危重病人監(jiān)護(hù)minimizer

1、危重病人的監(jiān)護(hù)和管理,山西醫(yī)科大學(xué),危重病人的特征,病情復(fù)雜變化快,生命體征不平穩(wěn)常伴兩個(gè)以上器官功能不穩(wěn)定減退或衰竭存在或潛在生命危險(xiǎn) 關(guān)注病人在危重狀態(tài)時(shí)的特點(diǎn)和共同損害及規(guī)律,危重病人的評估系統(tǒng),APACHE急性生理和慢性健康評估病情嚴(yán)重度評分APACHEII評分系統(tǒng).exeTISS治療干預(yù)評分工作負(fù)荷和人力配備評估治療干預(yù).exe,,ICU（Intensive Care Unit）重癥監(jiān)護(hù)病房,,設(shè)施齊備

2、的監(jiān)護(hù)單元,,,多功能監(jiān)護(hù)儀,多功能監(jiān)護(hù)儀模塊,,心電呼吸模塊,心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測及相關(guān)治療教學(xué)軟件.exe,心律失常處理程序,呼吸測量,壓力模塊,血壓 無創(chuàng) 有創(chuàng) 中心靜脈壓,,,間接測壓值有趨于“正?！钡膬A向,盡可能采用“直接測壓”,,自動(dòng)袖帶測量法的讀數(shù)往往傾向于“正?！?，與動(dòng)脈直接測壓相比，差值最高可達(dá)到50mmHg左右。這意味著

3、，當(dāng)我們用自動(dòng)袖帶法獲得一個(gè)滿意的讀數(shù)的同時(shí)，病人實(shí)際可能已處于休克中。,Korotkoff氏音,關(guān)于減音點(diǎn)與消失點(diǎn)：動(dòng)脈測壓研究，減音點(diǎn)高出舒張壓10mmHg。消失點(diǎn)精確。高動(dòng)力狀態(tài)：主動(dòng)脈返流，高排低阻型休克等。減音點(diǎn)精確。減音點(diǎn)與消失點(diǎn)相差超過10mmHg時(shí)，減音點(diǎn)精確?；蛲瑫r(shí)記錄：140/70～40mmHg。,Korotkoff氏音不易聽到,主動(dòng)脈瓣口狹窄肢體血流不良休克狀態(tài)，脈壓差低時(shí),Korotkoff氏音變響,握

4、拳及放松10次（不影響血壓）袖帶充氣前把上肢抬高快速地將袖帶充氣,有創(chuàng)血壓監(jiān)測,,臨床適應(yīng)證：需嚴(yán)格控制血壓者。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。需頻繁采集動(dòng)脈血標(biāo)本者。,BP-16-23,Pressure bag,I V solution,Connecting tubing,Catheter,Transducer,Continuousflush,Cable,(2),(1),(4),(3),(5),,,,,,,,有創(chuàng)血壓測量管路示意圖,

5、,,一般股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的壓力比肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈高出20-40mmHg。,,,中心靜脈壓的測定,,cvp,Cvp是臨床反應(yīng)有心功能和有效循環(huán)血容量負(fù)荷的簡便而實(shí)用的指標(biāo)常用的靜脈穿刺部位有鎖骨下、頸內(nèi)、貴要、大隱、股靜脈將導(dǎo)管置入上腔靜脈或右心房。,危重病患者的中心靜脈插管,靜脈通路輸液輸注血管活性藥物血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,中心靜脈壓的臨床意義,CVP正常值2 – 6 mmHgCVP> 6 mmHg容量過多心功能不良

6、CVP< 2 mmHg容量不足周圍血管張力減退,中心靜脈壓的標(biāo)準(zhǔn)測定方法,傳感器調(diào)零(zeroing)大氣壓 = 0消除外界因素影響僅讀取患者體內(nèi)壓力選擇參考平面(referencing)右心房水平,參考平面(右心房)的確定,參考平面(右心房)的確定,平臥位: 腋中線與第四肋間交點(diǎn),傳感器調(diào)零(zeroing),去除無菌帽將三通與大氣相通,,傳感器調(diào)零步驟,三通與大氣相通后, 按住監(jiān)護(hù)儀插件上的調(diào)零鍵, 屏幕上

7、應(yīng)出現(xiàn)“ 0 ”讀數(shù)進(jìn)行調(diào)零最初安裝時(shí)患者或傳感器位置改變后調(diào)整參考平面時(shí)懷疑壓力讀數(shù)的準(zhǔn)確性時(shí),中心靜脈壓的單位,監(jiān)護(hù)儀mmHg mmHg = 1.36 cmH2O,輸液速度與CVP測定,結(jié)論根據(jù)理論計(jì)算和實(shí)驗(yàn)測定持續(xù)輸液速度? 50 ml/h時(shí)壓力測定數(shù)值不受影響持續(xù)輸液速度> 200 ml/h時(shí)成人導(dǎo)管: CVP升高4 mmHg兒童導(dǎo)管: CVP升高8 mmHg,Ho AMH, Dion PW,

8、 Karmakar MK, Jenkins CR. Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the same catheter. Anaesthesia 2005; 60: 1027-1030,,顱內(nèi)壓監(jiān)測腹內(nèi)壓監(jiān)測,,動(dòng)脈血氧飽和度： 它反映動(dòng)脈血中氧合血紅蛋白的含量,,注意點(diǎn)

9、： 1.異常血紅蛋白增多 2.甲床臟、指甲油 3.末梢循環(huán)不良 4.光線太強(qiáng),監(jiān)護(hù)體現(xiàn)：,精確、動(dòng)態(tài)、 定量、反饋 time to time,呼吸機(jī)作用：,維持通氣　改善換氣　減少呼吸肌做功,常用通氣模式,控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣間歇指令通氣壓力支持通氣,呼吸機(jī)報(bào)警的檢測及處理,檢查故障的一般規(guī)律1.按照報(bào)警提示的問題進(jìn)行檢查2.檢

10、查氣源，管道是否連接緊密，有無漏氣3.氣囊充氣是否合適4.觀察各監(jiān)測參數(shù)有無異常，分析原因5.及時(shí)清除管道內(nèi)積水，以防引起嗆咳、窒息及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生,,,,,,所有儀器報(bào)警都不得關(guān)閉！,患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)的處理,,人--機(jī)分離，簡易呼吸器輔助呼吸 ，再找原因！！,床頭三件寶,,,關(guān)于人工氣道,人工氣道,將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi) 建立的氣體通道,,鼻咽通氣道,,環(huán)甲膜穿刺針,氣切套管,經(jīng)鼻氣管內(nèi)導(dǎo)管,喉罩

11、,經(jīng)口氣管內(nèi)導(dǎo)管,Combi-tube,口咽通氣道,人工氣道,,,,,,,,,,人工氣道,_有效的維持生命的通道,氣管插管的臨時(shí)替代方式,,口咽通氣道（Oropharyngeal airways),鼻咽通氣道(Nasopharyngeal airways),氣管插管,,,氣管切開套管,聯(lián)合導(dǎo)氣管（combitube)應(yīng)用,氣管導(dǎo)管的深度,導(dǎo)管尖端距離隆突 3—5cm經(jīng)口插管：門齒（22±2）cm 經(jīng)鼻插管：鼻孔（27

12、±2）cm 兒童（>2歲）：雙唇（12+年齡/2） cm 經(jīng)口插管過長—適當(dāng)剪掉,氣囊的管理(cuff caring),保證潮氣量的供給密閉固定氣道 防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸,,氣囊的作用：,氣囊的管理,氣囊的種類及區(qū)別低容量高壓力氣囊高容量低壓力氣囊等壓氣囊（Biavona充泡沫套囊）,,,,,氣囊的充氣方法,為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：

13、 最小漏氣技術(shù)（MLT） 最小閉合容量技術(shù)（MOV）,最小閉合容量技術(shù)（MOV）,定義： 氣囊充氣后，在吸氣時(shí)無氣體漏出。步驟：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲再注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。,氣囊的壓力要求,有研究顯示氣管的毛細(xì)血管壓力20—30mmHg達(dá)22mmHg時(shí)，可見對氣管血流具有損傷作用在

14、37mmHg時(shí)，可完全阻斷血流,氣囊測壓表,氣囊壓力維持在25mmHg以下,,,safe,danger,氣囊上滯留物與VAP的關(guān)系,口咽部細(xì)菌定植和誤吸是發(fā)生VAP的重要途徑研究顯示，高容低壓氣囊不能完全阻止氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道氣囊上滯留物優(yōu)勢菌與VAP的下呼吸道分泌物致病菌具有較高的一致性 —Safdar MD.Respiratory Care 2005: 50（6）：725—735 —楊秀芬，中國呼吸與

15、危重監(jiān)護(hù)雜志，2005：4（4）：271—274,清除氣囊上滯留物的方法,1.使患者取頭低腳高位或平臥2.充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物3.簡易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼氣初， 用力擠壓呼吸器.4.同時(shí)助手放氣囊。5.充氣囊。6.再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復(fù)操作2-3次，吸凈氣囊上的 分泌物,清除氣囊上滯留物的方法,,人工氣道的管理,〈20mmHg,,,Expensive $,,選擇合適型號(hào)的吸痰管,7mm--10FR

16、7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR吸痰管的外徑小于氣管插管內(nèi)徑的二分之一,痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ度（稀痰） 痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ度（中度粘痰） 痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量粘液在玻璃接頭內(nèi)壁上滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰） 痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常常因

17、負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易用水沖凈。,危重病人常見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),· 非計(jì)劃性拔管· 各種管道脫出· 管道識(shí)別錯(cuò)誤· 人機(jī)對抗· 氣道粘膜損傷· VAP· 監(jiān)測失誤· 返流、誤吸、窒息· 感染· 壓瘡,非計(jì)劃性拔管(UEX),氣管插管病人中UEX發(fā)生率為10.8%。 非計(jì)

18、劃性拔管定義：UEX是指未經(jīng)醫(yī)護(hù) 人員同意，病人將氣管插管拔除或氣管插管脫落。,評估：氣管插管拔出后；呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度下降；煩躁、大漢淋漓。,,初步判斷,,氣管插管非計(jì)劃性拔管,,立即通知醫(yī)生,,,,確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、配合醫(yī)生緊急氣管插管；2、鎮(zhèn)靜劑、激素等藥物的應(yīng)用；3、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。,,監(jiān)測：1、呼吸音、胸廓運(yùn)動(dòng)；2、血?dú)夥治觯躏柡投龋?3、氣囊壓力和插管深度；4、口腔粘膜受損、受壓程度。,緊急

19、處理：1、開放氣道；2、簡易呼吸器輔助呼吸；3、必要時(shí)行緊急氣管插管；4、各種搶救物品準(zhǔn)備。,氣管插管非計(jì)劃性拔管的護(hù)理流程,,各導(dǎo)管的護(hù)理,,分類:,供給性管道 ：鼻飼管、吸氧管、 輸液管、氣管插管等 排出性管道 ：留置導(dǎo)尿管、各種引流管等 監(jiān)測性管道 ：中心靜脈導(dǎo)管、 動(dòng)脈壓監(jiān)測管道, 右心漂浮導(dǎo)管 綜合性管道 ：

20、胃管 沖洗管道 臨 床常 用 ： PICC、胸腔閉式引流管、 胃管、尿管、氣管內(nèi)導(dǎo)管、 中心靜脈導(dǎo)管,護(hù)理原則,保持通暢 固定牢靠 保持無菌標(biāo)識(shí)明確,,,,,,藥物標(biāo)簽,,標(biāo)識(shí)明確,嚴(yán)禁牽拉 小心脫出時(shí)間: T管,,重視心理護(hù)理,改善環(huán)境的音量、光線和溫度讓患者分辨日夜與時(shí)間增進(jìn)溝通交流進(jìn)行工作前充分的解釋，

21、使其安心播放患者喜歡的音樂親人的支持,,危重病人 健康評估及床旁交接,先了解病情原則：病情無掌握 同時(shí)查看生命體征：監(jiān)護(hù)儀 呼吸狀態(tài)：呼吸機(jī)強(qiáng)心藥狀態(tài)：微量泵,危重病人 健康評估及床旁交接,可快速評估項(xiàng)目：1.體位是否舒適，肢體是否處于良肢位2.全身皮膚是否清潔，有無破損及出血點(diǎn)3.各管道位置是否合適有無壓在病人身下,危重病人 健康評估,檢查方式由頭至腳趾式 評估,頭,檢查清醒程度拍肩膀叫喚名字

22、格拉斯哥評分,格拉斯哥昏迷量表,從三個(gè)方面檢查患者對外界刺激的反應(yīng)能力總分3-15分通常8分以下稱為昏迷簡便易行 對幼兒、聽力喪失老人、不合作者、情緒不穩(wěn)定者、語言不通時(shí)可能打出低分 刺激強(qiáng)度過大，反應(yīng)明顯；刺激弱則反應(yīng)低下,格拉斯哥昏迷評分量表,子項(xiàng)目 狀態(tài) 分?jǐn)?shù)

23、 自發(fā)性的睜眼反應(yīng) 4分 聲音刺激有睜眼反應(yīng) 3分 睜眼反應(yīng) 疼痛刺激有睜眼反應(yīng) 2分

24、 任何刺激均無睜眼反應(yīng) 1分 對人物、事件地點(diǎn)等定向問題清楚 5分 對話混淆不清、不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、

25、 事件、地點(diǎn)等定向問題 4分 語言反應(yīng) 言語不流利但可分辨字意 3分 言語模糊不清對字意難以分辨 2分

26、 任何刺激均無語言反應(yīng) 1分 可按指令動(dòng)作 6分 能確定疼痛部位

27、 5分 對疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng) 4分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 疼痛刺激時(shí)肢體過屈（去皮質(zhì)強(qiáng)直） 3分 疼痛刺激時(shí)肢體過伸（去大腦強(qiáng)直）

28、 2分 疼痛刺激時(shí)無反應(yīng) 1分,,,,,,頭,檢查瞳孔大小對稱對光反應(yīng),頭,檢查耳口鼻的清潔,頭,檢查鼻胃管記號(hào)是否準(zhǔn)確檢查鼻胃管是否固定好,頭,檢查ETT深度 是否正確檢查ETT 是否固定好,頭,檢查頭后枕部

29、 是否壓瘡 (特別是腦外科之病者).,頭,檢查 ICP 及頭部之引流管 (如有)確保固定好確保引流管暢通,,頸,檢查是否腫脹瘀傷,頸,檢查氣管是否移位,頸,檢查頸部氣切管確保固定好 觀察是否滲血或感染,耳,用聽診器去聽呼吸音心音 ( + / - ),,胸,中心靜脈置管及微量泵管道確保是否固定好 觀察是否滲血或感染,胸,檢查胸部傷口 (如有)確保其敷料有否固定好 觀察是否感染，有無滲血檢查胸部引流管 (如有)

30、確保固定好確保引流管暢通,腹,檢查是否腸鳴音,會(huì)陰,檢查股部導(dǎo)管 (如有)確保是否固定好 觀察是否滲血或感染檢查會(huì)陰衛(wèi)生情況皮膚損傷、壓瘡是否失禁、尿管固定及有無漏尿,手,檢查皮膚 溫度 灌流檢查是否傷口、 水腫,手,檢查靜脈導(dǎo)管 確保是否固定好 觀察是否滲血或感染,腳,檢查皮膚 溫度 灌流檢查是否傷口、

31、 水腫,腳,檢查靜脈導(dǎo)管 確保是否固定好 觀察是否滲血或感染,腳,檢查雙腿是否是深靜脈栓塞,背,檢查背部是否傷口是否壓瘡,,危重病人床邊評估交接記錄.doc,監(jiān)護(hù)儀,1.查看電極片位置是否合適，電極片是否清潔；2.監(jiān)護(hù)儀各導(dǎo)聯(lián)線走行是否合適、規(guī)整；3.血壓袖帶位置是否合適，松緊是否適度、袖帶下皮膚是否有勒痕、汗液等情況，并及時(shí)給予處理；4.血氧指套配帶位置是否合適、佩戴手指是否有壓傷潛在危險(xiǎn)；

32、5.各有創(chuàng)壓力監(jiān)測套裝歸零位置是否合適；6.監(jiān)護(hù)儀屏幕是否為標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測屏幕7.各報(bào)警閥值設(shè)置是否合適8.各監(jiān)測波形是否為最佳波形狀態(tài),呼吸機(jī),1.查看各設(shè)置模式、參數(shù)，是否和醫(yī)囑相符；2.查看報(bào)警閥值是否合適；3.查看濕化罐工作狀態(tài)、水位是否合適；4.查看管路使用日期，是否需要更換，管路安裝是否正確，各部委銜接是否良好；5.吊臂與管路走行是否合適，是否為病人頭部預(yù)留活動(dòng)空間。,危重病人的院內(nèi)感染控制,危重病人發(fā)生院內(nèi)感染,

33、1.下呼吸道感染（肺炎）占首位，約占30%；2.泌尿道感染，約占24%；3.血流感染占16%；4.傷口感染約占8%。,院內(nèi)感染控制方法,1. 環(huán)境控制2.屏障和個(gè)人環(huán)境管理3.儀器物品消毒4. 院感的監(jiān)測5.各類留置管道的感染控制,屏障及個(gè)人防御的管理,洗手——是現(xiàn)今最簡單最有效的控制交叉感染措施,預(yù)防留置管感染,原則： 1.早期拔除 2.無菌操作觀察：

34、 1.白細(xì)胞數(shù)目增加并常伴有發(fā)熱 2.局部紅腫熱痛,,重視基礎(chǔ)護(hù)理,危重病人基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范要求,1.口腔——做到無異味；2.面部——清潔、做到眼角沒有分泌物；3.頭發(fā)——做到?jīng)]有異味、每班保持頭發(fā)整潔；4.皮膚——無肉眼可見污漬；5.會(huì)陰——尿道口無分泌物留存，肛門清潔；6.趾指甲——不可過長；7.床單——清潔，做到無污漬及血跡。‘六潔三短’,監(jiān)護(hù)儀要求,1.電源線不可拖在地上；2.監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線等要

35、從病人頭部兩側(cè)走行，到線不可壓在病人身下；3.無創(chuàng)血壓袖帶不可持續(xù)纏繞在病人同一肢體上，定時(shí)更換肢體；,,,評判性思維,是對所看到事物的性質(zhì)、價(jià)值、精確性、和真實(shí)性等方面做出個(gè)人判斷指一個(gè)人對各種信息進(jìn)行獨(dú)立的分析、判斷、評價(jià)、演繹、歸納的能力指對‘做什么’和‘相信什么’做出合理決策的能力,,評判性思維,護(hù)理程序 評判性思維認(rèn)知技能 確定發(fā)現(xiàn)問題的方法和途徑 評

36、 明確思路 估 核實(shí)所獲得的數(shù)據(jù) 將數(shù)據(jù)進(jìn)行分類 診 確定型態(tài) 斷 得出診斷結(jié)論 計(jì) 排列優(yōu)先順序 制定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 劃 找出解決問題的方法 實(shí)施 檢驗(yàn)假設(shè) 評價(jià) 以標(biāo)準(zhǔn)為基

37、礎(chǔ)進(jìn)行評價(jià),,,,,,,,,,,,,我們的工作,知道并且發(fā)現(xiàn)之發(fā)現(xiàn)并且處理之,需要我們更多的熱情和付出,一起努力！,,,Your Topic Goes Here,謝謝,Your Topic Goes Here,Your subtopic goes here護(hù)士,Backdrops:- These are full sized backdrops, just scale them up!- Can be Copy-Pasted

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