危重病例匯報(bào)

1、危重病例匯報(bào),,病人資料,患者: 女，58歲身高：158cm，體重：74kg,病史,呼吸困難、面頸部及雙上肢水腫7天。 近7天來(lái)癥狀進(jìn)行性加重，活動(dòng)時(shí)呼吸困難加重，夜間不能平臥入眠。輕度咳嗽，無(wú)胸痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血，無(wú)聲音嘶啞。,既往、個(gè)人史,有糖尿病史，未行正規(guī)治療。有青霉素、頭孢類(lèi)抗生素、慶大霉素過(guò)敏史。吸煙30年，日均30支。無(wú)大量飲酒史。,體格檢查,KPS評(píng)分50分（常需人照料）血壓160/100mmhg，營(yíng)

2、養(yǎng)可，神志清，精神差，喘憋貌全身淺表淋巴結(jié)未及腫大口唇紫紺，頸靜脈、前胸部淺表靜脈迂曲 ，雙上肢中度水腫，右側(cè)為著胸廓對(duì)稱(chēng)，右肺呼吸音低，未聞及啰音,化驗(yàn)檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞 7.8×109/L 血紅蛋白 134g/L,化驗(yàn)檢查,生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶 71U/L 血鉀1.6mmol/L 血鈉141mmol/L

3、 血氯99mmol/L 血糖14.8mmol/L,化驗(yàn)檢查,D-二聚體 50ug/L CEA 10.4ng/ml CA-125 159.12u/ml NSE 343.8ng/ml CYFRA21-1 7.84ng/ml 血凝正常,胸部CT,雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，肺紋理稀疏，右肺上葉示帶片狀密實(shí)影，右上肺門(mén)見(jiàn)不規(guī)則異常軟組織密度影，密度不均勻，邊緣欠清晰，右肺上葉支氣管、中

4、間段支氣管明顯受壓；縱隔居中，隆突下、腔靜脈后可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)；右側(cè)胸腔內(nèi)見(jiàn)液體密度影。提示：右側(cè)中心型肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、右肺上葉炎癥、右側(cè)少量胸腔積液。,胸部CT,,胸部CT,。,心電圖,竇性心動(dòng)過(guò)速非特異性T波異常,診斷,右肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征（小細(xì)胞肺癌可能性大）糖尿病原發(fā)性高血壓電解質(zhì)紊亂,診療過(guò)程,患者入院后即刻向科主任匯報(bào)，經(jīng)科內(nèi)集體討論，制定治療方案：臥床、抬高頭部、吸氧、限鹽、利尿、激素、抗凝等一般處

5、理，采取下肢輸液測(cè)控血壓、血糖、糾正電解質(zhì)紊亂即刻定位放療（靶區(qū)：右肺腫瘤、縱隔受侵淋巴結(jié)）3GY/次，暫定5次,診療過(guò)程,上腔靜脈壓迫綜合征為腫瘤急癥，患者合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，且合并電解質(zhì)紊亂，病情較重，向患者家屬交代目前病情及治療方案，由患者家屬在首次床旁醫(yī)患溝通書(shū)及放療同意書(shū)上簽字，其表示要求積極治療。,診療過(guò)程,經(jīng)上述治療1周后，患者面部及雙上肢水腫明顯減輕，左上肢基本恢復(fù)正常，呼吸困難緩解，夜間可平臥入眠，進(jìn)食量

6、恢復(fù)。血糖控制在9-10mmol/L，電解質(zhì)正常。CT復(fù)查如下：,1,1,診療過(guò)程,后將放療劑量改為常規(guī)劑量30GY/15次，放療結(jié)束后行EP方案化療1周期，癥狀完全消失，體力狀況評(píng)分為90分，化療后復(fù)查胸部CT示：,1,1,上腔靜脈綜合癥（superior vena cava syndrome,SVCS）,又稱(chēng)上腔靜脈阻塞綜合癥或縱隔綜合癥，是上腔靜脈或其周?chē)牟∽円鹕锨混o脈完全或不完全性阻塞，導(dǎo)致經(jīng)上腔靜脈回流到右心房的血液部分或

7、全部受阻，從而表現(xiàn)為上肢、頸和顏面部瘀血水腫，以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合癥。,上腔靜脈解剖特點(diǎn),管壁較薄，內(nèi)部血流壓力低，被多組淋巴結(jié)所包繞。上腔靜脈匯集頭頸胸和上肢的靜脈血注入右心房，由于上縱隔的上腔靜脈壁薄靜脈血壓低，其前又鄰近固定的骨性胸廊，兩側(cè)為胸膜及雙肺，故易被占位性病變壓迫而阻塞,,,,解剖1,病因,惡性疾?。簮盒阅[瘤肺癌小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌惡性淋巴瘤其它：如惡性胸腺瘤、惡性甲狀腺腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤非

8、惡性疾病良性腫瘤：如良性甲狀腺腫瘤、主動(dòng)脈瘤等縱隔炎癥其它：靜脈炎、血栓等,病理生理,臨床表現(xiàn),呼吸困難面頸部、上胸部、上肢腫脹、淤血頸靜脈、胸壁淺靜脈擴(kuò)張紫紺吞咽困難咳嗽、胸痛頭昏、頭痛、意識(shí)障礙聲音嘶啞其它原發(fā)病癥狀,診斷,癥狀、體征輔助檢查 （應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急適時(shí)進(jìn)行）X-rayMRICT，強(qiáng)化CT上腔靜脈造影上腔靜脈壓測(cè)定縱隔鏡痰、胸水檢查,治療,治療目標(biāo)：縮小腫塊、緩解梗阻、恢復(fù)正常

9、的靜脈回流治療措施：一般處理：吸氧、半臥位或端坐位 絕對(duì)不能用上肢輸液！內(nèi)科處理：限制液體及鈉鹽攝入，皮質(zhì)激素，利尿、脫水，抗凝劑等,,治療（續(xù)）放射治療劑量：非小細(xì)胞肺癌（50 ～ 60Gy），小細(xì)胞肺癌、惡性淋巴瘤（35 ～ 45Gy）放療方式：常規(guī)方案，沖擊方案 常規(guī)方案：全程常規(guī)分割（約2Gy/d） 沖擊方案：沖擊放療（3 ～ 4Gy/d）+常規(guī)分割放射野

10、： 肺癌：肺部病灶，肺門(mén)，縱隔，或者包括鎖骨上 惡性淋巴瘤：縱隔，頸部，腋窩,放射治療初期可能加重上腔靜脈阻塞，應(yīng)結(jié)合內(nèi)科治療,治療（續(xù)）化療：?jiǎn)为?dú)使用，或者結(jié)合放療肺癌：TP, NP，GP，EP等惡性淋巴瘤：CHOP, ABVD等乳腺癌：TA等手術(shù)治療肺癌肺切除擴(kuò)大部分受侵上腔靜脈壁切除、上腔靜脈重建術(shù)肺切除擴(kuò)大全上腔靜脈壁切除、上腔靜脈重建術(shù)介入治療：血管內(nèi)支架置入,對(duì)于腫塊較大，放化療敏感的腫瘤，注

11、意預(yù)防腫瘤溶解綜合癥,預(yù)后,取決于腫瘤類(lèi)型及治療反應(yīng)總體較差：僅10% ～20%生存超過(guò)2年肺癌上腔靜脈綜合癥平均存活6～8月惡性淋巴瘤好于肺癌,總結(jié),SVCS為腫瘤學(xué)急癥，就診后應(yīng)及時(shí)治療，有的可不等病理細(xì)胞學(xué)結(jié)果即開(kāi)始治療。主要原因是病人可有顱內(nèi)壓增高及一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重時(shí)可威脅病人的生命。有些檢查往往會(huì)增加靜脈壓甚至導(dǎo)致出血，故應(yīng)謹(jǐn)慎或放在癥狀緩解后再做。本例患者入院時(shí)病情較重，肺癌合并上腔靜脈綜合癥提示病期晚，預(yù)后差