危重病人識(shí)別

1、危重病人判斷及危重病征象,綜合科 王華,本講內(nèi)容,一、概念與方法二、國(guó)外概況三、四條界線四、危重征象五、臨床量表,什么樣的病人算是危重病人？,危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人,危重病概念：,通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重，而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。,一、基本技能，首要臨床工作,在醫(yī)學(xué)教育中只講診斷與治療，不講病情判斷

2、，需要臨床經(jīng)驗(yàn)積累。病情判斷是醫(yī)師的基本技能，首要的臨床工作。是一切臨床工作的核心。第一瞬間把病人分為輕、中、重、危早重視、早治療、早告知提高存活率，減少糾紛。,最重要的病情判斷—死亡,其實(shí)，許多情況下，醫(yī)師不知道病人會(huì)死，以至于搶救措施不力。要判斷：會(huì)不會(huì)死？馬上死？1-2小時(shí)？只有醫(yī)師心中有這種理念，才能作出正確的策略，果斷的措施。正確的告知。讓家屬對(duì)死亡有心理準(zhǔn)備。,二、未預(yù)料死亡,在高收入國(guó)家里，未預(yù)料死亡被認(rèn)為是醫(yī)

3、療不良事件。在未預(yù)料死亡的病例中，往往存在病情評(píng)估不足，危重征象認(rèn)識(shí)不足，是有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可以總結(jié)的。“有過(guò)失”的不良事件和“無(wú)過(guò)失”的不良事件,患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的,沒(méi)有突然發(fā)生的病情變化，只有突然被發(fā)現(xiàn)的病情變化,,識(shí)別危重病患者通常不難。但是如果患者處于這個(gè)過(guò)程的較早階段，識(shí)別的工作就變得很有挑戰(zhàn)性了。比起年輕患者和其它方面正常的患者，存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或

4、衰弱的患者可能無(wú)法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。有些疾病，比如心律失常，可能不會(huì)隨著病程惡化和生理的變化而進(jìn)展，但是卻反應(yīng)了病情的突然改變。在大多數(shù)情況下，患者的儲(chǔ)備和急性疾病間存在一種平衡。儲(chǔ)備能力受限的患者更容易發(fā)生嚴(yán)重疾病以及遭受更大的臟器損傷。識(shí)別具有惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要評(píng)估他們的健康背景，當(dāng)時(shí)的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。,實(shí)例,某男，突發(fā)意識(shí)障礙半小時(shí)入院。本院治療3小時(shí)，行頭顱CT未見明顯異常，考慮大面積腦梗死，轉(zhuǎn)院途中死亡。

5、真沒(méi)想到。這個(gè)病人會(huì)死亡，會(huì)死的這么快,,某男童，因意識(shí)障礙、嘔吐半天入院。治療3小時(shí)后無(wú)好轉(zhuǎn)，主任查房后轉(zhuǎn)院，途中心臟驟停。沒(méi)有想到會(huì)這樣？,到底有沒(méi)有好的方法去判斷？,國(guó)外經(jīng)驗(yàn),成立院內(nèi)急救小組：Emergence Medicine team 識(shí)別危重癥：生命體征+計(jì)分制定制度，全員培訓(xùn),早期預(yù)警計(jì)分 Early warlingscore( EWS),澳大利亞：GMEWS英國(guó)：MEWS,,,,,,,,,,,,,

6、危重癥危象,一、呼吸困難,呼吸困難,呼吸是第一生命體征因?yàn)榉尾棵?xì)血管居全身之最，它的內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量最大，故危重病情首先反應(yīng)在呼吸上。,,,,,,,,,,,,,危重征象二：意識(shí)障礙,意識(shí)清晰狀態(tài)，是指大腦皮質(zhì)處于適宜的興奮狀態(tài)或預(yù)激狀態(tài)。在這種狀態(tài)下，大腦皮質(zhì)的張力得以保持，為各種高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)過(guò)程的迅速發(fā)生和發(fā)展以及各種條件聯(lián)系的順利進(jìn)行提供了條件。在意識(shí)清晰狀態(tài)時(shí)，才能清晰地認(rèn)識(shí)外在各種客觀事物及其內(nèi)心活動(dòng)，并能清晰地意識(shí)到自己的各種

7、精神活動(dòng)。意識(shí)清晰狀態(tài)必須有完好的定向力、注意力及領(lǐng)悟能力。因此，人的各種心理過(guò)程具有準(zhǔn)確、連續(xù)、靈活、主動(dòng)及指向性等特點(diǎn)，而人的行為也就具有動(dòng)機(jī)、目的、方向性和預(yù)見性。,意識(shí)障礙的種類,,,,危重癥之三：急性上腹痛,,,注意：不要輕易診斷：胃腸炎、胃炎應(yīng)病歷記錄：1-2天內(nèi)復(fù)查，如有病情變化及時(shí)復(fù)診。,危重癥之四：胸痛,致命性胸痛：心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺梗死、氣胸、食道穿孔,危重癥之五：暈厥,暈厥是突然發(fā)生的、短暫的、可逆的意識(shí)喪

8、失。大腦血流減少35%可以起，主要是心血管系統(tǒng)，其次神經(jīng)系統(tǒng)。病因：神經(jīng)反射性；直立性；心律失常性；結(jié)構(gòu)性心肺疾??；腦血管性；類暈厥（低血糖，缺氧，貧血等）,致命性暈厥,宮外孕主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心肌梗塞阿-斯綜合征蛛網(wǎng)膜下腔出血結(jié)構(gòu)性心臟?。ǚ屎窆Ｗ栊孕募〔?、主動(dòng)脈狹窄等）,危重征象之六：抽搐,抽搐=危重癥狀不能控制的抽搐均死亡絕大多數(shù)病因危重（少數(shù)除外：低鈣、癔癥）青少年、兒童不明原因抽搐高度懷疑中毒。,常用的評(píng)分

9、系統(tǒng),1、改良早期危險(xiǎn)評(píng)分2、急性生理與慢性健康評(píng)分3、TISS治療干預(yù)評(píng)分4、MODS評(píng)分5、SOFA評(píng)分6、特定器官衰竭評(píng)分：肺損傷評(píng)分，肺部感染評(píng)分，DIC評(píng)分等等。,1、改良早期危險(xiǎn)評(píng)分,目的是發(fā)現(xiàn)威脅生命的緊急問(wèn)題，以及問(wèn)題存在的可能原因。,2、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）,,,,,,,,大家比較熟悉的：,,3.TISS治療干預(yù)評(píng)分,觀察治療措施評(píng)分是否與APECHEⅡ一致。,重癥早期監(jiān)測(cè),隨著科學(xué)技術(shù)的

10、發(fā)展，許多疾病的早期，體內(nèi)相關(guān)指標(biāo)就已經(jīng)異常，通過(guò)相關(guān)監(jiān)測(cè)手段進(jìn)行監(jiān)測(cè)，就能更好的干預(yù)和治療。嚴(yán)重感染者出現(xiàn)血壓下降時(shí)，提示患者進(jìn)入休克抑制期，治療困難，預(yù)后極差。這類患者在出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變之前就已經(jīng)有血乳酸改變，研究表明。感染患者血乳酸≥4mmol/L,病死率達(dá)80%以上。,結(jié)語(yǔ),危重病人識(shí)別是一門學(xué)問(wèn)，只有認(rèn)真學(xué)習(xí)書本知識(shí)，耐心細(xì)致的觀察病人的病情變化，盡早發(fā)現(xiàn)病變的蛛絲馬跡，才能準(zhǔn)確的評(píng)估病情，盡早干預(yù)，以達(dá)到滿意療效。,,,