口腔檢查與病歷記概要

1、口腔檢查與病歷記錄,王立新,口腔學(xué)科介紹：,口腔內(nèi)科學(xué)：包括牙體牙髓病學(xué)、牙周病學(xué)、口腔粘膜病學(xué)?？谇活M面外科學(xué)：包括頜面部腫瘤學(xué)、創(chuàng)傷學(xué)、成形外科學(xué)、口腔種植學(xué)、顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)、正頜外科學(xué)等?？谇恍迯?fù)學(xué)口腔正畸學(xué)其他：口腔中醫(yī)學(xué)、兒童牙科學(xué)、口腔頜面影像學(xué)、口腔材料學(xué)、口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)等。,口腔科介紹,現(xiàn)口腔科人員40多人 其中醫(yī)生28名 護(hù)士13名 技師2名 配備標(biāo)準(zhǔn)的口腔門診手術(shù)室、消毒室、模型室、技工室等 科室

2、內(nèi)設(shè)治療椅28臺(tái) 其中高檔治療椅1臺(tái)并設(shè)單獨(dú)VIP候診區(qū)，數(shù)字化牙片影像系統(tǒng)進(jìn)高溫高壓消毒爐，超聲波清洗機(jī)、封口機(jī)，口腔顯微鏡等先進(jìn)設(shè)備,本次講課目的：,1.了解口腔檢查器械及基本檢查方法2. 掌握口腔科門診病歷書寫的特點(diǎn),口腔頜面部檢查,一 準(zhǔn)備工作 1.請(qǐng)患者上治療椅,調(diào)節(jié)椅位 2.要有整體觀點(diǎn),聽取主訴和病史 3.有充足的光線 4.有順序的查(先面部再口內(nèi)),有重點(diǎn)的查 5.操作輕柔

3、,,二 常用器械 1.實(shí)物 1~2套 2. 使用方法 ⑴口鏡:反光和映像作用 牽引口角、唇頰、壓舌作用 ⑵鑷子：夾持物品、檢查牙齒松動(dòng)度、叩診 ⑶探針：探測(cè)牙體（溝裂、齲、充填物） 探測(cè)牙周（牙周探針）,,三 檢查方法 一)基本檢查法： 1.問診 1〉了解病因、發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過

4、 及過去健康情況 2〉要重點(diǎn)突出、深入了解 2.視診 1〉全身狀況：神態(tài)、表情等 2〉口腔頜面部情況 a.主訴部位情況,,b.有順序地全面檢查 α.頜面部: 發(fā)育對(duì)稱、畸形、腫脹 皮膚 面神經(jīng)功能 涎腺 β.口腔： 牙齒排列及咬合關(guān)系

5、 牙齦狀況,,粘膜（唇、頰、舌、口底等） 涎腺導(dǎo)管口 3.探診：探針查 4.叩診：現(xiàn)正常牙，再患牙 1〉垂直叩診：根尖炎 2〉側(cè)方叩診：牙周膜某一側(cè)炎癥 5.捫診 1〉牙松動(dòng)度 Ⅰ°＜1㎜ 1向移動(dòng),,Ⅱ° 1~2㎜ 2向移動(dòng) Ⅲ° ＞2㎜ 3向移動(dòng) 2〉淋巴結(jié)觸診：部位、

6、范圍、大小、 形狀、硬度、壓痛、活動(dòng)度、熱感等 6.嗅診：壞疽性牙髓炎―腐臭味 7.咬診：創(chuàng)傷牙合 8.牙髓活力檢查 1〉冷測(cè)法：冰棒或冷水 2〉熱測(cè)法：熱水或熱牙膠,,3〉電測(cè)法二)輔助檢查法： 1.X線 ①牙片 ②其他：各平片、造影、CT、MRI 2.局麻：確定疼痛部位 3.穿刺：鑒別腫塊內(nèi)容物 4.實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)、生化等,門

7、診病歷書寫,1.總要求： 完整：幾大項(xiàng)填全 摘要：不繁雜 準(zhǔn)確：疾病描述,,2.特點(diǎn)： 1〉處理：即治療內(nèi)容要詳細(xì)記錄 2〉建議或治療計(jì)劃,重要性,法律文重要性件：糾紛事故的鑒定依據(jù)診斷依據(jù)治療及手術(shù)記錄科研資料保證治療的連續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量的控制,必要性,醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù)保障醫(yī)療安全保護(hù)醫(yī)生權(quán)益提高醫(yī)療質(zhì)量（規(guī)范化操作）水平的表現(xiàn)、質(zhì)量的保證、工作的證據(jù),病歷是

8、證據(jù),證明醫(yī)療行為是合法的證明醫(yī)療行為完成了告知義務(wù)證明醫(yī)療行為是符合規(guī)范的 證明醫(yī)療行為是恰當(dāng)?shù)摹⒉⑶遗p少損害,相關(guān)法律,中華人民共和國(guó)職業(yè)醫(yī)師法 第二十三條：….按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定處方管理辦法,病歷的定義,依據(jù)《衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)文件》 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療

9、活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診大病歷、病歷手冊(cè)和住院病歷,基本要求,嚴(yán)肅對(duì)待、認(rèn)真記錄完整準(zhǔn)確、層次分明清楚簽名、承擔(dān)責(zé)任一定形式、文字通順文字工整、清晰易辨前后一致、符合邏輯,基本格式,常規(guī)資料主訴現(xiàn)病史既往史：可略檢查診斷處理簽名,常規(guī)資料,姓名性別年齡住址聯(lián)系方式籍貫藥物過敏史X線片號(hào),主訴,記錄來(lái)診要求或癥狀用病人的語(yǔ)言不超

10、過18個(gè)字要包含癥狀、部位、時(shí)間三要素有些主訴可不含發(fā)病癥狀或者時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀,現(xiàn)病史,現(xiàn)在的病情針對(duì)主訴詢問描述疾病的經(jīng)過相關(guān)治療經(jīng)歷,既往史和家族史,一般健康狀況：高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝炎、血液疾病、癲癇手術(shù)史、女性月經(jīng)妊娠史、藥物過敏史遺傳家族史：口腔腫瘤、牙周病、發(fā)育性目前服用藥物：例抗凝藥,檢查,以主訴

11、為重點(diǎn)檢查按照一定的順序檢查： 先整體后局部（注意全身重癥疾?。?先頜面后口腔 先牙體后牙周 先主訴后其他注意常見病和多發(fā)病,診斷,主要診斷次要診斷可疑診斷或印象依據(jù)充分、名稱正確三次就診不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)會(huì)診,會(huì)診,個(gè)人不可能全能會(huì)診轉(zhuǎn)診應(yīng)為常規(guī)科內(nèi)會(huì)診或院內(nèi)會(huì)診院外會(huì)診或國(guó)際會(huì)診會(huì)診是提高能力的重要途徑,治療

12、計(jì)劃,按病情緩急全面制定治療步驟確定每次工作的內(nèi)容確定療程及治療周期必要時(shí)附圖表顯示簡(jiǎn)明治療方案 告知并取得患者或其監(jiān)護(hù)人（兒科）的書面同意（簽字）,知情權(quán),患者的權(quán)利醫(yī)方的義務(wù)包括病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療風(fēng) 險(xiǎn)等糾紛率：美國(guó)16% 德國(guó)10% 中國(guó)1%,處置記錄,牙位記錄：7A AB

13、 CD治療經(jīng)過記錄：所采取詳細(xì)治療步驟及處理所用藥品記錄特殊檢查記錄按照臨床技術(shù)操作規(guī)范完成治療過程疑難病治療超過療程及時(shí)請(qǐng)會(huì)診,,,,處置建議,預(yù)約復(fù)診日期復(fù)雜疾病試行治療后，可能出現(xiàn)的問題并征求患者同意下一步需做的治療和其他輔助檢查例：1.建議2周后做牙冠修復(fù) 2.囑如痛自服消炎藥，不要用患側(cè)咀嚼，防劈裂,復(fù)診記錄,承上啟下記錄前次治療后的反應(yīng)本次

14、治療的措施下次擬做治療,醫(yī)師簽名,字跡清楚簽全名不準(zhǔn)代簽表明醫(yī)療的合法性,病歷舉例,主訴：右上前牙腫痛3天現(xiàn)病史：前牙上午開始，無(wú)誘因突感右上中切牙痛，初不劇烈。有間歇期，后漸加重，昨天變?yōu)槌掷m(xù)性跳痛，牙齒稍碰即痛，并出現(xiàn)牙床腫脹，全身伴稍感不適，但體溫不高。檢查：一般情況好，體溫正常，上唇輕度腫脹，開口無(wú)障礙，1近中鄰唇深齲.探(-),,,,扣(+++) 松(+) 電活力測(cè)試(-) 根尖部牙齦粘膜程半球形隆

15、起 ，充血、發(fā)紅，觸之有波動(dòng) 并伴有壓痛 2 伴有輕度扣痛 6牙合面齲洞深達(dá)牙本質(zhì)淺層 探（-） 冷（-）診斷：① 1 急性牙槽膿腫 ② 6 中齲治療計(jì)劃：① 1 消炎后做RCT ② 6 充填治療,,,,,,,,,,,,,,處置：① 1 開髓、拔髓、3%H2O2沖洗、 CP棉球開放 ② 6 去除腐質(zhì)

16、、制備洞型、光固化樹 脂修復(fù)下次治療計(jì)劃：1 去除腐質(zhì) 根管治療臨床用藥：去痛片 0.5×6 5g 0.5 pm 醫(yī)生簽名,,,,,,,歸納總結(jié),1.口腔檢查器械 口鏡，鑷子，