危重病凝血病

1、凝血病,定義：繼發(fā)于嚴重病癥的獲得性的凝血功能紊亂被統(tǒng)稱為凝血病包括：稀釋性凝血病 功能性凝血病 消耗性凝血病 不包括： 血友病等原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病,血液成分,(1) 血漿● 92% 水● 8%蛋白 – 包括凝血因子(2) 紅細胞● 使血液呈紅色● 攜帶氧(3) 白細胞 ● 免疫功能

2、● 產(chǎn)生抗體(4) 血小板 ● 血管損傷后幫助止血,十二種凝血因子及特點,VitK,VitK,VitK,VitK,止血過程：,1. 血管收縮● 血管變窄● 目的是減少血液流向受損區(qū)域2. 血小板堆積● 血小板快速流向創(chuàng)傷處● 粘附在血管壁上● 凝血因子促進血小板堆積3. 纖維蛋白凝塊形成● 在血小板堆上形成緊密的纖維蛋白網(wǎng)● 通過凝血因子的交互作用形成纖維蛋白, 該作用類似

3、“多米諾骨牌”,3/9/2024,稀釋性凝血病,因血小板及其他凝血因子稀釋性的減少引起的凝血功能障礙稱之為稀釋性凝血障礙。 易發(fā)生在臨床上大出血的病人單純大量輸注紅細胞或非血液制品，而忽視及時補充血漿、血小板及其他凝血因子的時候，往往會造成凝血功能障礙。,3/9/2024,功能性凝血病,由低溫和酸中毒導(dǎo)致的凝血障礙 重癥患者的低體溫可見于嚴重創(chuàng)傷、休克、亞低溫治療、持續(xù)血濾或復(fù)蘇輸入大量低溫液體等情況。有

4、報告稱，嚴重創(chuàng)傷患者低體溫的發(fā)生率為21%。,3/9/2024,功能性凝血病的發(fā)生機制,①在低溫條件下，花生四烯酸代謝的脂氧化酶和環(huán)氧化酶途徑受干擾，導(dǎo)致血小板釋放血栓素減少而致血管收縮無力； ②低溫還使蛋白激酶C的活性降低而影響血小板聚集和黏附； ③由于低體溫使絲氨酸酶的活性減弱，造成凝血因子的級聯(lián)反應(yīng)被抑制，因此繼發(fā)凝血受到影響。 ④酸中毒使凝血過程（酶觸反應(yīng)），需要的酸堿環(huán)境發(fā)生改變，從而導(dǎo)致凝血功能受到損害。,3/9/20

5、24,消耗性凝血病（DIC）,2001年國際血栓止血學(xué)會DIC專業(yè)委員會將DIC重新定義為：DIC是不同原因所造成的，以血管內(nèi)凝血激活并喪失局限性為特征的獲得性的綜合征。它來自或引發(fā)微血管損傷，嚴重時將導(dǎo)致器官衰竭。,3/9/2024,凝血病的診斷,病史 對經(jīng)歷大容量復(fù)蘇卻沒有給予足夠的凝血物質(zhì)，以及合并休克、低溫、嚴重酸中毒的重癥患者，如果發(fā)生出血傾向，應(yīng)考慮發(fā)生稀釋性凝血病或功能性凝血病的可能。,3/9/2024,稀釋性凝血

6、病的臨床特點,1、有失血史，有大量單純輸紅細胞或晶膠體液史2、術(shù)中經(jīng)充分止血后，切口仍有滲血，且無凝血塊；術(shù)后滲血不止或引流管出血不止。3、血小板、纖維蛋白原減少，伴有凝血酶原時間延長,3/9/2024,凝血病的診斷,病史 而在sepsis等病例則應(yīng)高度警惕消耗性凝血病的發(fā)生，特別是有短暫高凝的經(jīng)歷，同時伴有進展急劇的休克、全身炎癥反應(yīng)和器官衰竭等表現(xiàn)的患者。,3/9/2024,凝血病的診斷,臨床表現(xiàn)

7、 出血傾向：如傷口出血不止、已停止出血的傷口再度出血、小的針孔滲血，甚至無明顯誘因出現(xiàn)皮下大片淤斑，而此時的凝血病實際已經(jīng)比較嚴重。消耗性凝血病早期可能有高凝表現(xiàn)，但不容易被發(fā)現(xiàn)，嚴重者往往合并難以糾正的休克和器官衰竭。,3/9/2024,實驗室檢查,血小板計數(shù)： 正常對照參考值100～300×109/L，稀釋性凝血病和消耗性凝血病均顯示血小板計數(shù)降低，而功能性凝血病可以正常。,3/9/2024,實驗室檢查,

8、出血時間（BT）：主要決定于血小板數(shù)量也與血管收縮功能有關(guān)。血小板計數(shù)＜100×109/L可以導(dǎo)致BT延長。但在由低溫和酸中毒導(dǎo)致的功能性凝血病，雖然BT延長，血小板計數(shù)可以正常。BT縮短見于高凝早期。由于方法不一，試驗受干擾因素較多，以及敏感性和特異性較差，故試驗價值有限。,3/9/2024,實驗室檢查,活化凝血時間（ACT）：為內(nèi)源性凝血途徑狀態(tài)的篩選試驗，較試管法敏感，延長見于凝血因子減少及抗凝物質(zhì)（如肝素、雙香豆素或纖

9、溶產(chǎn)物）增加；縮短可見于高凝早期；,3/9/2024,實驗室檢查,激活的部分凝血活酶時間（APTT）： 為反映內(nèi)源性凝血途徑的試驗。凝血因子減少或抗凝物質(zhì)增加導(dǎo)致APTT延長；縮短可見于高凝早期。,3/9/2024,實驗室檢查,凝血酶原時間（PT）： 為反映外源性凝血途徑的試驗。凝血因子減少或抗凝物質(zhì)增加可導(dǎo)致上述試驗延長，而高凝則導(dǎo)致縮短。,3/9/2024,實驗室檢查,凝血酶時間（TT）： 是測定凝血酶將纖維蛋

10、白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時間。纖維蛋白原含量不足（＜100mg/dl）或有抗凝物質(zhì)，如肝素、纖維蛋白裂解產(chǎn)物存在下，可使TT延長；,3/9/2024,實驗室檢查,纖維蛋白原含量（Fig、Fbg）： 下降提示消耗增加。由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致纖維蛋白原增加，故敏感性較低，較嚴重的消耗方導(dǎo)致其下降，故特異性較好；,3/9/2024,實驗室檢查,纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）： FDP包括纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物，故對反映纖溶的特異

11、性較差。,3/9/2024,實驗室檢查,D-二聚體（D-dimmer）： 只來自纖維蛋白降解產(chǎn)物，故對診斷血栓性疾病和消耗性凝血病等繼發(fā)性纖溶疾病有較高的特異性。原發(fā)性纖溶D-二聚體不會升高，此對于鑒別繼發(fā)與原發(fā)性纖溶十分重要。,3/9/2024,實驗室檢查,血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）： 高凝產(chǎn)生過量的纖維蛋白單體，魚精蛋白能夠使纖維蛋白單體聚合成膠狀或條狀物。3P試驗可檢出＞50μg/ml的纖維蛋白單體，故具

12、有較高的敏感性。消耗性凝血病的早、中期試驗呈陽性，但后期可以呈陰性。,3/9/2024,實驗室檢查,多數(shù)學(xué)者認為，對于診斷消耗性凝血病，最重要的檢查應(yīng)該是血小板計數(shù)和D-二聚體：如果血小板急劇下降伴有D-二聚體大幅度升高，結(jié)合高危因素，消耗性凝血病基本可以確診。反之，如果血小板和D-二聚體正常，幾乎可以排除消耗性凝血病，但代償期除外。,3/9/2024,實驗室檢查,用于DIC診斷的常規(guī)檢查對于早期代償階段的DIC幾乎沒有價值，而以下三種

13、大分子標記物對早期診斷DIC卻很有幫助。凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物（TAT）凝血酶原片斷1＋2（F1+2）纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）,3/9/2024,凝血病的治療,稀釋性凝血病的治療 對于稀釋性凝血病，在液體復(fù)蘇的同時應(yīng)補充包括血小板、新鮮凍血漿、冷沉淀等在內(nèi)的凝血物質(zhì)，但對補充方法及用量并無一致的看法，多數(shù)屬于經(jīng)驗性治療。,3/9/2024,血小板輸入時機,血小板減少癥是由于血小板生成減少引起時，血

14、小板計數(shù)大于100 x 109/L的外科病人很少給予預(yù)防性血小板輸注，但計數(shù)少于50 × 109/L時通常需給予。當血小板計數(shù)在50～100 × 109/L時，是否輸注取決于出血的危險性。 血小板功能異?；蛭⒀艹鲅獣r，不論血小板計數(shù)是否正常都可輸注血小板。,3/9/2024,新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma FFP),含有所有的凝血因子，特別是第V因子和第Ⅷ因子 美國病理學(xué)

15、院提出輸注FFP的指征為:大量輸血超過一倍全身血量并伴有活動性出血。,3/9/2024,冷沉淀物,主要含有ⅧF, Fib、血管性血友病因子(Ⅷ F)和纖維聯(lián)結(jié)蛋白(fibronection)及Ⅶ F。輸注指征是①預(yù)防性用于無出血的圍術(shù)期或圍產(chǎn)期病人，伴有先天性纖維蛋白原缺乏癥或血管性血友病(對DDAVP治療無反應(yīng))。②伴有出血的血管性血友病患者。③用于糾正伴有微血管出血的大量輸血病人，纖維蛋白原含量少于0.8～1.0g/L或來不及測時

16、。,3/9/2024,功能性凝血病的治療,對于低溫引發(fā)的功能性凝血病，要采用復(fù)溫治療，但復(fù)溫方法比較復(fù)雜。一般主張同時進行侵入性（如胸、腹腔溫熱鹽水灌洗，或溫熱置換液行持續(xù)動-靜脈復(fù)溫等方法）和非侵入性（如升溫毯）快速復(fù)溫，在體溫升至35℃以后則單獨使用升溫毯緩慢升溫。,3/9/2024,功能性凝血病的治療,糾正酸中毒是治療酸中毒引發(fā)的凝血病的主要措施。 對于PHa＜7.20的血液，臨時和有限地使用碳酸氫鈉是必要的，但不宜過度

17、依賴堿性藥物，也不宜用堿性藥物將PHa提升至正常。 由于代謝性酸中毒往往是休克或低灌注的反映，故積極的復(fù)蘇治療是糾正酸中毒的根本治療，應(yīng)通過改善循環(huán)糾正酸中毒。,3/9/2024,消耗性凝血?。―IC）的治療,1．去除引發(fā)DIC的誘因是最根本和有效的治療，即使病情已經(jīng)十分嚴重，也不應(yīng)該放棄用外科方法去除病灶的努力； 2．輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等被消耗的凝血物質(zhì)，但這些補充治療應(yīng)該在抗凝

18、治療開始后進行；,3/9/2024,消耗性凝血?。―IC）的治療,3．抗凝治療。迄今，肝素仍是抗凝藥物的首選，原則是早用、療程足。 近年來有使用低分子肝素取代普通肝素的趨勢。,3/9/2024,消耗性凝血病（DIC）的治療,4．肝素可以靜脈或皮下，連續(xù)或間斷給藥。據(jù)稱皮下途徑給藥出血風險較低，使用靜脈途徑時推薦連續(xù)給藥； 5．使用肝素期間，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測APTT，以按照維持其在正常對照的1.5～2.5倍的標準調(diào)整肝素劑量，但使用低分

19、子肝素可以不進行APTT監(jiān)測；,3/9/2024,消耗性凝血病（DIC）的治療,6．對于血小板＜30×109/L以及合并出血傾向的患者是否仍可進行抗凝治療存在不同意見。抗凝治療的惟一絕對禁忌癥是顱內(nèi)出血和尚未控制的威脅生命的大出血。,3/9/2024,消耗性凝血?。―IC）的治療,7．雖然DIC存在纖溶活躍的證據(jù)，但不主張進行抗纖溶的治療，因為與大量產(chǎn)生的纖維蛋白血栓相比，患者的纖溶能力實際上不足； 8．嚴重的DIC往往同