口腔種植專用病歷

1、1口腔種植專用病歷口腔種植專用病歷種植編號種植編號:X線號：線號：姓名：姓名：性別：性別：職業(yè)：職業(yè)：出生年月：出生年月：家庭地址：家庭地址：通訊地址：通訊地址：電話：電話：聯(lián)系人：聯(lián)系人：電話：電話：手機(jī)：手機(jī)：1.全身健康情況全身健康情況?是否有下列疾病心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、愛滋病、消化系統(tǒng)病、血液病、風(fēng)濕病、甲狀腺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥。?是否作過頜面部放療是否?是否有夜磨牙習(xí)慣是否?是否吸煙是否

2、?是否經(jīng)常飲酒是否2.什么原因?qū)е卵廊笔В菏裁丛驅(qū)е卵廊笔В糊x齒牙周病外傷…?最近一次拔牙距今()個月?曾否作義齒修復(fù)是否3.選擇種植義齒是為了選擇種植義齒是為了(請在您同意的項(xiàng)目后畫請在您同意的項(xiàng)目后畫√)?希望把義齒作成固定的?改善義齒咀嚼效率?改善義齒固位穩(wěn)定?改善義齒美觀效果?改善發(fā)音簽字：簽字：時間：時間：3種植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm種植方法：□即刻□延期周種植體系統(tǒng)：Dentis種植系統(tǒng)（韓國）種植體序號

3、：□無□有種植體長度：mm種植體直徑：mm種植體形態(tài)：□非螺紋柱狀——HA涂層、TPS涂層□螺紋柱狀（RBM）種植體初始穩(wěn)定性：□很穩(wěn)固（植入時有較大阻力）□穩(wěn)固（植入時阻力較?。醪粔蚍€(wěn)固（植入時無阻力）種植體周圍骨質(zhì)缺損：□無□有（部位）種植體肩與骨緣關(guān)系□唇側(cè)（平骨緣mm；骨緣下；骨緣上）□舌側(cè)（平骨緣mm；骨緣下；骨緣上）□近中（平骨緣mm；骨緣下；骨緣上）□（平骨緣mm；骨緣下；骨緣上）骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近遠(yuǎn)中