呼吸系統(tǒng)常見癥狀及體征

1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理教研室 劉美芳,第二節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征護(hù)理,咳嗽與咳痰肺源性呼吸困難咯血胸痛,,,,,,一、咳嗽：cough是一種呈突然、爆發(fā)性的呼吸運(yùn) 動(dòng),以 清除氣道分泌物。 咳痰：expectoration是借助支氣管黏膜上皮 纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽 反射，將呼吸

2、分泌物從口腔排出體外 的運(yùn)動(dòng)。,咳嗽咳痰的常見病因,氣道疾病,胸膜和肺實(shí)質(zhì)疾病,心臟病,其他,呼吸道異物、炎癥、結(jié)核、腫瘤。出血和過敏等刺激時(shí)，均可引起咳嗽,,肺炎 肺膿腫 氣胸 肺間質(zhì)性疾病,,左心功能不全 肺瘀血與肺水腫體循環(huán)靜脈栓子脫落 肺栓塞,,,,大腦皮質(zhì)及延髓中樞受炎癥、出血癔病、服用藥物,,病例：,病人今日入院，步入病室，神清語明，情緒穩(wěn)定，查體合作，慢性病容，口唇發(fā)

3、紺，主訴咳嗽、咳痰十余年，痰為白色泡沫樣痰。近兩日著涼后上訴癥狀加重，伴發(fā)熱，體溫在38-38.5℃，診斷支氣管擴(kuò)張伴繼發(fā)感染。查體：體溫：38.4 ℃,脈搏：86次/分，呼吸：20次/分。給予二級(jí)護(hù)理，高熱量、高蛋白、高維生素飲食，抗炎、對(duì)癥、化痰、完善相關(guān)檢查治療，入院指導(dǎo)，指導(dǎo)病人多飲水，注意保暖,密切觀察體溫。,,（一）咳嗽咳痰的護(hù)理評(píng)估,1咳嗽性質(zhì),干性咳嗽,濕性咳嗽,咳嗽無痰或痰量甚少,咳嗽有痰液,見于急性咽喉炎、急性支氣管

4、炎的初期、胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等。,見于肺炎、慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核等,,,,,咳嗽咳痰的護(hù)理評(píng)估（續(xù)）,2咳嗽的時(shí)間,發(fā)作性咳嗽,夜間咳嗽,長期的慢性咳嗽,見于氣管異物、氣管受壓、百日咳、急性喉炎等,多見于肺結(jié)核、左心衰竭、肺癌,多見于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、肺結(jié)核等,咳嗽咳痰的護(hù)理評(píng)估（續(xù)）,3咳嗽音色,咳嗽聲音嘶啞,金屬音調(diào)咳嗽,犬吠樣咳嗽,咳嗽聲音低微或無聲,多見于

5、聲帶炎、喉炎、喉結(jié)核、喉癌和喉返神經(jīng)麻痹等,見于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌壓迫氣管,見于會(huì)厭炎、喉部疾患和氣管受壓,見于極度衰弱或聲帶麻痹患者,,咳嗽咳痰的護(hù)理評(píng)估（續(xù)）,4 咳痰（－）急性呼吸道炎癥時(shí)痰液量不多。（二）支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等痰量常較多。支氣管擴(kuò)張與肺膿腫痰量多，往往為大量膿性臭痰，將痰液放置于玻璃容器內(nèi)痰液可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液性或漿液膿性，下層為壞死組織。（三）膿痰伴惡臭者提示厭

6、氧菌感染。（四）黃膿色或翠綠色痰提示綠膿桿菌感染。,咳嗽咳痰的護(hù)理評(píng)估（續(xù)）,咳痰（五）粉紅色漿液性痰見于肺瘀血或肺水腫。（六）鐵銹色痰見于大葉性肺炎。（七）紅褐色或巧克力色痰見于阿米巴肺膿腫（八）痰白粘稠、牽拉成絲、難以咳出，提示白色念珠菌感染。,,咳嗽咳痰的護(hù)理評(píng)估 （續(xù)）,5伴隨癥狀（－）咳嗽伴有胸痛，多見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等。（二）咳嗽伴有呼吸困難，見于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、

7、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸及肺淤血、肺水腫等。（三）咳嗽伴大量膿痰，見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫。（四）咳嗽伴咯血，常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄等。,咳嗽咳痰護(hù)理評(píng)估 （續(xù)）,（五）咳嗽伴發(fā)熱，多見于呼吸道感染、支氣管擴(kuò)張并感染、胸膜炎、肺結(jié)核等。（六）咳嗽伴持狀指，主要見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌等。（七）咳嗽有哮鳴音，見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎。6 心理狀態(tài)7 身體評(píng)估8 實(shí)

8、驗(yàn)室檢查,,（二）※護(hù)理診斷：清理呼吸道無效：Airway clearance , ineffective 與痰液粘稠，咳嗽無力有關(guān)。,(三)※護(hù)理措施,1.環(huán)境：Improve environment 空氣新鮮流通，溫濕度適宜，避免刺激性氣味，注意保暖，避免著涼。,,溫度18-20℃濕度50-60%,,2.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分： Supply nutrition and water

9、 給予高蛋白、高維生素，足夠熱量飲食，囑病人多飲水，每日飲水1500ml以上，以稀釋痰液。,3、病情觀察,咳嗽、咳痰情況記錄痰液色、量、質(zhì)及時(shí)送檢,4.促進(jìn)排痰：Promote emiting phlegm 遵醫(yī)囑給予祛痰藥，如現(xiàn)常用的氨溴索，富露施等。 此外還有5種方法： 1）指導(dǎo)患者有效咳嗽 2）拍背與胸壁扣擊 3）濕化氣道 4）體位引流 5）機(jī)

10、械性吸痰法5、用藥護(hù)理,有效咳嗽,胸部扣擊,！,,胸部扣擊 注意事項(xiàng) （1）明確病變部位 （2）避免直接扣擊 （3）扣擊力量適中 （4）做好口腔護(hù)理 適用于久病體弱、長期臥床、排痰無力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫。 叩擊的部位：肺野，避開

11、乳房、心臟及骨突處，從下向上，從外向內(nèi)。,吸入療法:,注意事項(xiàng):1、防止窒息2、避免降低吸入氧濃度3、避免濕化過度4、控制濕化溫度5、防止感染,體位引流 是利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外。引流前的準(zhǔn)備引流體位： 抬高患肺位置，引流支氣管開口向下，有利于潴留的分泌物隨重力作用流入大支氣管和氣管排出。,,引流時(shí)間和觀察：1-3次/天，15-20分/次，餐前進(jìn)行。觀察病人反應(yīng)，如有臉色蒼白、發(fā)紺、心

12、悸、呼吸困難等異常應(yīng)立即停止。促進(jìn)痰液引流措施：引流前給予霧化吸入，引流時(shí)輔以胸部扣擊。引流后的護(hù)理,二、肺源性呼吸困難,病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，呼吸頻率、節(jié)律和深度異常。 臨床分三種類型： 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,1 護(hù)理評(píng)估（1）病史（2）身體評(píng)估 1）神志 2）面容與表情 3）呼吸的頻率深度與節(jié)律 4）

13、胸部體征：三凹征（3）實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,,2 ※常用護(hù)理診斷（1）氣體交換受損（2）活動(dòng)無耐力,氣體交換受損： 護(hù)理措施,環(huán)境飲食病情觀察心理護(hù)理保持呼吸道通暢用藥護(hù)理氧療和機(jī)械通氣,活動(dòng)無耐力 護(hù)理措施,舒適體位呼吸訓(xùn)練休息和活動(dòng),三、咯血,是指喉以下呼吸道和器官病變出血經(jīng)口咯出者。臨床可分為痰中帶血、少量咯血、中等量咯血、大量咯血。,二、臨床觀察：,1、先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)

14、熱、聽診水泡音。 2、觀察咯血的顏色、量、速度、次數(shù)3、咯血與嘔血的鑒別：病史、先兆癥狀、出血特點(diǎn)、酸堿性、大便潛血試驗(yàn)。4、并發(fā)癥的觀察：窒息、吸入性肺炎、肺不張、失血性休克。,,1 休息： 大咯血絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位或半臥位。 小咯血適當(dāng)休息，減少活動(dòng)量。2 飲食護(hù)理： 大咯血暫禁食 小咯血溫涼流質(zhì)飲食。3 心理護(hù)理,4 觀察病情5 藥物治療及護(hù)理：鎮(zhèn)咳藥、止血藥6 咯血窒

15、息的急救 原則：引流、吸氧、負(fù)壓抽吸、氣管插管或氣管切開,,嘔血與咯血可以從以下幾點(diǎn)加以區(qū)別： 　(1)病史：嘔血患者多有胃、十二指腸潰瘍，腫瘤或肝硬變等病史；而咯血患者一般有結(jié)核，支氣管擴(kuò)張或心肺疾病等。 (2)出血方式：嘔血多隨嘔吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。,嘔血與咯血可以從以下幾點(diǎn)加以區(qū)別：,(3)血液顏色：嘔血的顏色呈紫紅或咖啡色，無 泡沫，咯血的則為鮮紅，有泡沫。 (4)內(nèi)容物：嘔血的食物殘?jiān)拔敢海┭?/p>

16、混有痰液。 (5)出血前癥狀：嘔血前常先發(fā)生上腹疼痛，飽脹不適；咯血前常有喉癢、咳嗽、胸悶。,嘔血與咯血可以從以下幾點(diǎn)加以區(qū)別：,(6)血液反應(yīng)：嘔血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱堿性。 (7)大便檢查：嘔血患者常拉柏油(黑色)樣便，大便隱血試驗(yàn)陽性；咯血患者大便隱血試驗(yàn)常陰性，除非吞下血液外，一般糞便正常。,,第五節(jié) 肺膿腫,肺膿腫是由多種病源菌引起的肺實(shí)質(zhì)壞死的肺部化膿性病變。,一、分型 1. 吸入性肺膿腫：

17、 可有齲齒、齒槽溢膿、扁桃體炎及鼻竇炎等口腔及鼻咽部化膿性病灶，或有口腔、鼻咽手術(shù)，昏迷，全身麻醉及異物吸入等病史。 2. 血源性肺膿腫： 可有皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰、骨髓炎、產(chǎn)后感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等病史。 3. 繼發(fā)性肺膿腫 可繼發(fā)于(1)某些肺部疾?。?）支氣管異物堵塞(3)臨近器官的化膿性病變。,二、臨床癥狀,1、發(fā)病較急，可有寒顫、高熱及咳嗽、咳痰黏液膿性

18、痰，痰呈黃綠色、膿性或膿血性痰，靜止后可分3層。伴全身乏力、食欲減退。1-2周后膿腫破潰到支氣管，痰量突然增多，每日可達(dá)300-500ml，侵犯胸膜時(shí)可引起胸痛。 2、體檢：病變范圍小且位于肺深部時(shí)不易發(fā)現(xiàn)體征。病變范圍較大時(shí)，胸部叩診呈濁音，語顫增強(qiáng)，呼吸音減弱，可聞及支氣管性呼吸音或濕羅音。累及胸膜時(shí)可有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。,二、 輔助檢查 1. 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)增高。 2. 痰涂片及培養(yǎng)：可發(fā)

19、現(xiàn)致病菌。應(yīng)作厭 氧菌培養(yǎng)。 3. 纖維支氣管鏡檢查：有助于病因診斷和鑒別診斷。,4. X線檢查： 肺部炎性浸潤和實(shí)變，以及伴有液平的空洞。吸入性肺膿腫的病變多位于右下肺或上葉后段及下葉背端。繼發(fā)性肺膿腫則發(fā)生于原肺炎病灶處。血源性肺膿腫表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性散在小塊狀炎性病灶，或邊緣較整齊的大小不一的球形病灶，其中可見透亮區(qū)或液平面。,三、治療 （一）、 抗菌藥物治療 1. 治療方案中應(yīng)合并應(yīng)用對(duì)厭

20、氧菌有效的抗生素：首選青霉素，劑量200-1000u/日，其他對(duì)厭氧菌有效藥物包括：甲硝唑、克林霉素、頭孢西丁及亞胺培南等。應(yīng)注意有些藥物如甲硝唑僅對(duì)厭氧菌有較好療效，不能單獨(dú)使用。 2. 因肺膿腫的抗菌療程長，應(yīng)選擇毒性及副作用低的藥物，并應(yīng)定期作痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，及時(shí)更換藥物，以避免耐藥菌被選擇出而造成治療困難。,（二）痰液引流 1.體位引流、拍背及應(yīng)用祛痰藥。 2.應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行灌洗。 （三

21、）手術(shù)治療 慢性肺膿腫(8-12周以上)，殘留膿腔、支氣管擴(kuò)張、反復(fù)咯血和感染者可行手術(shù)治療。 （四）并發(fā)癥治療 并發(fā)膿胸及膿氣胸可作胸腔穿刺抽液或引流治療。,※四、主要護(hù)理診斷與措施,（一）體溫過高 與肺組織炎癥性壞死有關(guān) 1、休息與生活護(hù)理 2、飲食與補(bǔ)充水分 3、降溫護(hù)理 4、病情觀察 5、用藥護(hù)理,護(hù)理診斷與措施（續(xù)）,（二）清理呼吸道無效 與痰液聚積有關(guān)

22、 1、環(huán)境 ：通風(fēng)、保暖 2、咳嗽、咳痰的護(hù)理：有效咳嗽、增加液體攝入量、痰液的觀察 3、體位引流的護(hù)理 4、口腔護(hù)理 5、用藥護(hù)理,其他護(hù)理診斷,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量疼痛：胸痛　與炎癥延及胸膜有關(guān)氣體交換受損 與氣道內(nèi)痰液聚積、肺部感 然有關(guān),五、健康指導(dǎo),１、疾病預(yù)防指導(dǎo) 2、疾病知識(shí)指導(dǎo) 3、識(shí)別并發(fā)癥，及時(shí)就診,※,,,,,一、病

23、因 1、是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。,結(jié)核桿菌：抗酸桿菌，生長緩慢，抵抗力強(qiáng)；存在天然耐藥和繼發(fā)耐藥；分為人型、牛型和鼠型，人型、牛型為人類主要的致病菌。,呼吸道：飛沫、塵埃消化道皮膚、泌尿生殖系統(tǒng),,,4、結(jié)核的基本病理病變,,,原發(fā)綜合征,血行播散型肺結(jié)核,繼發(fā)型肺結(jié)核,繼發(fā)型肺結(jié)核,繼發(fā)型肺結(jié)核,胸腔積液,肺外結(jié)核(頸部淋巴結(jié)結(jié)核),癥狀全身癥狀：午后低熱，疲乏無力，盜汗，食欲減退、消瘦等；呼吸道癥

24、狀：干咳或咳少許痰，咯血：痰中帶血、小量咯血、大咯血可有胸痛,體征病灶小或部位深，可無異常表現(xiàn)；如范圍大，則呈肺實(shí)變體征，常見于鎖骨上下、肩胛間區(qū)。,并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺心病等,結(jié)核菌檢查：痰涂片痰集菌檢查痰培養(yǎng)：4~8周出結(jié)果,影像學(xué)檢查硬結(jié)病灶浸潤性病灶干酪樣病變空洞,結(jié)核菌素試驗(yàn)1:2000的OT稀釋液5IU，即0.1ml（或PPD－C 5IU，0.1ml，PPD皮試特異性強(qiáng)）在左前

25、臂屈側(cè)上中三分之一處皮內(nèi)注射形成皮丘，2～3天后測量皮膚硬結(jié)直徑。－：<5mm，＋：5～9mm（曾經(jīng)受感染），＋＋：10～19mm（陽性反應(yīng)），＋＋＋：≥20mm或不足20mm但有水泡或壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)。,對(duì)癥治療毒性癥狀嚴(yán)重時(shí),加糖皮質(zhì)激素,癥狀減退后逐漸減量至停藥?？┭?小量：對(duì)癥 中~大量：臥床休息 止血藥物：垂體后葉素等 纖支鏡下止血 支氣管動(dòng)脈造影并栓塞止

26、血,化療藥物,化療方案,類型 強(qiáng)化期 繼續(xù)期新發(fā)初 2HRZE(S) 4HR治涂陽 2HRZE(S) 4H3R3新發(fā)初 2HRZ 4HR治涂陰 2HRZ 4H3R3復(fù)治涂陽 2HRZES 6HRE

27、 2HRZES 6H3R3E3,,,體溫過高h(yuǎn)yperthermia營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量Nutition，altered:less than body requirement執(zhí)行治療方案無效management of therapeutic regimen，ineffective知識(shí)缺乏knowledge deficit焦慮Anxiety潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息,知識(shí)缺乏

28、缺乏配合結(jié)核藥物治療的知識(shí),一、休息與活動(dòng)1、臥床休息2、增強(qiáng)體育鍛煉 3、勞逸結(jié)合二、藥物治療指導(dǎo)1、介紹藥物治療知識(shí)2、早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程3、藥物的不良反應(yīng),營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加有關(guān),1、高蛋白、高熱量、高維生素飲食2、增進(jìn)食欲3、監(jiān)測體重,,1.病情觀察 病人咯血的量，顏色，性質(zhì)及出血是速度；評(píng)估生命體征，瞳孔，意識(shí)狀態(tài)等方面的變化；嚴(yán)密觀察病人有無煩躁不安。,2.休息與臥位

29、 小量咯血者應(yīng)靜臥休息，大量咯血者需絕對(duì)臥床休息，協(xié)助取平臥位，胸部放置冰袋，頭偏向一側(cè)。盡量避免搬動(dòng)病人，以減少肺活動(dòng)度。保持病室安靜，避免不必要的交談。,,,3.保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。密切觀察有無窒息的發(fā)生，窒息前病人常有胸悶，氣憋，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安。如有窒息征象，應(yīng)立即去頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出氣道和口咽部的血塊，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械吸引，并做好氣管插管和切開的準(zhǔn)備。,,

30、4. 高濃度吸氧。5. 大量咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡局部注 射 凝血酶或行氣囊壓迫止血等措施。6. 對(duì)極度緊張，咳嗽劇烈者，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，止咳劑。但對(duì)年老體弱，肺功不全者應(yīng)慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。,,7. 咯血量過多者，應(yīng)配血備用，酌情適 量輸血。8. 咯學(xué)時(shí)要注意防治阻塞性肺不張，肺 部感染及休克等并發(fā)癥。,四、應(yīng)用垂體后葉素的護(hù)理,垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈，減少肺血流量，從而減輕咯血 。但也能引起子宮,腸管平滑肌收縮和冠狀動(dòng)

31、脈收縮,故冠心病,高血壓及孕婦禁用。靜脈滴注時(shí)速度勿過快，以免引起惡心，便意，心悸，面色蒼白，等不良反應(yīng)。,五、飲食與排便的護(hù)理,大咯血者暫禁食，小量咯血者進(jìn)少量溫涼或溫的流質(zhì)飲食，多飲水，多食含纖維素食物，以保持大便通暢。,,１、結(jié)核病預(yù)防控制（１）控制傳染源（２）切斷傳播途徑（３）保護(hù)易感人群２、病人指導(dǎo)（１）日常生活（２）用藥指導(dǎo)（３）定期復(fù)查,護(hù) 理 措 施,1.指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，咳嗽、打噴

32、嚏時(shí)應(yīng)以手帕和雙層紙巾遮住口鼻，將痰吐在有蓋的容器中，用1%含氯消毒劑消毒后棄去，或?qū)⑻低略诩埳戏贌?護(hù) 理 措 施,2.病人的碗筷等餐具用后煮沸消毒 再清洗，剩余的飯菜也煮沸消毒后再棄去。3.便具、痰具用1%含氯消毒劑消毒后清洗。4.床單、衣服等應(yīng)用開水浸泡后再清洗。,護(hù) 理 措 施,5.被褥、書籍在烈日下暴曬2h以上。6.有條件者應(yīng)單居一室，痰涂片陽性者需住院治療，進(jìn)行呼吸道隔離，室內(nèi)通風(fēng)，每日用紫外線消毒。,護(hù)