，劉靜，等．中國35～64歲人群血壓水平與1o年心血管病發(fā)病危險的前瞻性研究．中華內(nèi)科雜志，2004，43：730—734．,總心血管發(fā)病危險,在調(diào)整高血壓和其他危險因素后，與35-39歲年齡組比較≥60歲人群的總心血管病發(fā)病風險增加5.5倍,老年高血壓患者心血管風險更高,,,30%,2010版中國高血壓防治指南,13%,降低收縮壓10mmHg和舒張壓4mmHg腦卒中風險降

6、低30%，心血管事件和死亡風險降低13%,腦卒中風險,心血管事件和死亡風險,老年高血壓患者降壓達標獲益更大,,參照《中國高血壓防治指南2010》建議：老年患者血壓應降至150/90 mmHg以下如能耐受可降至140/90 mmHg以下*老年患者為年齡65歲及以上的患者,共識對于老年高血壓患者降壓目標的建議,中國老年高血壓的治療現(xiàn)狀堪憂,2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示 老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為30.2% 

7、;和7.6%,得到治療少于1/3,治療后得到控制約1/4,總的控制率僅7.6%,注：一項對17個國家的1259位全科醫(yī)生進行的全球性調(diào)查研究,,醫(yī)生比例 %,,,,,,,,,,,,24,26,34,41,72,0,20,40,60,80,依從性差,未及時聯(lián)合治療,單藥療效不佳,無法耐受加量副作用,劑量 調(diào)整繁瑣,血壓不達標原因調(diào)查,Peter Bramlage, et al. Current Med

8、ical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,,,單藥療效不佳，未及時聯(lián)合治療是血壓難以達標的重要原因,目 錄,新型單片聯(lián)合制劑（SPC）治療老年高血壓患者 －共識的目的和背景 －老年高血壓的治療現(xiàn)狀 －老年高血壓的特點和優(yōu)化的聯(lián)合治療方案 －SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢 －SPC在老年高血壓治療中的治療建議,ACCF/AHA 2011 Expert Conse

9、nsus Document on Hypertension in the Elderly. JACC,2011,57Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187中國高血壓防治指南2010. 中華高血壓雜志。2011;19:701-743,眾多指南明確建議老年高血壓降壓治療需聯(lián)合用藥,共識指出老年高血壓的病理生理特點,總外周血管阻力上升腎血管阻力增大，局部RA

10、S激活容量負荷增高和鹽敏感性高血壓維持短時血壓和血流動力學穩(wěn)定的能力降低,共識推薦針對老年高血壓特點的優(yōu)化聯(lián)合治療方案,RASI+ 氫氯噻嗪類利尿劑RASI+ 鈣離子拮抗劑,2010中國高血壓指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案,ARB + 噻嗪類利尿劑ACEI + 噻嗪類利尿劑,,,D-CCB + 噻嗪類利尿劑D-CCB + β-阻滯劑D-CCB + ARBD-CCB + ACEI,中國高血壓防治指南 2010,Cardiol

11、Clin 2011;29:137-156,,,,血管收縮血管平滑肌細胞增殖心室肥厚醛固酮合成鈉重吸收血管加壓素分泌腎血流量減少交感激活…,鈉重吸收增加水鈉潴留,血管舒張抗增殖抗凋亡細胞分化神經(jīng)再生…,ANG II,ARB : 治療老年高血壓的機制優(yōu)勢,BMJ 2008;336:1121-1127,1. 與其他降壓藥的比較,,有利于ARB,有利于其他藥物,ARB在老年高血壓治療中的地位,,2. 卒中預防,ARB

12、在老年高血壓治療中的地位,利尿劑 : 治療老年高血壓的機制優(yōu)勢,改善動脈血管壁鈉超載,,MAP,TPR,CO,噻嗪類利尿劑長期降壓效應來自于降低總外周阻力,38. Lawson Health Research Institute, London, On, Canada; sanofi-aventis Canada Laval, Québec, Canada,達到BP控制目標的患者比例：35% ARBs + HCTZ v

13、s30% ACIEs + HCTZ (p=0.006)，32% ARBs + CCBs (p=0.03)， 28% ACEIs + CCBs (p=0.001).,時間 (相對于起始治療的季度),BP達標患者比例隨治療時間的變化(相對于起始治療的季度),ARB與小劑量利尿劑聯(lián)合用藥降壓達標率最高,目 錄,新型單片聯(lián)合制劑（SPC）治療老年高血壓患者 －共識的目的和背景 －老年高血壓的治療現(xiàn)狀 －老年高血壓的特點和優(yōu)化

14、的聯(lián)合治療方案 －SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢 －SPC在老年高血壓治療中的治療建議,≤50歲 ≥65歲年齡,1種 3種及以上藥物種類,中國行為醫(yī)學科學, 2005, 14 (4) : 355 - 356,N=1935,48%,45%,老年高血壓患者需要簡化聯(lián)合治療方案提高依從性,老年和3種及以上藥物使依從性降低約50%,單片聯(lián)合制劑(SPC)較自由聯(lián)合改善患者的依從

15、性,,,,,,,,,30,40,50,60,70,80,達標患者比例 (%),,49,,63.4,固定復方制劑起始治療,單藥加量或自由聯(lián)合,,,,,P<0.05,Dickson & Plauschinat . Am J Cardiovasc Drugs 2008;8:45–50,Gupta et al. Hypertension 2010;55:399-407,薈萃分析：單片聯(lián)合制劑治療依從性優(yōu)于自由組合藥物 Meta

16、-analysis: SPC（單片聯(lián)合）與FDC（自由聯(lián)合）比較,共識指出單片聯(lián)合制劑(SPC)在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢,SPC增強降壓療效SPC提高血壓達標率SPC提高依從性和安全性,目 錄,新型單片聯(lián)合制劑（SPC）治療老年高血壓患者 －共識的目的和背景 －老年高血壓的治療現(xiàn)狀 －老年高血壓的特點和優(yōu)化的聯(lián)合治療方案 －SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢 －SPC在老年高血壓治療中的治療建議,推薦起始治

17、療使用SPC的老年患者2級或以上高血壓高于靶目標值20/10 mm Hg伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床 疾患的高危患者,共識推薦SPC在老年患者的使用時機,Matthew R, et al Journal of Clinical Hypertension 2007, Supply 5, 9(12):23-30,厄貝沙坦/氫氯噻嗪起始治療中重度老年高血壓較年輕患者降壓幅度更強,標化后SeSBP相對于基線的平均變化均值(S

18、D),應用固定劑量厄貝沙坦/氫氯噻嗪 300/25mg治療7-8周，評估不同年齡高血壓患者平均SeSBP的影響a,a數(shù)據(jù)采用協(xié)方差分析：基線年齡，體重指數(shù)(BMI)，2型糖尿病,，性別， 種族，膽固醇，靶器官損害，急性冠脈綜合癥 縮寫： CI，置信區(qū)間； SeSBP，坐位收縮壓,推薦加用或換用SPC的老年患者單藥或聯(lián)合治療，血壓未能達標者，可加用SPC：已使用1種降壓藥物治療，血壓未達標者，可換用SPC已使用2種降壓藥物，血壓

19、達標者，可換用SPC提高依從性3種或以上降壓藥物才能控制血壓的老年患者，其藥物方案一般應包含一種利尿劑（如無禁忌證），RASI/HCTZ SPC　可作為其藥物方案的組成部分,共識推薦SPC在老年患者的使用時機,厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療單藥未達標老年高血壓患者有效降低收縮壓和舒張壓--INCLUSIVE研究亞組分析,Cushman WC, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2008; 17: 27-36,P

20、 值<0.001<0.001<0.001,P 值<0.001<0.001<0.001,厄貝沙坦/氫氯噻嗪降SBP達23mmHg,厄貝沙坦/氫氯噻嗪降DBP達11mmHg,Cushman WC, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2008; 17: 27-36,<65歲,≥65歲,,,厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療單藥未達標老年高血壓達標率優(yōu)于年輕患者高達96

21、%--INCLUSIVE研究亞組分析,應用厄貝沙坦/HCTZ 300/25 mg 治療18周時，不同年齡組患者達標率,SBP 目標： <140mmHg; 2型糖尿病患者<130 mmHg；DBP目標：<90mmHg; 2型糖尿病患者<80 mmHg,,RASI/HCTZ 優(yōu)先用于各級無禁忌證老年高血壓患者鹽攝入較多或鹽敏感性并存糖尿病、肥胖或代謝綜合征心房顫動RASI/CCB可優(yōu)先推薦于并存動脈粥樣硬

22、化性疾病的老年患者穩(wěn)定性冠狀動脈性心臟?。ü谛牟。┕跔顒用}或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病等,慢性心力衰竭高容量負荷難治性老年高血壓,共識推薦SPC藥物種類的選擇,孫寧玲主編 .高血壓治療學.北京;人民衛(wèi)生出版社:2009,厄貝沙坦/氫氯噻嗪 配伍優(yōu)良協(xié)同增效強效降壓,起效迅速，治療第1周可降低收縮壓達13mmHg強效降壓，治療第4周可降低收縮壓達26mmHg,0,-5,-10,-20,-30,-15,,與基線相比的血壓下降值(

23、mmHg),N=212*與基線相比P<0.001,-12.8*,-25.5*,-7.2*,-10.9*,1周,4周,,,收縮壓舒張壓,,,,,-25,2周,-20.4*,,-13.3*,,謝玉蘭等，現(xiàn)代醫(yī)學2006;34(6):417-9,厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療中國老年高血壓患者療效卓著,謝玉蘭等，現(xiàn)代醫(yī)學2006;34(6):417-9,100,,80,60,40,20,0,血壓達標率(%),90.6%,83.3%,,,安

24、博諾®,安博維®,厄貝沙坦/氫氯噻嗪 治療中國老年高血壓患者血壓達標率高達91％,厄貝沙坦/氫氯噻嗪24小時持久平穩(wěn)降壓，平滑指數(shù)高,Coca A et al. Clin Ther 2003;25 2849–2864,180,180,160,140,120,100,80,60,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,(服藥后小時

25、),所有活性藥物在所有時間點上與安慰劑相比 P<0.01,安慰劑厄貝沙坦 300mg/氫氯噻嗪 12.5mg,,,,,收縮壓(mmHg),舒張壓(mmHg),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SBP SI=7.8,DBP SI=6.4,谷峰比值(T/

26、P比值)：是指藥物降壓的谷效應值與峰效應值之間的比值，是長效降壓的判斷指標。谷峰比值大于50%的藥物才能在24小時內(nèi)持續(xù)作用。美國FDA要求將要藥物的谷峰比值大于50%才能采用1天1次的給藥方式。,25. Coca A. et al Clin Ther. 2003;25(11):2849–2864,安博諾300mg/25mg（n＝57）,厄貝沙坦/氫氯噻嗪降壓持久平穩(wěn),谷峰比值高,N=1,006,血壓達標率％,6個月

27、 12個月 24個月,23. Littlejohn T et al, Clin Exp Hypertens.1999;21:1273-1295,厄貝沙坦/氫氯噻嗪 降壓持久達標治療2年后達標率仍超過80%,30. Bobrie G, et al. Am J Hypertens. 2005;18:1482–1488,厄貝沙坦/氫氯噻嗪 降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦/氫氯噻嗪,24h動態(tài)血壓下降值

28、(mmHg),31. Neutel JM, et al. The Journal of International Medical Research. 2005;33:620-631,P=0.01,(N=16),(N=15),厄貝沙坦/氫氯噻嗪,氯沙坦/氫氯噻嗪,,,收縮壓,舒張壓,厄貝沙坦/氫氯噻嗪 降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦/氫氯噻嗪,38.William J Elliott, Lancet. 2007 Jan 20;369(955

29、7):201-7,SHEPCAPPPNORDILSTOP-2INSIGHTALLHAT,ASCOTACCOMPLISHHYVETLIFEADVANCE……,,INSIGHT:氫氯噻嗪+吡咪嗪(5.5年),LIFE:氫氯噻嗪25mg+阿替洛爾100mg(5.5年)ASCOT:芐氟噻嗪2.5mg+阿替洛爾100mg(5年),ALLHAT:氯噻酮25-100mg (6年),利尿劑引起的糖代謝異常與使用劑量過大或與?

30、阻滯劑聯(lián)合有關,大劑量利尿劑相關的糖代謝異常與大劑量利尿劑引起的低血鉀有關,39. ZIHkb, A J, et al. Hypertension 2006;40:219-224,HCTZ劑量 血鉀下降 低血鉀（<3.5mmol/L發(fā)生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20%

31、 25mg/d 0.2-0.7mmol/L　　　　 10% 12.5mg/d 0.3mmol/L 5% 6.25mg/d 0

32、.4%,,,,Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149,噻嗪類利尿劑不同劑量對血鉀的影響,低血鉀發(fā)生率與劑量相關,,厄貝沙坦/氫氯噻嗪對血鉀的影響<0.1mEq/L,41.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805,42.孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621,厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對血鉀的影響,使用噻嗪類利尿劑可能

33、誘發(fā)低鉀血癥， 但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導 的低鉀血癥聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS 系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關的鉀的丟失厄貝沙坦/氫氯噻嗪對高血壓患者實驗室檢查指標的改變很少有臨床意義,厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療老年高血壓安全性良好：低血壓、低血鉀發(fā)生率為0,Matthew R, et al Journal of Clinical Hypertension 2007, Supply 5, 9(12)

34、:23-30,,0,0.4,0.4,,0,0.4,0.4,中國人群使用厄貝沙坦/氫氯噻嗪 低血鉀發(fā)生率小于0.4％,26. 孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,厄貝沙坦/氫氯噻嗪 治療中國高血壓患者幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應報道,低血鉀發(fā)生率僅為0.4%,發(fā)生率％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.3,0.9,0.8,0.4,0.3,0.1,0,1,2,3

35、,4,5,疲倦乏力,頭痛,消化道反應,低血鉀/血鉀異常,皮疹/皮膚瘙癢,下肢水腫,SPC在特殊老年高血壓患者中的應用及注意事項：,,血壓形態(tài)特殊的老年高血壓患者，謹慎采用單藥或SPC藥物治療，治療中應嚴密監(jiān)測患者的治療反應。舒張壓＜60 mm Hg的ISH患者，降壓藥物和劑量選擇應參照收縮壓情況確定，如有必要或患者可以耐受可選擇SPC藥物治療80歲以上老年患者目前無明確證據(jù)支持SPC起始治療；但如無禁忌證，且經(jīng)單藥治療血壓未達

36、標(<150/90 mm Hg)的患者可應用SPC治療對SPC藥物中的任一成分存在禁忌證的患者不應使用嚴重冠心病、雙側(cè)中-重度頸動脈狹窄或有腦缺血癥狀的老年患者謹慎降壓，不建議采用SPC起始治療重度腎功能減退(腎小球濾過率<30 ml/(min.1.73m2))的老年患者，不建議采用含噻嗪類利尿劑的SPC治療,新型SPC廣泛應用可提高老年患者降壓療效、提高血壓達標率、提高安全性和安全性。推薦SPC作為中重度老年高血壓