卡托普利血管緊張素原腎素angⅰaceatⅱangⅱ

1、模塊4.1（1）抗高血壓藥的藥療護(hù)理,抗慢性心功能不全藥抗心絞痛藥及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥抗高血壓藥,內(nèi)容：,目標(biāo):,1.具有判斷強(qiáng)心甙、抗高血壓藥、硝酸甘油、β受體阻斷藥、鈣拮抗藥作用的能力，2.能夠正確進(jìn)行防止強(qiáng)心甙的作用和作用機(jī)制，臨床適應(yīng)癥，給藥方法和不良反應(yīng)及應(yīng)用注意不良反應(yīng)的宣傳教育的基本能力，,1.資訊,1. 強(qiáng)心甙的作用：正性肌力作用、負(fù)性頻率作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用；治療量對(duì)心電圖的影響；對(duì)血管和腎的作用；中毒量對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)

2、的影響。2. 心肌供氧與耗氧的矛盾關(guān)系（氧的供求平衡失調(diào)），抗心絞痛藥物調(diào)整對(duì)氧供求關(guān)系而達(dá)到治療效果。3. WHO的高血壓定義，高血壓的病理生理。控制高血壓的意義,2.決策,1. 選擇強(qiáng)心甙的抗心衰。針對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行藥療護(hù)理。2. 選擇常用抗心絞痛藥物的臨床治療心絞痛，應(yīng)用時(shí)注意不良反應(yīng)。及時(shí)進(jìn)行藥療護(hù)理；3. 合理選擇臨床常用六類抗高血壓藥；熟悉不良反應(yīng)及應(yīng)用注意。了解降壓藥藥療護(hù)理技能。,3.計(jì)劃,1.重點(diǎn)闡述強(qiáng)心甙的作用

3、和作用機(jī)制，臨床適應(yīng)癥，給藥方法和不良反應(yīng)及應(yīng)用注意；了解非強(qiáng)心甙類抗心衰藥的種類及應(yīng)用。藥療護(hù)理技能，2. 以心肌供氧與耗氧的矛盾關(guān)系（氧的供求平衡失調(diào)）解釋心絞痛的發(fā)病機(jī)理,說(shuō)明抗心絞痛藥物調(diào)整對(duì)氧供求關(guān)系而達(dá)到治療效果。3.詳細(xì)講述一線抗高血壓藥的治療作用和不良反應(yīng)，,4.實(shí)施,第一節(jié) 抗高血壓藥物概述,標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的,1.定義：能降低外周血管阻力，使動(dòng)脈血壓下降，治療高血壓的藥物。2.高血壓

4、：以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合癥。1999年WHO將高血壓定義為：在未服抗高血壓藥時(shí)，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。,抗高血壓藥物,高血壓分型 舒張壓（mmHg） 收縮壓（mmHg） 正 常 60<85 90<130 正常高值 85～89 130～139 Ⅰ期 90～99 140～159

5、 Ⅱ期 100～109 160～179 Ⅲ期 ﹥110 ﹥180 高血壓危象 ﹥110 200,3.高血壓分型：原發(fā)性（90%）和繼發(fā)性（10%）。,4.按病情分類,直接影響動(dòng)脈血壓調(diào)節(jié)的基本因素有外周血管阻力、心輸出量和血容量。 這些因素主要通過①交感神經(jīng)系統(tǒng)；②腎素-血管緊張素-醛固酮兩個(gè)系統(tǒng)的調(diào)控來(lái)保持血壓的相對(duì)穩(wěn)定。,5. 影響

6、因素：,外界及內(nèi)在不良刺激,大腦皮層功能失調(diào),SNS興奮,心血管中樞功能紊亂,中樞調(diào)節(jié)性物質(zhì)分泌異常,血容量增加CO 增加,RAAS興奮,外周阻力心收縮力增加,離子泵功能障礙，血管張力改變,血鈉增加,心臟、血管肥厚重構(gòu),血壓升高、血管病變,心腦腎眼病變,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血管內(nèi)皮功能紊亂,,,,,(1)利尿降壓藥：氫氯噻嗪(2）鈣通道阻滯藥: 硝苯地平、尼群地平等。(3）血管擴(kuò)張藥

7、 ①直接擴(kuò)張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉 ②鉀通道開放藥：吡那地爾 ③其他：吲達(dá)帕胺、酮舍林,抗高血壓藥的分類,（4)RAAS抑制藥 ①血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制藥： 卡托普利 ②血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦 ③腎素抑制藥：雷米吉林,(5)交感神經(jīng)抑制藥①中樞性交感神經(jīng)抑制藥：可樂定、甲基多巴等。 ②神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明、樟磺咪吩等。 ③去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平、 胍乙啶等

8、。④腎上腺素受體阻斷藥 ①α1-R阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪等。 ②β-R阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾等。 ③α、β-R阻斷藥：拉貝洛爾等。,第二節(jié) 　常用的抗高血壓藥,一、利尿降壓藥（基礎(chǔ)降壓藥）,第一線抗高血壓藥是：利尿藥、鈣通道阻滯藥、β受體阻滯藥、ACE抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。,1.降壓作用特點(diǎn): ①降壓作用確切、溫和、持久、平穩(wěn)； ②使收縮壓和舒張壓成比例地下降，對(duì)臥 位和立位血壓均能降低

9、，無(wú)體位性低血壓； ③長(zhǎng)期用藥無(wú)耐受性。降壓機(jī)理 1.利尿排鈉，降低血容量(初始用藥)； 2.由于胞內(nèi)低鈉，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性(長(zhǎng)期用藥)。,【藥理作用】,氫 氯 噻 嗪,單用于輕度高血壓，作為基礎(chǔ)降壓藥與其他降壓藥合用于各期高血壓。,長(zhǎng)期大劑量使用可致低血鉀，血脂、血糖、尿酸及血漿腎素活性升高，合用β受體阻滯藥可降低腎素活性。,【臨床應(yīng)用】,【不良反應(yīng)】,二、

10、鈣通道阻滯藥,藥物:硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、　　尼卡地平和維拉帕米等。 抑制胞外Ca2＋的內(nèi)流，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)處于適當(dāng)缺Ca2＋狀態(tài)，導(dǎo)致血管平滑肌松弛、血管擴(kuò)張、血壓下降。,⑴降壓作用強(qiáng)、快，臨床上使用該藥的緩釋劑或控釋劑；對(duì)正常血壓無(wú)影響.⑵反射性心率↑,心輸出量↑,腎素活性↑。⑶適用于各型高血壓，尤以低腎素性高血壓療效好，可單用或與利尿藥、β受體阻滯藥、ACEI合用，以增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。,硝苯地平 nif

11、edipine,【藥理作用與用途】,【不良反應(yīng)】 常見面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫。 本品短效制劑可能會(huì)加重心肌缺血，故不應(yīng)用于伴心肌缺血癥。,作用于RAAS的藥物主要有:ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥）和AngⅡ（血管緊張素Ⅱ）受體拮抗藥。(一)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）是一個(gè)很強(qiáng)的血管收縮劑。,三、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥,①降壓時(shí)不伴有反射性心率加快，對(duì)心排血量無(wú)明顯影

12、響；②可防止或逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重構(gòu)；③能增加腎血流量，保護(hù)腎臟；④能改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變；⑤久用不易產(chǎn)生耐受性。,ACEI作用特點(diǎn)：,口服F約 70％，空腹服用增加其吸收?？诜?5～30min開始降壓，降壓維持續(xù)8～12 h，主要以原形中尿排出。不易透過血腦屏障。,卡托普利 （captopril，巰甲丙脯酸）,【體內(nèi)過程】,抑制血管緊張素I 轉(zhuǎn)化酶（ACE），使血管緊張素

13、I 轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ減少，降低外周阻力。,卡托普利,【藥理作用】,降壓機(jī)制：①抑制整體及血管局部ACE,減少AngⅡ形成；②抑制ACE，減少緩激肽降解，增強(qiáng)擴(kuò)血管效應(yīng)；③減少腎臟組織中AngⅡ的生成，抑制醛固酮分泌，促進(jìn)水鈉排泄。,1.治療各型高血壓，對(duì)高腎素型高血壓和腎性高血壓較好。ACE抑制藥對(duì)心、腦、腎等器官有保護(hù)作用，能減輕心肌肥厚，阻止或逆轉(zhuǎn)心血管病理性重構(gòu)。對(duì)伴有心衰、糖尿病、腎病、急性心肌梗死的高血壓病人，ACE

14、抑制藥為首選藥。,,【臨床應(yīng)用】,2.治療充血性心力衰竭與心肌梗死： 能降低心肌梗死并發(fā)心衰的病死率，能改善血液動(dòng)力學(xué)和器官灌流。,刺激性干咳、血管神經(jīng)性水腫、高血鉀（因減少 醛固酮分泌 ）等。2. 久用可降低血鋅可致皮疹、嗜酸細(xì)胞增多、味 覺及嗅覺改變。3. 高血鉀及妊娠初期禁用(因使胎兒生長(zhǎng)遲緩 ) 。 耐受性良好，但應(yīng)從小劑量開始使用。,【不良反應(yīng)】,(一)β-R阻斷藥,【藥理作用】 1.

15、降壓作用：口服2-3周，舒張壓降低10~15%，合用利尿藥增加降壓效果。[特點(diǎn)] 不引起體位性低血壓，長(zhǎng)期用藥不易產(chǎn)生耐受性。降壓作用中等、緩慢、溫和。,四、腎上腺素受體阻滯藥,普萘洛爾 （propranolol）,[作用機(jī)制] 與阻斷β-R有關(guān)。1.減少心輸出量。(阻斷心臟β1-R ) 。2.抑制腎素分泌。阻斷腎臟β-R，腎素分泌減少→打斷RAAS形成。3.抑制外周交感神經(jīng)活性：阻斷突觸前膜的β2-R，減少NA釋放。

16、4. 中樞性降壓 ： 阻斷血管運(yùn)動(dòng)中樞的β-R。5.增加前列環(huán)素（PGI2）的合成。,1. 輕、中度高血壓，對(duì)心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓療效較好。 2. 對(duì)伴有心絞痛、心律失常、腦血管病變的高血壓病人也有顯著效果。,支氣管哮喘、嚴(yán)重心衰竭及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。,【臨床應(yīng)用】,[降壓機(jī)制] 選擇阻斷α1受體→血管擴(kuò)張→Bp↓，對(duì)α2受體無(wú)阻斷作用，故無(wú)反射性地心率↑。,（二）α1受體阻斷藥,哌唑嗪

17、（prazosin）,,[特 點(diǎn)] ①降壓作用中等偏強(qiáng)，不伴有反射性心率加快。 ②降血脂：降低血漿TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL，減輕冠脈病變，對(duì)代謝無(wú)不良影響。③不增加腎素分泌 不減少腎血流量 對(duì)正常血壓無(wú)影響。用于各型高血壓。對(duì)血漿腎素活性高，合并糖尿病、心衰等高血壓患者療效較好。嚴(yán)重者合用利尿藥及β-R阻滯藥。,常見鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等。 部分病人首次給藥后出現(xiàn)“首劑效應(yīng)”，即癥狀性體位性低

18、血壓，表現(xiàn)暈厥、心悸、意識(shí)消失等。 措施：首劑量0.5mg，睡前服用可避免。,【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】,（三）α、β-R阻斷藥—拉貝洛爾,【藥理作用】 1.降壓作用：①競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α1、β-R，阻斷作用β-R大于α1-R（4~8倍）。減慢心率，減少心輸出量，而降壓。②血管擴(kuò)張：阻斷α1-R而降壓，對(duì)α2-R無(wú)作用。,拉貝洛爾,3. 適用于各型高血壓伴有心絞痛的患者。 i.v可治療高血壓危象。對(duì)心梗早期，降低心肌壁張力

19、。4. 不良反應(yīng)較輕，但仍可誘發(fā)支氣管哮喘，體位性低血壓等。,第三節(jié) 其他抗高血壓藥,一、交感神經(jīng)抑制藥(一)中樞交感神經(jīng)抑制藥 CNS內(nèi)存在著控制外周交感神經(jīng)興奮或抑制的神經(jīng)元。“抑制性神經(jīng)元”興奮→外周交感神經(jīng)功能下降→血壓↓。,l.降壓作用中等偏強(qiáng)，對(duì)正?；蚋哐?壓均有降壓作用；2.降壓時(shí)伴有心率↓，心輸出量↓，對(duì) 腎血流量無(wú)明顯影響；3.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；4.抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)和分泌。,可樂定 （clo

20、nidine）,【作用特點(diǎn)】,1. 中度高血壓，對(duì)兼有潰瘍病的高血壓及腎性高血壓尤為適宜，與利尿劑合用有協(xié)同作用。2. 可作為嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥。,【臨床應(yīng)用】,【不良反應(yīng)】1. 多見口干，嗜睡和便秘;2. 久用引起水鈉潴留; 突然停藥出現(xiàn)反跳，血壓上升。3. 其他：陽(yáng)痿、抑郁、浮腫、體重增加和心動(dòng)過緩等。,（三）外周交感神經(jīng)抑制藥,1. 抑制交感神經(jīng)末梢攝取NA和DA，耗竭遞質(zhì)而產(chǎn)生降壓作用，如利血平及胍乙啶。

21、2. 是印度蘿芙木根中的主要生物堿，國(guó)產(chǎn)蘿芙木提取的總生物堿的制劑稱降壓靈。 3. 降壓特點(diǎn)是緩慢而持久。因不良反應(yīng)較多，僅作為降壓藥復(fù)方制劑的成分之一 。如利血平禁用于伴消化性潰瘍和精神抑郁患者。,(一)直接擴(kuò)張血管藥---- 1.降壓作用:直接擴(kuò)張小動(dòng)脈血管平滑肌，降低外周阻力而降壓。降壓機(jī)制可能是干預(yù)血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流。 2.降壓時(shí)伴有反射性心率↑，心輸出量↑，血漿腎素活性↑及水鈉潴留↑，從而減弱其

22、降壓作用。,二、血管擴(kuò)張藥,肼屈嗪,故一般不單獨(dú)使用。合用利尿藥和β受體阻滯藥可增效。【降壓特點(diǎn)】 降低舒張壓>收縮壓。降壓作用快而較強(qiáng)，口服后20～30 min顯效。1次給藥維持12 h。,頭痛、面紅、粘膜充血、心動(dòng)過速，并可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭； 大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生紅斑狼瘡樣綜合征，一旦發(fā)生, 應(yīng)停藥并用皮質(zhì)激素治療。心絞痛及心功能不全患者禁用。,【不良反應(yīng)】,降壓作用：快、強(qiáng)、短 。擴(kuò)張小A、小

23、V血管平滑肌，減少心臟前后負(fù)荷，利于改善心功能。2. 作用機(jī)制：在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生NO，與血管舒張因子（EDRF）相似，NO激動(dòng)鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP增加而舒張血管。,硝普鈉 （亞硝基鐵氰化鈉）,3. 口服不吸收，需靜脈注射。4. 用于高血壓危象，亦用于高血壓合并難治性心衰、嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓等。5. 不良反應(yīng):過度降壓引起嘔吐、出汗、頭痛、心悸。,1. 確切平穩(wěn)持續(xù)降壓：以藥物治療為主，力求將血壓控制在138/83m

24、mhg以下，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率。從小劑量開始，避免降壓過快、過劇，而損害靶器官。2. 長(zhǎng)期用藥,抗高血壓藥的應(yīng)用原則,3. 根據(jù)高血壓程度選用藥輕度選用氫氯噻嗪利尿藥。中度加用或單用其它藥如β受體阻斷藥，ACEⅠ，鈣拮抗藥等。重度靜脈注射，如硝普鈉。長(zhǎng)期使用，聯(lián)合用藥以增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。,4. 根據(jù)合并癥選藥①合并室性心性過速，宜用β受體阻斷藥。②合并消化道潰瘍，宜用可樂定，禁用利舍平。