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1、13運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ),為加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,2月份,質(zhì)控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進(jìn)行了次全面檢查,檢查結(jié)果總結(jié)如下:一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高,病歷書寫較規(guī)范,均能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路,三級醫(yī)師查房較詳細(xì),能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高,全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體
2、現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風(fēng)范。四、雖然整體水平較高,但存在問題也不少。(一)個(gè)別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差,有以下原因:1.病歷書寫水平較低,對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。2.責(zé)任心不強(qiáng),馬虎出錯(cuò)。3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴(yán),容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。(二)電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多,病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。復(fù)制后不認(rèn)真修改,容易出錯(cuò)。(三)各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時(shí)限概念意識不強(qiáng),存33醫(yī)師
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