危重病人的感染

1、危重病人的感染,目錄,概述,危重病人的感染因素,感染的病理生理,危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷,危重病人感染的治療,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,課后思考題,概述,一般而言，病人入院前已存在的感染多為社區(qū)獲得性感染，而入院后48h發(fā)生的感染多為院內(nèi)感染。有發(fā)熱的危重病人須立即評(píng)估是否存在感染并及時(shí)予以治療.,危重病人的感染因素,危重病人感染發(fā)生率與ICU設(shè)置、收治對(duì)象、侵入性操作、ICU管理水平等許多因素有關(guān)。一般認(rèn)為老年（＞70歲）、休克、重

2、大創(chuàng)傷、昏迷、既往使用過(guò)抗生素、機(jī)械通氣、使用免疫系統(tǒng)的藥物,留置尿管、延長(zhǎng)ICU時(shí)間（＞3d）和急性腎功能不全是ICU感染的易感因素。,危重病人的感染因素,一、病人因素 危重病人基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，病情復(fù)雜而且多變，各器官功能及營(yíng)養(yǎng)狀況差，免疫功能降低，條件致病菌可造成局部感染或全身感染，甚至危及生命?；A(chǔ)病情越重，感染發(fā)生率往往越高，感染的危害也往往越大。,危重病人的感染因素,高齡病人免疫力低、臟器功能減退以及合并的

3、老年病癥多，易發(fā)生感染。如病人存在糖尿病，則其感染發(fā)生率和病死率均將明多發(fā)傷、多處傷和復(fù)合傷，傷口的直接污染是感染的重要因素。,危重病人的感染因素,同時(shí)這些病人常可伴發(fā)休克，這可導(dǎo)致組織和器官低灌注，臟器功能障礙，是內(nèi)源性感染的重要原因。顯升高。,危重病人的感染因素,二、醫(yī)源性因素 由于某些診療措施的應(yīng)用，破壞了機(jī)體天然屏障，損傷了機(jī)體的免疫功能，為病原微生物的侵人制造了條件，如藥物、器官移植、血液凈化、大血管插管、外科手術(shù)

4、、機(jī)械通氣、放療、化療等。,危重病人的感染因素,危重病人常需給予鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，而這些藥物可抑制咳嗽反射和呼吸道粘膜的纖毛運(yùn)動(dòng)，使呼吸道分泌物不能及時(shí)排出；抑制吞咽反射，使口咽部分泌物被誤吸，從而引起呼吸道感染。,危重病人的感染因素,給予H2受體阻滯劑及抗酸劑防治危重病人應(yīng)激性潰瘍和出血，致使胃液酸度下降，胃內(nèi)細(xì)菌增殖。胃內(nèi)細(xì)菌隨胃液或胃管壁反流至口咽部及氣道，成為口咽部和氣道內(nèi)致病菌的重要來(lái)源。,危重病人的感染因素,抗生素的濫用，一方

5、面引起機(jī)體菌群失調(diào)，另一方面誘導(dǎo)生成耐藥菌，從而造成多重感染和感染的難以控制。,危重病人的感染因素,對(duì)于嚴(yán)重哮喘、過(guò)敏和移植等危重病人，大量應(yīng)用激素和免疫抑制劑，降低了機(jī)體的免疫力，容易發(fā)生細(xì)菌和真菌感染。,危重病人的感染因素,危重病人常需放置各類導(dǎo)管用于引流、輸液和通氣等，如鼻胃管、深靜脈導(dǎo)管、傷口引流管、導(dǎo)尿管、氣管導(dǎo)管等，這些導(dǎo)管很可能是外源性感染的通道。,危重病人的感染因素,侵入性診療操作，既可將外環(huán)境細(xì)菌帶入人體內(nèi)，引起外源性

6、感染，也可將自體細(xì)菌帶至身體其他部位而引起內(nèi)源性感染。,危重病人的感染因素,未嚴(yán)格掌握各種侵入性操作適應(yīng)證，任意擴(kuò)大使用指征或留置管道時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，成為醫(yī)院感染的潛在危險(xiǎn)。,危重病人的感染因素,無(wú)菌觀念淡漠，動(dòng)作粗疏，技術(shù)操作不規(guī)范，或?qū)υ\療器材的材料、質(zhì)地、口徑選擇不當(dāng)，可造成局部組織損傷或?qū)⒉≡w帶入體內(nèi)，增加了感染的機(jī)會(huì)。,危重病人的感染因素,三、環(huán)境因素 ICU的滯留時(shí)間是危重病人醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素之一。ICU危重

7、病人聚集，儀器設(shè)備密集，操作頻繁，人員流動(dòng)多，極易造成環(huán)境污染，引起細(xì)菌播散；,危重病人的感染因素,ICU建筑設(shè)計(jì)與布局不當(dāng)，清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)劃分不清，相互交叉，污物間距清潔區(qū)太近；病室內(nèi)病床設(shè)置過(guò)多，病床間距太小，物品放置過(guò)多；,危重病人的感染因素,隔離消毒設(shè)施不全甚至未設(shè)隔離室，洗手及清洗、消毒器材的設(shè)施不全，設(shè)置不合理，影響消毒隔離工作正常進(jìn)行；這些均易引起交叉感染。,危重病人的感染因素,ICU病人來(lái)源于院內(nèi)外，攜帶著不同

8、科室、不同病種、不同污染程度的病原微生物，集中在ICU診治，易引起交叉感染。,感染的病理生理,危重病人感染多屬醫(yī)院內(nèi)感染，多是由致病力強(qiáng)、對(duì)抗生素耐藥或兩者兼有的微生物引起，包括革蘭陰性、革蘭陽(yáng)性需氧菌和厭氧菌、真菌、病毒和寄生蟲等。,感染的病理生理,主致病微生物中90％以上為細(xì)菌，常見(jiàn)病原菌多達(dá)20多種以上，尤以革蘭陰性細(xì)菌多見(jiàn)，約占2/3，且感染呈多源性，以散發(fā)為特征，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和不動(dòng)桿菌。,染的病理生

9、理感,近年來(lái)的資料顯示，革蘭陽(yáng)性球菌在ICU獲得性感染中的比例在逐步增加，主要包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌。,染的病理生理感,由于抗生素的不合理使用，敏感菌被大量殺滅，耐藥菌株得以大量繁殖成為優(yōu)勢(shì)菌，許多有特殊耐藥性的院內(nèi)感染菌株正逐年增多。,染的病理生理感,常導(dǎo)致嚴(yán)重感染，增加了ICU院內(nèi)感染的發(fā)病率和病死率，這已成為全球普遍面臨的難題。,感染的病理生理,不同部位的感染，其致病菌有所不相同，多數(shù)尿路感染由大腸埃希桿菌和腸球

10、菌引起，傷口感染以葡萄球菌和大腸埃希桿菌最多見(jiàn)，,感染的病理生理,呼吸系統(tǒng)感染多由革蘭陰性細(xì)菌引起，燒傷創(chuàng)面則以銅綠假單胞菌為主，腹腔感染如闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎或腹腔膿腫多混有厭氧菌感染。,感染的病理生理,有些細(xì)菌均為條件致病菌，在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良和肺部防御功能減弱時(shí)易發(fā)生感染。,隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用和長(zhǎng)期深靜脈營(yíng)養(yǎng)代謝支持，危重病人真菌感染發(fā)生率逐年升高，主要是白色念珠菌和曲霉菌感染。,感染的病理生理,一般根據(jù)感染源及

11、感染途徑的不同，將院內(nèi)感染分為外源性感染和內(nèi)源性感染兩類。,感染的病理生理,外源性感染：亦稱交叉感染，病原體是來(lái)自病人體外。其他病人、工作人員、探望者皆可為感染源；接觸帶有病原菌的醫(yī)療器械、食物或進(jìn)行侵入性操作而感染；,感染的病理生理,或由于靜脈補(bǔ)液裝置的接頭及導(dǎo)管的污染，可引起菌血癥或膿毒癥；在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)，革蘭陰性桿菌常在污水及潮濕環(huán)境中生存繁殖，并通過(guò)空氣傳播，造成院內(nèi)感染。,感染的病理生理,內(nèi)源性感染：又稱自身感染。病原體來(lái)自病人

12、自身皮膚、口鼻咽腔和胃腸道等人體部位的正常菌群。當(dāng)病人因各種原因自身抵抗力降低時(shí)，對(duì)本身固有的細(xì)菌感染性增加而發(fā)生感染，如白血病、惡性腫瘤、艾滋病病人。,感染的病理生理,因無(wú)菌技術(shù)的進(jìn)步和監(jiān)測(cè)治療方法的改進(jìn)，外源性感染的發(fā)生率逐漸下降，內(nèi)源性感染成為危重病人主要的感染原因。,感染的病理生理,病人的身體狀況和微生物的毒性因素決定了局部或全身炎癥反應(yīng)的程度。大量復(fù)制的微生物釋放外源性蛋白酶和毒素，從而激活內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子的釋放，在感染局部或全

13、身造成炎性反應(yīng)。,感染的病理生理,不同的微生物釋放的外源性物質(zhì)各不相同，細(xì)胞壁磷脂A是革蘭陰性菌主要的毒素物質(zhì)，其他還有細(xì)菌脂多糖、肽聚糖、脂質(zhì)胞壁酸、細(xì)菌DNA等。,感染的病理生理,通過(guò)與機(jī)體一定受體結(jié)合，引起單核細(xì)胞／巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、血小板激活因子、白介素、前列環(huán)素、白三烯等，引起瀑布樣級(jí)聯(lián)炎性反應(yīng)，,感染的病理生理,從而出現(xiàn)臨床癥狀，如體溫升高、血管通透性增加、血管張力的改變、心

14、肌抑制等。,感染的病理生理,內(nèi)毒素還可激活補(bǔ)體系統(tǒng)（如C3a和C5a）和凝血因子Ⅻ，從而啟動(dòng)凝血反應(yīng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，最終可致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)。,危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷,危重病人往往由于嚴(yán)重原發(fā)病而發(fā)生感染，病情復(fù)雜多變，病原微生物呈多樣性和多源性，甚至出現(xiàn)少見(jiàn)致病菌感染，因此臨床表現(xiàn)不盡相同。,危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷,體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是最常見(jiàn)的現(xiàn)象，但都缺乏特異性。在外科應(yīng)激情況下，有時(shí)很難區(qū)分是感染抑或非

15、感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征。,危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷,有些高齡和衰弱病人，感染可不伴有發(fā)熱或白細(xì)胞升高；腹腔感染可能沒(méi)有腹肌緊張存在；有些免疫功能低下病人，感染的局部體征有時(shí)相當(dāng)隱蔽，尋找感染灶或許更為困難；,危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷,而腸源性感染根本就不存在局部病灶，只表現(xiàn)為全身感染。明確的定位診斷對(duì)治療具有非常重要的意義。,危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷,危重病人感染的診斷可從以下幾點(diǎn)著手：①仔細(xì)復(fù)習(xí)病史，詳細(xì)了解原發(fā)??；

16、②分析感染的易發(fā)因素；③根據(jù)感染的全身表現(xiàn)，如發(fā)熱和血常規(guī)的變化等；,危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷,④根據(jù)感染的局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛； ⑤通過(guò)視、觸、叩、聽(tīng)，X線，CT, MRI，穿刺等手段，明確感染部位；,危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷,⑥獲取培養(yǎng)標(biāo)本：留取傷口引流液、痰、中段尿、糞、深靜脈導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管，穿刺腹腔、胸腔、蛛網(wǎng)膜下腔收集標(biāo)本，以及抽取動(dòng)脈血等，進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以明確微生物種類；,危重病人感染的臨床表現(xiàn)與

17、診斷,⑦根據(jù)危重病人感染的臨床特點(diǎn)，注意鑒別非感染原因表現(xiàn)出感染的臨床體征如發(fā)熱、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及不要遺漏多發(fā)性潛在的感染灶。,危重病人感染的治療,抗感染治療應(yīng)同等重要地考慮以下三個(gè)原則：①病原學(xué)治療－消除致病菌；②病理生理學(xué)治療－阻斷使疾病進(jìn)展的惡性循環(huán)；③對(duì)癥治療－爭(zhēng)取足夠的時(shí)間以利痊愈。,危重病人感染的治療,一、清除感染灶 如果腹腔積膿或膿腫未引流、感染化膿的膽囊未切除或引流、壞死的胰腺組織未被清除，包括肺

18、部感染排痰或吸痰引流不暢，單純應(yīng)用抗生素不可能取得良好的效果。,危重病人感染的治療,因?yàn)榭股責(zé)o法滲入壞死組織或膿液中達(dá)到殺菌濃度，而這些組織中細(xì)菌大量繁殖，毒素甚至細(xì)菌一起不斷進(jìn)入血液循環(huán)形成膿毒血癥，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。,危重病人感染的治療,二、支持療法 危重病人感染可引起或加劇全身生理功能紊亂，必須進(jìn)行生命支持來(lái)爭(zhēng)取時(shí)間治療，機(jī)械通氣雖可引起和加重呼吸道感染，但可改善缺氧，防止重要臟器的損害，贏得時(shí)間以便采取

19、有效治療。,危重病人感染的治療,嚴(yán)重感染還可抑制實(shí)質(zhì)性臟器的功能，如損害腎功能，感染的高代謝狀態(tài)能增加腎臟尿素氮和鉀的排泄負(fù)荷，需大量補(bǔ)液和利尿治療。,危重病人感染的治療,若尿量減少而血鉀升高達(dá)危險(xiǎn)水平，應(yīng)考慮透析療法。此外，應(yīng)用免疫球蛋白和胸腺肽等提高危重病人自身免疫力，也是支持療法的重要內(nèi)容。,危重病人感染的治療,三、抗生素治療 危重病人感染對(duì)生命直接構(gòu)成威脅，及時(shí)有效地應(yīng)用抗生素治療十分關(guān)鍵，危重病人一旦出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞

20、計(jì)數(shù)升高等可疑細(xì)菌感染的癥狀體征時(shí)，就應(yīng)在積極尋查感染證據(jù)的同時(shí)開(kāi)始抗生素治療，對(duì)免疫功能低下病人尤應(yīng)如此。,危重病人感染的治療,危重病人感染來(lái)勢(shì)兇猛，發(fā)展迅速，不能按常規(guī)采取逐步升級(jí)的用藥策略，而應(yīng)根據(jù)感染部位、可能的致病菌、抗生素敏感性和耐藥性等方面的臨床經(jīng)驗(yàn)，,危重病人感染的治療,選擇強(qiáng)效、廣譜和足量的抗生素，否則感染惡化可能不但造成全身?yè)p害，而且用更強(qiáng)的抗生素療效也差。,危重病人感染的治療,在病人的致病菌尚未確定前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選

21、用抗生素，但最終還是根據(jù)病原微生物培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)選用抗生素。,危重病人感染的治療,當(dāng)病人存在感染征象，尚無(wú)準(zhǔn)確的病因?qū)W資料時(shí)，可在留取標(biāo)本后開(kāi)始治療，而不是等待特異性結(jié)果，延誤治療時(shí)機(jī)。,危重病人感染的治療,由于危重病人對(duì)抗菌治療的反應(yīng)慢，故常聯(lián)合多種抗生素，使用時(shí)間也較長(zhǎng)，對(duì)治療系數(shù)小的藥物（即易引起器官功能損害的藥物）應(yīng)限制使用，以免加重多器官功能衰竭，增加死亡率。,危重病人感染的治療,非靜脈使用的抗生素在ICU感染的治療方面用

22、途受限制。ICU中微生物對(duì)抗生素的耐藥情況也比普通病房嚴(yán)重，在選用藥物時(shí)應(yīng)對(duì)所在ICU中耐藥菌株的分布情況心中有數(shù)，最主要還是根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用合適抗生素。,危重病人感染的治療,近年來(lái)，隨著抗生素的濫用造成大量耐藥菌的出現(xiàn)，對(duì)臨床治療產(chǎn)生了壓力。抗生素使用不當(dāng)可引起病情早期迅速進(jìn)展；感染持續(xù)存在；或病情好轉(zhuǎn)后再度惡化，使病情延緩改善。,危重病人感染的治療,病情迅速進(jìn)展往往是早期延誤了有效抗生素治療；感染持續(xù)存在說(shuō)明抗生素選擇不當(dāng)；病情

23、好轉(zhuǎn)后又惡化，可能是誘導(dǎo)產(chǎn)生了β內(nèi)酰胺酶，也可能存在耐藥菌的雙重感染或出現(xiàn)了局部并發(fā)癥，而出現(xiàn)病情改善緩慢。因此，必須強(qiáng)調(diào)合理應(yīng)用抗生素。,危重病人感染的治療,合理使用抗生素指在明確適應(yīng)證下選用合適的抗生素種類和品種，并遵循科學(xué)的量效規(guī)律用藥，應(yīng)按照抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)給藥，,危重病人感染的治療,給予合適的劑量、選擇合理的給藥間隔時(shí)間和療程以達(dá)到清除細(xì)菌且無(wú)不良反應(yīng)的目的。β－內(nèi)酰胺類的青霉素和頭抱拉啶屬時(shí)間依賴性抗生素，無(wú)抗

24、生素后效應(yīng)。,危重病人感染的治療,如青霉素的半衰期短，短期內(nèi)可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，5個(gè)半衰期后體內(nèi)藥物基本排出，細(xì)菌再度繁殖，每日1次用藥顯然不合適；,危重病人感染的治療,時(shí)間依賴性抗生素的另一特點(diǎn)是血藥濃度已達(dá)細(xì)菌最小殺菌濃度（MBC) 4倍以上，再增加藥物劑量也不會(huì)增加多少療效，過(guò)大量抗生素全身應(yīng)用反而會(huì)增加副作用。,危重病人感染的治療,因此，加大劑量，延長(zhǎng)給藥間隔不僅不增加療效，反會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率和耐藥幾率，也是對(duì)資源的浪費(fèi)。,危重

25、病人感染的治療,氨基糖苷類和喹諾酮類為濃度依賴性抗菌藥，且有抗生素后效應(yīng)，喹諾酮類一般仍主張每日2次給藥。,危重病人感染的治療,總之，合理使用抗菌藥是防止細(xì)菌耐藥性發(fā)展的重要措施，前提是重視感染病原菌的檢出，根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)選用合適的抗菌藥物。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,一、膿毒癥 膿毒癥（Sepsis）屬全身性嚴(yán)重感染，起病急，病情危重，尤其是院內(nèi)感染膿毒癥病原菌耐藥程度又高，其病死率可高達(dá)20％～50％。,常見(jiàn)危重病人的幾種

26、感染,有關(guān)膿毒癥的幾個(gè)概念： 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是指機(jī)體對(duì)于多種外界損傷因素（感染或非感染）所發(fā)生的急性生理性反應(yīng)。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為： ①體溫＞38℃或＜36℃； ②心率＞90次／min; ③呼吸＞20次／min，或過(guò)度通氣表現(xiàn)為 PaCO2＜32mmHg;,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,④白細(xì)胞＞12.0×109/L或＜4.O×109/L，幼稚的多形核中性

27、粒細(xì)胞＞0.10，符合其中兩條或兩條以上診斷為SIRS。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,重癥膿毒癥是指膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和臟器功能失調(diào)。重癥膿毒癥是介于膿毒癥到膿毒癥休克之間連續(xù)過(guò)程中間的一個(gè)狀態(tài)。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,膿毒癥休克（septic shock)是指膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和持續(xù)性低血壓（收縮壓＜90mmHg或基線值下降＞40mmHg)。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克是機(jī)體對(duì)感染臨床反應(yīng)的連續(xù)的過(guò)程

28、。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,真菌膿毒癥的原發(fā)病灶以肺部感染為多見(jiàn)。院內(nèi)感染的病原菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥程度明顯高于院外感染者，并常呈多重耐藥。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,膿毒癥臨床表現(xiàn)輕重程度不一，表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增多、高代謝和組織灌注不足。重危伴衰竭病人有時(shí)并無(wú)發(fā)熱和白細(xì)胞增多的表現(xiàn)，尤其是老年人，常表現(xiàn)為體溫不升及白細(xì)胞減少。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,尿中尿素氮排出過(guò)多是嚴(yán)重蛋白質(zhì)破壞的高代謝狀態(tài)，除與腫瘤、創(chuàng)傷及壞死組織存在有關(guān)外，

29、也可能是持續(xù)性膿毒癥的表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)迅速下降而沒(méi)有其他DIC征象，也常是膿毒癥的伴隨表現(xiàn)。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,低血壓，尤其是動(dòng)脈舒張壓低伴心前區(qū)壓迫感應(yīng)懷疑膿毒癥的存在。肺內(nèi)感染所致膿毒癥或膿毒性休克常常伴有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,膿毒癥根據(jù)病史、發(fā)熱、畏寒和低血壓等臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽(yáng)性即可診斷。正確的病原學(xué)診斷有賴于及早采取血培養(yǎng)。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,在應(yīng)用抗生素前即應(yīng)采血送培養(yǎng)3～4次

30、，每次間隔1h左右，取血量1Oml～30ml。如應(yīng)用抗生素后熱不退，仍可繼續(xù)送血培養(yǎng)，疑有厭氧菌或真菌所致膿毒癥時(shí)，需加送血厭氧及真菌培養(yǎng)。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,膿毒癥治療至少包括抗生素治療和生命功能支持，而找到感染根源并立即去除感染灶是治療成功的關(guān)鍵。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,由于膿毒癥病情危急，而病原菌常無(wú)法在短期內(nèi)檢出，故在膿毒癥臨床診斷初步確立，留取血和其他體液標(biāo)本送培養(yǎng)后即應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)藥物治療。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,根據(jù)

31、患者原發(fā)病種類、免疫缺陷情況、流行病學(xué)資料、可能的入侵途徑等對(duì)病原菌種類作初步估計(jì)，選用合適的抗生素，隨后可根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,膿毒癥的抗菌治療一般可采用兩種有效抗生素的聯(lián)合，療程宜較長(zhǎng)，體溫平穩(wěn)后尚需繼續(xù)用藥7d～10d，如有遷徙病灶者則需更長(zhǎng)。局部病灶尚需配合外科引流等措施。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,生命支持治療包括： ①維持灌注壓和血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，通常需同時(shí)靜脈補(bǔ)液和應(yīng)用血管收縮藥物，一方面

32、彌補(bǔ)“第三間隙”的損失，保證有效循環(huán)容量，另一方面運(yùn)用升壓藥物維持足夠的灌注壓，保證重要生命臟器的灌注；,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,②如病人發(fā)生呼吸功能的變化，常有必要進(jìn)行機(jī)械通氣，以保證機(jī)體的氧供需平衡，減少病人的無(wú)效通氣；,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,③如果急性腎功能衰竭并發(fā)嚴(yán)重的酸中毒、高鉀血癥、尿毒癥等則需要進(jìn)行血液透析或持續(xù)腎替代治療（CRRT) ;,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,④若凝血功能檢查和血小板計(jì)數(shù)提示發(fā)生嚴(yán)重的彌漫性血管內(nèi)凝血

33、（DIC）則可輸入血小板或新鮮冰凍血漿。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,目前已經(jīng)開(kāi)始部分針對(duì)細(xì)菌毒素或干預(yù)感染所促發(fā)的炎癥連鎖反應(yīng)的治療，予以腫瘤壞死因子抗體（TNFα抗體）、可溶性TNF受體、抗脂多糖抗體等，但因尚在實(shí)驗(yàn)階段，有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,二、肺部感染 危重病人的肺部感染主要與機(jī)械通氣有關(guān)，是ICU病人死亡的常見(jiàn)原因，其突出的病原學(xué)特點(diǎn)為以革蘭陰性桿菌感染為主，多為多種細(xì)菌混合感染。,常見(jiàn)危重病人的

34、幾種感染,肺部真菌感染較少見(jiàn)，為機(jī)會(huì)感染，多為白色念珠菌。免疫缺陷病人最常發(fā)生肺部感染。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,肺部感染的診斷依據(jù)有膿痰，肺功能變化，胸部聽(tīng)診有啰音或呼吸音的變化，X線發(fā)現(xiàn)肺部浸潤(rùn)或?qū)嵶?。痰染色涂片或培養(yǎng)查出致病菌。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,但有些病例用這些方法查不到細(xì)菌。用纖維支氣管鏡活檢或支氣管灌洗有時(shí)可增加微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣超過(guò)72h，昏迷病人、胸腹部聯(lián)合手術(shù)

35、后、既往有肺部慢性疾患病史、心血管功能不穩(wěn)定需持續(xù)靜脈滴注升壓藥、抗心律失常藥以及吸煙史等，均為術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因子。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,與機(jī)械通氣相關(guān)肺部感染的又稱呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是： ①插管48h后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見(jiàn)細(xì)菌； ②外周血白細(xì)胞總數(shù)升高＞10×109/L或較原先增加25％;,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,③肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高； ④X線

36、胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的浸潤(rùn)病灶；,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,⑤氣管吸出物定量培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落計(jì)數(shù)＞106/ml，若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞＞25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)。由于機(jī)械通氣患者往往早已存在類似臨床表現(xiàn)，給診斷帶來(lái)極大困難。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,危重病人肺部感染的治療，應(yīng)根據(jù)病原培養(yǎng)結(jié)果和藥敏合理選用抗生素，肺膿腫病人需長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素（2～4個(gè)月）。另外需加強(qiáng)翻身、叩背、促進(jìn)肺部分泌物引流和全身

37、支持等治療。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,三、腹部感染 腹部感染包括腹內(nèi)臟器的炎癥性疾病或空腔臟器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔膿腫，亦可是繼發(fā)于腹部手術(shù)或外傷術(shù)后的感染。在胃腸手術(shù)中最常見(jiàn)者為吻合口漏。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,腹部感染多由來(lái)自胃腸道的內(nèi)源性細(xì)菌所致，如為腹部貫通性損傷所造成的腹部感染，則外源性細(xì)菌也參與致病作用。腹部感染多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。因此治療腹部感染時(shí)，選用抗生素應(yīng)主要針對(duì)大腸埃希桿菌和脆弱類桿菌。

38、,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,胃腸道穿孔或手術(shù)后感染在早期可通過(guò)積極應(yīng)用抗生素而可能獲痊愈，而在形成腹腔或盆腔膿腫后，應(yīng)立即給予徹底引流，方能使抗生素的治療奏效。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,抗生素可選用對(duì)口腔厭氧菌有效的青霉素及對(duì)腸道需氧菌有抗菌活性的氨基糖苷類或氨芐西林，亦可用哌拉西林或頭孢唑啉聯(lián)合甲硝唑，或按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,急性化膿性腹膜炎是一種嚴(yán)重的腹部感染，必須盡早進(jìn)行手術(shù)治療，盡早去除原發(fā)病灶，并根據(jù)需要

39、作引流、擴(kuò)創(chuàng)，而抗生素的應(yīng)用是一種重要的輔助治療。抗生素必須全身用藥，才能在組織內(nèi)達(dá)到相當(dāng)濃度而發(fā)揮抗菌作用。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,急性腹腔感染應(yīng)在診斷已明確或決定進(jìn)行手術(shù)后開(kāi)始采用抗生素治療，選用藥物有氨基糖苷類、廣譜半合成青霉素、頭孢菌素類、氟喹諾酮類等；并加用甲硝唑、克林霉素或氯霉素等對(duì)厭氧菌有效的藥物。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,常用的治療方案為克林霉素聯(lián)合氨基糖苷類，哌拉西林、氟喹諾酮類或第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類及甲

40、硝唑等；嚴(yán)重感染可選用亞胺培南等。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,急性膽囊炎及膽管感染多伴有膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石，一旦結(jié)石引起膽囊或膽管梗阻，影響膽汁排出時(shí)即導(dǎo)致感染。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,常見(jiàn)致病菌為大腸埃希桿菌、腸球菌屬、肺炎桿菌、甚或傷寒桿菌，尚有其他革蘭陰性桿菌和厭氧菌?？股刂委煵⒉荒艽媸中g(shù)治療，而僅是手術(shù)前的準(zhǔn)備措施之一。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,各種抗生素在膽汁中的濃度不一，如膽管通暢，則氨芐西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲

41、松、多西環(huán)素、四環(huán)素、紅霉素、克林霉素、利福平等在膽汁中的濃度遠(yuǎn)較血藥濃度為高。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,其中尤以哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松和利福平等可為血藥濃度的10倍以上。但當(dāng)膽囊管及膽管有梗阻時(shí)，則膽囊和膽管中的藥物濃度可顯著下降。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,以上各類藥物應(yīng)根據(jù)病情及患者具體情況結(jié)合細(xì)菌藥敏選用。急性梗阻性化膿性膽管炎，病情兇險(xiǎn)，有造成膿毒敗血癥的可能。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,其治療關(guān)鍵在于及早手術(shù)以解除膽管梗阻

42、，同時(shí)應(yīng)用足量、有效的抗生素在解除梗阻的前提下才能有助于控制敗血癥，故手術(shù)治療和抗生素的應(yīng)用在處理膽系感染中有相輔相成的作用。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,急性胰腺炎的病死率高達(dá)10％～15%，其中80％死于感染，因而控制感染極為重要。胰腺感染的常見(jiàn)病原菌與其他腹腔感染相似。易透過(guò)血胰屏障、在胰腺中能達(dá)到相當(dāng)高的藥物濃度而又對(duì)感染菌有效的抗生素有：,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、亞胺培南及甲硝唑等，其胰腺藥濃度均高于

43、細(xì)菌MIC至少10倍以上，其他如頭抱噻肟、奈替米星、克林霉素及氯霉素等也有相當(dāng)量的胰腺藥濃度，可根據(jù)感染病原菌的藥敏而選用。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,治療急性胰腺炎除應(yīng)用抗生素控制腸道移位的細(xì)菌外，還應(yīng)重視和加強(qiáng)保護(hù)腸粘膜屏障的措施，包括強(qiáng)有力的抗休克措施、胃腸外營(yíng)養(yǎng)成分中加入腸粘膜保護(hù)劑等，避免濫用免疫抑制劑，以保護(hù)患者的免疫功能等。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,四、尿路感染 危重病人常需留置導(dǎo)尿，80％的尿路感染與留置導(dǎo)尿管

44、有關(guān)。導(dǎo)尿管可損傷尿道粘膜，操作過(guò)程中可帶入細(xì)菌或排出管口接觸不潔容器時(shí)，細(xì)菌可沿管內(nèi)腔上行。危重病人院內(nèi)尿路感染的主要病原菌為革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希桿菌最為多見(jiàn)。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,與其他感染部位明顯不同的是，尿路發(fā)生真菌感染的比例高達(dá)23％，最常見(jiàn)者為白色念珠菌（14%)。留置尿管發(fā)生尿路感染病人出現(xiàn)尿頻、尿痛等癥狀，尿常規(guī)檢查有大量膿細(xì)胞即可診斷，尿液細(xì)菌學(xué)檢查可明確致病菌及其對(duì)抗生素的敏感性。,常見(jiàn)危重病人的幾種感染,