口腔病歷書寫模板

1、慢性牙周炎主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余?，F(xiàn)病史：患者近一年來(lái)時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近一月來(lái)下前牙處有膿溢出要求診治。既往史：詢問(wèn)患者否認(rèn)重大疾患史（無(wú)高血壓心臟病史）否認(rèn)血液疾病史。檢查：右下12左下12排列不齊，牙石2度牙齦紅腫輕探出血牙周袋深約45mm內(nèi)有膿液探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度。X線檢查水平吸收達(dá)根長(zhǎng)13左右。診斷：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）鑒別診斷：牙齦炎牙齦炎有牙齦炎癥，無(wú)牙周袋形成，無(wú)牙槽骨吸

2、收，無(wú)牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。治療計(jì)劃：1.進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。2進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。3一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。4術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。急性化膿性根尖周炎主訴：患者因左下牙腫痛三天就診?，F(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無(wú)不適感，三天前嚼覺(jué)食物后疼痛，開(kāi)始嚼覺(jué)輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來(lái)診。既往史：詢問(wèn)否認(rèn)重大疾患史。檢查：左下6齲深及髓，無(wú)探痛；松動(dòng)3度

3、；叩痛，根尖部紅腫，捫痛，有波動(dòng)感；左側(cè)面頰部水腫；體溫38度。余牙檢查無(wú)特殊情況。診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩—，溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛。治療計(jì)劃：1.開(kāi)髓引流，局麻下切開(kāi)排膿，緩解癥狀。2.癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)。邊緣性牙齦炎尖位于陰影之中。診斷：右上4根尖囊腫鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別1。無(wú)牙齦瘺管。2X示：

4、根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚。與慢性根尖膿腫相鑒別1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。2X示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。治療計(jì)劃：常規(guī)開(kāi)髓，拔髓、無(wú)痛、根管治療、充填。三個(gè)月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月復(fù)診。上牙列缺損主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。既往史：曾今有牙痛史，其他否認(rèn)重大疾患史。檢查：左上6缺失，左上57良好穩(wěn)固、無(wú)齲

5、咬牙合關(guān)系正常。診斷：左上牙列缺損治療計(jì)劃：建議固定橋修復(fù)（金屬烤瓷橋）有瘺型慢性根尖周炎主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6個(gè)月要求診治?，F(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過(guò)，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過(guò)的牙咬斷。既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。檢查：右上5殘根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無(wú)反應(yīng)，冷熱測(cè)無(wú)反映，叩（），松動(dòng)1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.50.5cm。自牙齦瘺