危重病人識別與處理

1、急危重癥快速識別與處理,無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院王開成,2015-11-18,惠山區(qū)人民醫(yī)院,內(nèi)容提要,為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目標：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇快速識別要點——生命“八征”急危重癥的處理技巧,2024年3月11日1時22分,急診：臨床醫(yī)學(xué)的最前沿,病人病情急：危在旦夕？危在分秒！家屬心情急：心急如焚醫(yī)生反應(yīng)急：分秒必爭搶救過程急：生死時速治療轉(zhuǎn)歸

2、急：生死立現(xiàn)糾紛爆發(fā)急：干柴烈火，一觸即發(fā)！醫(yī)護人員：如履薄冰，如臨深淵！,2024年3月11日1時22分,有請當事人：天天面對,患者家屬醫(yī)生院長//行政值班科室之間熟人//本院職工會診專家//外院,2024年3月11日1時22分,,醫(yī)鬧//黑社會媒體政府衛(wèi)生局公安警察法院,內(nèi)容提要,為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目標：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危

3、重癥的范疇快速識別要點——生命“八征”急危重癥的處理技巧,2024年3月11日1時22分,2024年3月11日1時22分,首要思路：降階梯思維,“降階梯式”思維是指在臨床做鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式 。,“降階梯”思維的目的是：第一，確保患者的生命安全。生命是第一位的，在接診患者時，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。第二， “降階梯”思維是一種科學(xué)的急診思維方法，減

4、少誤診、漏診，提高醫(yī)療質(zhì)量 。,“降階梯”思維必須遵循的流程,2024年3月11日1時22分,,判 斷,,搶 救,,再評估,評估A ——氣道B—— 呼吸C—— 循環(huán),無論是否能即刻做出臨床診斷，最重要的是評估病情嚴重程度,根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施，如有生命危險立即搶救,救治中繼續(xù)觀察病情變化、反復(fù)評估和更改救治效果,,,,,,評 估,搶救室“寬進嚴出”原則特殊人群“高危假定”原則及時“會診”原則外出檢查“病情評估”及

5、預(yù)案原則醫(yī)患溝通“充分”原則診療措施“到位”原則主訴“肯定”原則（寧可信其有，不可信其無）說、做、記“統(tǒng)一”原則,2024年3月11日1時22分,“降階梯”思維衍生基本原則,2024年3月11日1時22分,急診醫(yī)師必須掌握技能,,心肺復(fù)蘇,氣道管理,呼吸支持,,腎臟替代,四項技術(shù),ATLS,病情判斷,溝通技巧,其 他,,,,,,,,,,,,,,救 命治 病安 全,,循環(huán)支持,急診醫(yī)師必須具備的能力

6、---敏銳的觀察力,善于觀察病情輕重善于觀察病情真?zhèn)紊朴谟^察病人及家屬的要求善于觀察病人及家屬對醫(yī)生的理解程度善于觀察病人家屬對病人的態(tài)度善于觀察病人家屬之間的合作關(guān)系,2024年3月11日1時22分,急診醫(yī)師必須具備的能力 ---全面分析能力,擺脫?？频乃季S局限擺脫依賴性思維的局限打破科室界限采取否定式思維擺脫單一醫(yī)學(xué)模式的思維局限，廣泛考慮社會因素及心理因素,2024年3月11日1時22分,急診醫(yī)

7、師必須具備的能力 ---強烈的自我保護意識,認識病人對醫(yī)護人員的依賴性認識醫(yī)學(xué)科學(xué)的風險認識急診醫(yī)學(xué)的“浪尖”位置認識病人的自我保護意識的增強認識社會對醫(yī)療服務(wù)要求的增加認識各種社會矛盾在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的體現(xiàn),2024年3月11日1時22分,急診醫(yī)師必須具備的能力 ---強烈的自我保護意識,避免“謙虛”不要把病人當作“學(xué)習”的對象要努力取得病人的信任理解其他醫(yī)生解決問題的思路不做不負責任的回答不做完全肯定的

8、回答不做完全否定的回答讓病人及家屬參與你的醫(yī)療決策,2024年3月11日1時22分,內(nèi)容提要,為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目標：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇快速識別要點——生命“八征”急危重癥的處理技巧,2024年3月11日1時22分,目標：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵,記錄到位技術(shù)到位溝通到位流程到位,2024年3月11日1時22分,質(zhì)量好服務(wù)好,病人滿

9、意,,,,內(nèi)容提要,為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目標：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇急危重癥的快速識別要點——生命“八征”急危重癥的處理技巧,2024年3月11日1時22分,“急危重癥”通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當盡早進行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳觥?急危重癥救治工作的內(nèi)容是對患者的搶救和延續(xù)性生命支持；發(fā)生多器官功能

10、障礙患者的治療和器官功能支持；防治多臟器功能障礙綜合征。 衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。,2024年3月11日1時22分,1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失

11、血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。,2024年3月11日1時22分,4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：

12、 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭。 7、嚴重的酸堿平衡及代謝紊亂 嚴重的酸血癥、堿血癥、高/低鉀血癥、高/低鈉血癥、高/低血糖癥及其并發(fā)癥等。,2024年3月11日1時22分,有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C1：

13、Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡,內(nèi)容提要,為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目標：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇快速識別要點——生命“八征”急危重癥的處理技巧,2024年3月11日1時22分,急危重癥的快速識別 要點——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S

14、）,2024年3月11日1時22分,通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36 ~ 37℃； 體溫超過 37℃稱為發(fā)熱， 低于 35℃稱為低體溫。2、脈搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同時聽診心音，心

15、律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 ~ 28次/分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,2024年3月11日1時22分,4、血壓（BP）： 正常收縮壓 ＞100 mmHg 或平均動脈壓 ＞70 mmHg （平均動脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg，

16、則稱之為高血壓。,2024年3月11日1時22分,生命八征（1）,2024年3月11日1時22分,,,,血 壓 BPblood pressure,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分≥ 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；

17、 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。6、瞳孔（A）： 正常直徑2--5mm毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,2024年3月11日1時22分,7、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小

18、于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC。,2024年3月11日1時22分,生命八征（2）,2024年3月11日1時22分,,,,皮膚粘膜skin & membrane,2,3,8,神 志 Ccon

19、sciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of one's eye,綜合評分系統(tǒng) —— 危重患者的評價,主要癥狀、體征急性生理及慢性健康狀況評估的危重病評價評分（APACHEⅡ） A項：急性生理學(xué)評分（APS）（見圖）B項：年齡評分（見表）C項：慢性健康狀況（CPS）GCS評分（見表）,2024年3月11日1時22

20、分,,年齡（歲）≤44 45-54 55-64 5-74 ≥75分值（分） 0 2 3 5 6 慢性健康狀況（cps）指有嚴重器官功能不全或免疫 抑制者，既往健康者除外，分值為2-5分。非手術(shù)或 急診手術(shù)者加5分，選擇性手術(shù)加2分。器官系統(tǒng)功能不全的標準：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎免疫抑制狀態(tài),2024年3月11日1時22分,年 齡 記 分 表,意識障礙 GCS昏迷分級

21、計分法,14-15分為正常8-13分為意識障礙≤7分為淺昏迷3分為深昏迷,2024年3月11日1時22分,2024年3月11日1時22分,APACHE II總分＝A項＋B項＋C項， 其中A項＝APS＋（15－GCS評分） APACHE II總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的基礎(chǔ)上，不僅急診手術(shù)的病死率較選擇性手術(shù)高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高。,內(nèi)容提要,為什么要快速識別與處理？首要思路：降

22、階梯思維目標：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇急危重癥的快速識別要點——生命“八征”急危重癥的處理技巧,2024年3月11日1時22分,急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點,突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身情況綜合分析，必要時生命支持治療,2024年3月1

23、1日1時22分,1、最重要的專業(yè)思路與對策,——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,2024年3月11日1時22分,先“開槍”、再“瞄準”！,A、呼吸困難（Asphyxia） — 端坐體位 — 立即開放氣道 — 給予有效吸氧B、大出血（Blee

24、ding） — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補液擴容,2024年3月11日1時22分,C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路C2、昏迷（Coma） — 開放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路D、瀕

25、死狀態(tài)（Dying） — 立即呼救、仰臥位 — 盡快徒手心肺復(fù)蘇 — 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,2024年3月11日1時22分,患者病情按輕重緩急分為五類,2024年3月11日1時22分,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和

26、急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂危患者,有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,降階梯思維與先救命后治病,2024年3月11日1時22分,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency

27、patient),(non-emergency patient),5-10分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,視當時急診情況適當延時 診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?普通急診患者,非急診患者,,,有潛在致命危險患者,暫無生命危險急癥者,2、最基本的五項急救措施 ——適用于任何急危重癥：（1）

28、體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液（6）常見的水電酸鹼失衡之類型： 水失衡—— 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）； 電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；

29、 酸堿失衡——如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒,2024年3月11日1時22分,3、廣義的ABCD“通用”急救流程： ——適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工/機械輔助呼吸 C.循環(huán)：血流動力學(xué)（心臟 + 血管 + 血液） D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,2024年3月11日1

30、時22分,2024年3月11日1時22分,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing · 有效吸氧· 人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評 價Di

31、agnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度,B,C,D,通用的急診施救措施與流程,,4、狹義的ABCD急救流程（最新建議CAB） ——僅適用于心肺復(fù)蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）,2024年3月11日1時22分,5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過

32、長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能3項 a.徒手心肺復(fù)蘇ABC b.電擊除顫D（及心電圖識別） c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項 d. 止血 e. 包扎 f. 固定

33、 g. 搬運,2024年3月11日1時22分,6、各種支持療法與高級手段：呼吸支持——人工呼吸機、面罩呼吸氣囊循環(huán)支持——強心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常、 心臟輔助腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物,2024年3月11日1時22分,review,為什么要快速識別與處理？ 急字當頭首要思路：降階梯思維 迅速處置目標：