遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

1、1,遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙,,2,遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardive dyskinesia,TD）是長(zhǎng)期應(yīng)用中樞神經(jīng)多巴胺受體拮抗劑而導(dǎo)致的異常不自主運(yùn)動(dòng)。它的病因目前尚未完全明了，多數(shù)認(rèn)為抗精神病藥阻斷邊緣系統(tǒng)多巴胺受體，解除了精神癥狀，同時(shí)也阻斷錐體外系的多巴胺受體，引起錐體外系副作用—而遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙就是其中之一。,3,,一 . 流行病學(xué)TD的發(fā)生率從3%到62%不等，平均約為24.2%.有人在1987年調(diào)查了服用高劑量抗精神病藥物的亞洲病

2、人(平均劑量相當(dāng)于氯丙嗪1633mg),發(fā)現(xiàn)TD的發(fā)生率達(dá)35%。而隨年齡增大TD的發(fā)生率也有所增高,尤其是女性這一現(xiàn)象更為明顯。,4,二 . TD發(fā)生的危險(xiǎn)因素1 神經(jīng)阻滯劑的應(yīng)用，最常見(jiàn)的是用抗精神病藥，另外抗抑郁藥、抗震顫麻痹藥、抗癲癇藥和抗組織胺藥也可導(dǎo)致TD。長(zhǎng)期大量應(yīng)用上述藥物更容易發(fā)生TD。,5,2 抗膽堿藥與抗精神病藥合用也是發(fā)生TD的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期合并使用可導(dǎo)致患者藥物濫用及增大TD發(fā)生的危險(xiǎn)，在臨床上應(yīng)盡量少

3、合用或不合用。,6,3 糖尿病 有人研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯劑累計(jì)治療43周后，TD在糖尿病人中的累計(jì)發(fā)生率為54.1%，而非糖尿病人TD的發(fā)生率為25.6%，這些統(tǒng)計(jì)顯示糖尿病與TD的發(fā)生明顯相關(guān)。,7,,4 TD的發(fā)生與年齡相關(guān)，年齡越大TD的發(fā)生率越高，以女性更為明顯。由于雌激素有抗多巴胺作用，故絕經(jīng)前婦女受雌激素保護(hù)而較少發(fā)生TD，這也解釋了絕經(jīng)前婦女服用抗精神病藥物劑量低于同年齡段的男性患者。,8,5 吸煙 多數(shù)學(xué)者

4、認(rèn)為吸煙可增加TD的發(fā)生率，黃雄認(rèn)為吸煙病人患TD的危險(xiǎn)性為不吸煙病人的3倍，吸煙量與TD的產(chǎn)生之間存在劑量效應(yīng)關(guān)系，50歲以上組吸煙者產(chǎn)生TD的危險(xiǎn)性比50歲以下組更大。,9,6 酒精 有人研究發(fā)現(xiàn)酒精濫用者易發(fā)生TD。,10,三 病理生理機(jī)制1.TD的病理生理研究中以多巴胺增敏假說(shuō)占了主導(dǎo)地位。該假說(shuō)認(rèn)為，由于抗精神病藥長(zhǎng)期阻斷了多巴胺受體，使黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)對(duì)多巴胺的敏感性增高導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生TD。,11,2.神經(jīng)毒性假說(shuō)該假

5、說(shuō)認(rèn)為長(zhǎng)期使用抗精神病藥能增加體內(nèi)兒茶酚胺濃度,兒茶酚胺代謝產(chǎn)物自由基能破壞細(xì)胞蛋白質(zhì)、細(xì)胞膜及DNA，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，最終導(dǎo)致TD的發(fā)生。,12,3. GABA功能低下假說(shuō)認(rèn)為在神經(jīng)解剖環(huán)路控制運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中GABA不足導(dǎo)致發(fā)生TD。,,13,主要臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為頰-舌-咀嚼綜合癥 ，具體表現(xiàn)為口唇及舌重復(fù)的、不可控制的運(yùn)動(dòng)，如吸吮，舔舌，轉(zhuǎn)舌，咀嚼歪頜等。,14,有的表現(xiàn)為手足不自主的、無(wú)目的的擺動(dòng)，類似于數(shù)錢

6、的動(dòng)作（見(jiàn)上圖），還可能出現(xiàn)古怪姿勢(shì)，如全身擺動(dòng)，腰不能直起，不能抬頭，行走時(shí)邁不開(kāi)步，提不起腿，足跟拖地而行。,15,五 治療和預(yù)后,16,最開(kāi)始一般認(rèn)為，TD一旦發(fā)生往往是不可逆的，但后來(lái)的研究表明，49.2%的男性和58.9%的女性TD癥狀沒(méi)有變化，30.8%的男性和28.8%的女性患者TD癥狀有所改善，其余20%的男性和12.3%的女性患者癥狀惡化。,17,有關(guān)TD治療的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)較多?，F(xiàn)將主要的有效方法概述如下：,18,1 作

7、用于DA受體的溴隱亭溴隱亭為DA受體激動(dòng)劑，能夠選擇性激動(dòng)錐體外系的DA受體，拮抗抗精神病藥對(duì)DA受體的阻斷作用。5mgbid 4week 有效率70%。,19,2 γ-GABA受體激動(dòng)劑由于抗精神病藥阻斷紋狀體內(nèi)的DA受體，DA能神經(jīng)元功能不足，紋狀體內(nèi)乙酰膽堿能神經(jīng)元興奮性增高，出現(xiàn)TD等錐體外系反應(yīng)。中樞抑制性遞質(zhì)GABA能拮抗興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿的作用，減輕錐體外系副作用。常用的有安定，氯硝西泮等。氯硝西泮4mg-12mg/

8、日 6week 有效率72.2%,20,3 自由基清除劑VitEVitE是一種抗氧化劑，能中和自由基，降低自由基濃度，從而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受自由基破壞。 VitE200mg-400mgtid 10week有效率為67%。,21,4 丁螺環(huán)酮主要是通過(guò)5-HT或DA機(jī)制調(diào)理運(yùn)動(dòng)障礙，治療遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的劑量一般高于抗焦慮的劑量。 10mg/日 最大劑量<150mg/日8week,有效率81%。,22,丙戊酸鈉,丙戊酸鈉 其

9、基制可能是丙戊酸鈉竟?fàn)幮砸种艷ABA轉(zhuǎn)移酶活性從而增強(qiáng)了GABA的含量，GABA又通過(guò)抑制中腦黑質(zhì)紋狀體DA神經(jīng)通路，使DA神經(jīng)元功能受抑制，造成DA的釋放下降，降低了突觸后膜受體的敏感性，起到抗TD的作用。0.2—0.4tid 治療6周， 有效率64%。,23,氟苯桂嗪（西比靈） 可能與其能透過(guò)血腦屏障，影響黑質(zhì)紋狀體DA系統(tǒng)有關(guān)。此藥為選擇性鈣離子拮抗劑，可能與其阻滯鈣離子從肌細(xì)胞內(nèi)釋放、抑制肌肉痙攣有關(guān)。 10mg po. q