發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙

1、孫曉燕 湖州市中心醫(yī)院,發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙的分類及臨床診斷思路,發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙(paroxysmal dyskinesia，PxDs),是一組由不同病因?qū)е碌纳窠?jīng)系統(tǒng)異質(zhì)性疾病。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的異常運(yùn)動(dòng)，發(fā)作間期表現(xiàn)正常。,PxDs,1940年發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥1995年發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(paroxysmal nonkinesigenic dyskinesia，PNKD),1977年過(guò)度運(yùn)動(dòng)源性運(yùn)動(dòng)

2、障礙(paroxysmal exercise—induced dyskinesia，PED),1967年發(fā)作性動(dòng)作誘發(fā)性舞蹈手足徐動(dòng)癥(paroxysmal kinesigenic choreoathetosis，PKC),1981年夜間陣發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(paroxysmal hypnogenic dystonia，PHD),,,,PxDs分類,Bhatia根據(jù)誘因等臨床特點(diǎn)，分為4類：(1)發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(paroxy

3、smal kinesigenicdyskinesia，PKD)：由突然運(yùn)動(dòng)誘發(fā)；(2)發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（PNKD）：由攝入茶、咖啡、酒精等非運(yùn)動(dòng)因素誘發(fā)；(3)過(guò)度運(yùn)動(dòng)源性運(yùn)動(dòng)障礙（PED）：由長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)誘發(fā)；(4)夜間陣發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(paroxysmal hypnogenic dyskinesia，PHD)：在睡眠中發(fā)生。,PKD,最常見(jiàn)。發(fā)病年齡為6個(gè)月～33歲，以7～15歲青少年高發(fā)，男女比例為2：1～4：1。

4、誘因：由突然動(dòng)作誘發(fā)（起立、起跑等），運(yùn)動(dòng)形式、速度及幅度的改變以及意圖動(dòng)作或在持續(xù)動(dòng)作中加入其他動(dòng)作時(shí)可誘發(fā)；此外情緒緊張、聲音或圖像刺激、過(guò)度通氣等亦可誘發(fā)。,,PKD,70％患者發(fā)作前可有先兆癥狀，多表現(xiàn)為受累肢體無(wú)力感、受累部位肌肉緊張感、淺感覺(jué)不均一以及頭暈等。部分患者在出現(xiàn)先兆癥狀后可通過(guò)減慢患肢動(dòng)作以阻止發(fā)作。,,PKD發(fā)作形式,包括肌張力障礙、舞蹈樣動(dòng)作、投擲樣動(dòng)作或混合發(fā)作，多為偏側(cè)發(fā)作，亦可雙側(cè)或雙側(cè)交替發(fā)作

5、。同一家系的PKD患者臨床表現(xiàn)多相似。約30％患者發(fā)作時(shí)累及面部肌肉，出現(xiàn)擠眉弄眼和構(gòu)音障礙。頻繁發(fā)作者，在發(fā)作間期可存在“不應(yīng)期”。發(fā)作頻繁：多為1～20次／d，部分患者超過(guò)20次／d。多于青春期達(dá)到發(fā)作高峰，20歲后發(fā)作頻率明顯減少，部分患者30歲后很少發(fā)作甚至自愈。發(fā)作時(shí)間短暫：持續(xù)時(shí)間小于1 min，一般不超過(guò)5 min。,,,PKD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)明確的運(yùn)動(dòng)源性誘發(fā)因素；(2)發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于1 min；(3

6、)發(fā)作期間意識(shí)清晰；(4)發(fā)病年齡1～20歲，如有家族史，發(fā)病年齡可適當(dāng)放寬；(5)神經(jīng)系統(tǒng)檢查和神經(jīng)電生理學(xué)檢查正常，且排除其他疾?。?6)苯妥英鈉或卡馬西平能有效控制發(fā)作。,病理生理機(jī)制,癲癇？基底節(jié)多巴胺能系統(tǒng)功能異常？,？,遺傳特點(diǎn),離子通道病原發(fā)性PKD以家族性病例為主，多呈常染色體顯性遺傳，多伴有嬰兒驚厥、偏頭痛或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。目前共發(fā)現(xiàn)3個(gè)與PKD有關(guān)的致病基因或位點(diǎn)：PRRT2、SCN8A、EKD3。

7、2011年P(guān)RRT2基因被首次證實(shí)為家族性PKD的致病基因，基因定位于16p11.2。PRRT2基因編碼富含脯氨酸跨膜蛋白-2，其表達(dá)于神經(jīng)元突觸，并通過(guò)與突觸結(jié)合蛋白相互作用參與Ca2+的快速識(shí)別機(jī)制，從而介導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)的同步釋放。,遺傳特點(diǎn),在已報(bào)道的PKD家系中，PRRT2基因突變占91％；有研究提示，與非PRRT2基因突變者相比，PRRT2基因突變與發(fā)病年齡早、PKD陽(yáng)性家族史、復(fù)雜型PKD及發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)具有相關(guān)性，而與發(fā)作

8、形式、受累肢體側(cè)及對(duì)抗癲癇藥物的療效反應(yīng)等方面沒(méi)有明顯相關(guān)。對(duì)具有陽(yáng)性家族史的PKD患者，應(yīng)首先進(jìn)行PRRT2基因篩查，并優(yōu)先篩查熱點(diǎn)突變c.649dupC。,PNKD,發(fā)病年齡早于PKD，多于嬰幼兒期起病，平均發(fā)病年齡8歲，男女比例為1：1—2：1。誘因：茶或咖啡、精神壓力、疲勞等非運(yùn)動(dòng)因素，饑餓以及女性月經(jīng)期或排卵期亦可誘發(fā)。41％患者可有先兆癥狀，如肢體緊張感、口部不自主運(yùn)動(dòng)，部分患者可控制發(fā)作約88％患者表現(xiàn)為雙側(cè)的肌

9、張力障礙、舞蹈樣動(dòng)作和手足徐動(dòng)癥，異常動(dòng)作多起源于單側(cè)肢體，逐漸累及其他部位；約45％患者伴有構(gòu)音障礙。,PNKD,發(fā)作頻率少于PKC，通常少于1次／d，常見(jiàn)為每周1至數(shù)次。每次持續(xù)10 min～12h，多為10 min-1 h。同一家系的不同患者的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間以及臨床表現(xiàn)各異。患者多于青春期達(dá)到發(fā)作高峰，20歲后發(fā)作頻率明顯減少，部分女性患者在妊娠期間發(fā)作頻率顯著減少甚至消失。約47％患者具有偏頭痛病史。,PNKD臨床診

10、斷標(biāo)準(zhǔn),(1)嬰兒或幼兒期發(fā)病；(2)神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，且排除其他繼發(fā)性因素；(3)飲用咖啡、酒精等可誘發(fā)；(4)不自主肌張力障礙表現(xiàn)，包括肌張力異常、舞蹈癥或混合型發(fā)作；(5)發(fā)作持續(xù)時(shí)問(wèn)：10 min～1 h，不超過(guò)4 h；(6)家族性PNKD：有家族史者符合上述1～5條標(biāo)準(zhǔn)。,病理生理機(jī)制,合成和儲(chǔ)藏多巴胺的能力下降，繼而出現(xiàn)突觸后多巴胺受體的慢性上調(diào)，酒和咖啡的攝入能刺激黑質(zhì)紋狀體的多巴胺的過(guò)度釋放，作用于上調(diào)的受體引

11、起發(fā)作；GABA系統(tǒng)的功能異常；,遺傳特點(diǎn),PNKD以家族性病例為主，其遺傳方式多為常染色體顯性遺傳。相關(guān)致病基因包括：PNKD(MR-1)、PRRT2、KCNMAI和SLC2A1。絕大多數(shù)PNKD家系的致病基因?yàn)镻NKD(MR-1)，與一組鈉通道基因鄰近。鈉離子通道??？對(duì)具有陽(yáng)性家族史的PNKD患者，應(yīng)首先進(jìn)行PNKD(MR-1)基因篩查，并優(yōu)先篩查1號(hào)外顯子。,治療,缺乏特效治療?？蓢L試：卡馬西平

12、 苯二氮卓類 氯硝安定 發(fā)作時(shí)短暫睡眠 進(jìn)食大蒜,PED,發(fā)病年齡2～30歲，多于兒童期起病，男女比例約為2：3。由長(zhǎng)時(shí)間或持續(xù)性運(yùn)動(dòng)(15～30min)誘發(fā)．且不被酒精、咖啡等非運(yùn)動(dòng)因素誘發(fā)。發(fā)作持續(xù)時(shí)間5～45 min，一般不超過(guò)2 h。發(fā)作局限于長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)后的肢體，其中約79％

13、患者為下肢受累，部分患者可發(fā)生跌倒?？赡艽嬖诓煌潭鹊恼J(rèn)知功能障礙，可伴有癲癇、偏頭痛、交替性偏癱、溶血性貧血、侵襲性行為等。,遺傳特點(diǎn),發(fā)病率極低。臨床以散發(fā)性病例為主，僅約10％患者存在家族史。家族性PED的遺傳方式為常染色體顯性遺傳，無(wú)遺傳早現(xiàn)，相關(guān)致病基因包括：SLC2A1(1p34.2)、PRRT2、PNKD(MR-1)、GCHl(14q22.2)和ECHSl(10q26.3)等。PED患者中存在SLC2A1基因突變者

14、不超過(guò)20％，故除了進(jìn)行SLC2A1基因篩查外，還應(yīng)進(jìn)行其他相關(guān)致病基因篩查。PED是否為PNKD的變異型？？,治療,無(wú)特效治療，可嘗試左旋多巴、乙酰唑胺；緩解因素包括休息、生酮飲食等。,PHD,本病起病年齡0～20歲，男女比例約為7：3 。包括陣發(fā)性覺(jué)醒、陣發(fā)性肌張力障礙和陣發(fā)性夢(mèng)游樣行為等。可伴噩夢(mèng)、哭喊、呼吸不規(guī)則及心動(dòng)過(guò)速等，同一患者往往表現(xiàn)刻板。部分患者可有非特異性先兆，如肢體麻木、恐懼、墜落感或牽拉感。發(fā)作期間

15、意識(shí)清晰，發(fā)作后無(wú)意識(shí)模糊并可重新入睡，醒后能夠清晰回憶。白天小睡時(shí)亦可發(fā)作，臨床表現(xiàn)與夜間發(fā)作相似。,發(fā)作形式,單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間5 s-5min，多不超過(guò)2 min。平均發(fā)作頻率為20天／月，1～20次／d。本病多于中年后發(fā)作頻率逐漸減少。,PHD,本質(zhì)為夜間額葉癲癇(NFLE)。NFLE是一類以睡眠相關(guān)性額葉運(yùn)動(dòng)性發(fā)作為主要特征的臨床綜合征，多出現(xiàn)于非快速眼動(dòng)睡眠(NREM)。臨床以散發(fā)性病例為主；家族性病例多呈常染色體顯性

16、遺傳性夜間額葉癲癇(ADNFLE)，是被發(fā)現(xiàn)的第一類與特定基因相關(guān)的癲癇。,,發(fā)作時(shí)腦電圖可見(jiàn)尖波或棘波，發(fā)作間期睡眠腦電圖可見(jiàn)低頻癇樣波。由于奇特的臨床表現(xiàn)，易被誤診為非癲癇性運(yùn)動(dòng)障礙、夜驚、假性癲癇發(fā)作等?？赏瑫r(shí)伴有其他神經(jīng)精神癥狀，如認(rèn)知功能障礙、精神性癥狀等。,原發(fā)性NFLE診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)于睡眠中發(fā)生額葉運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，伴噩夢(mèng)、言語(yǔ)、肢體運(yùn)動(dòng)等；(2)持續(xù)時(shí)間5s～5 min；(3)神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常；(4)可伴有智力下降

17、、認(rèn)知功能障礙、精神性癥狀等；(5)神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查正常；(6)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)腦電圖有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)腦電圖可能正常；(7)家族性NFLE：有家族史，呈常染色體顯性遺傳，并符合1～6條。,遺傳因素,目前發(fā)現(xiàn)與ADNFLE相關(guān)的致病基因包括CHRNA4、CHRNB2、CHRNA2、KCNT1和PRRT2等。根據(jù)其遺傳學(xué)基礎(chǔ)分為離子通道基因突變和非離子通道基因突變兩大類。非離子通道基因突變者發(fā)病年齡相對(duì)較早，存在精神-神經(jīng)癥狀的概

18、率相對(duì)較高。,治療,抗癲癇藥物治療有效；卡馬西平效果顯著。,診斷策略,PxDs的臨床診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，包括起病年齡、發(fā)作特點(diǎn)、誘因、緩解規(guī)律、既往病史、家族史及診治經(jīng)過(guò)，并進(jìn)行完整的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查；應(yīng)當(dāng)與癲癇、抽動(dòng)、癔癥、異常睡眠等疾病相鑒別。原發(fā)性PxDs是一排他性診斷，具有以下表現(xiàn)者多提示為原發(fā)性： (1)發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)； (2)發(fā)作期無(wú)意識(shí)障礙； (3)發(fā)作間期正常；