呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征診斷學(xué)

1、第四節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征,一、大葉性肺炎,是大葉性分部的肺部炎性病變。病原體主要為肺炎鏈球菌。病理改變分三期： 充血期 實(shí)變期 消散期,癥狀多為青壯年；誘因：受涼、疲勞、酗酒后；寒戰(zhàn)、高熱（常是稽留熱）、全身酸痛； 患側(cè)胸痛，呼吸加快，咳嗽，咯鐵銹色痰。,體征視診：呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，發(fā)紺， 患側(cè)呼吸運(yùn)

2、動(dòng)受限。觸診：充血期：語(yǔ)音震顫稍增強(qiáng) 實(shí)變期：語(yǔ)音震顫明顯增強(qiáng) 脈率增速叩診：充血期：濁音 實(shí)變期：實(shí)音聽(tīng)診：充血期：捻發(fā)音 實(shí)變期：支氣管呼吸音， 語(yǔ)音共振增強(qiáng)，胸膜摩擦音。,二、慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫,是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。病因：吸煙、反復(fù)

3、呼吸道炎癥、大氣污染等。病理：支氣管粘膜充血、水腫，腺體分泌增多。 呼吸性細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（肺泡管、肺泡囊和肺泡）過(guò)度膨脹、過(guò)度充氣和容積增大，支氣管平滑肌斷裂 肺氣腫。,,癥狀慢性咳嗽咯白色黏液痰、膿痰氣短、胸悶,體征視診：氣短，發(fā)紺，頸靜脈怒張、周圍水腫。觸診：語(yǔ)音震顫可減弱，膈肌活動(dòng)度受限。叩診：有時(shí)過(guò)清音聽(tīng)診：散在的干、濕羅音，咳嗽后減少或消失。呼吸音、語(yǔ)音共振減弱。,肺氣

4、腫體征視診：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減弱。觸診：語(yǔ)音震顫減弱，心尖搏動(dòng)難以觸及。叩診：過(guò)清音，肺下界下降，心濁音界縮小或消失，肝上界下移。聽(tīng)診：呼吸音、語(yǔ)音共振減弱，呼氣相延長(zhǎng)，肺底濕羅音，心音減弱。,三、支氣管哮喘,是以變態(tài)反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥，其氣道對(duì)刺激性物質(zhì)具有高反應(yīng)性，引起廣泛性可逆性氣道阻塞。病理：小氣道平滑肌痙攣、黏膜充血水腫、腺體分泌增加。,癥狀多幼年、青年發(fā)病，季節(jié)性。常有過(guò)敏原接觸史，過(guò)敏先兆。

5、胸悶、呼吸困難。,體征視診：呼氣性呼吸困難或窘迫觸診：語(yǔ)音震顫減弱叩診：過(guò)清音聽(tīng)診：干羅音，呼吸音、語(yǔ)音共振減弱,四、胸腔積液,胸膜腔內(nèi)積聚的液體較正常增多。病因：胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高、胸膜毛細(xì)血管通透性增加、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低、壁層胸膜淋巴引流功能障礙、損傷。,癥狀少量積液：刺激性干咳、胸痛、患側(cè)臥位中等量或以上胸腔積液：氣短、胸悶，心悸，呼吸困難，端坐呼吸。,體征視診：呼吸淺快，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙豐

6、滿。觸診：語(yǔ)音震顫減弱或消失，心尖搏動(dòng)及氣管移向健側(cè)。叩診：濁音、實(shí)音（積液區(qū)）聽(tīng)診：呼吸音、語(yǔ)音共振減弱或消失（積液區(qū)），支氣管呼吸音（積液區(qū)上方）。,五、氣胸,空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)。自發(fā)性氣胸：臟層胸膜破裂外傷性氣胸人工氣胸,癥狀誘因：持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽突感一側(cè)胸痛，進(jìn)行性呼吸困難，喜健側(cè)臥位，咳嗽。,體征視診：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。觸診：語(yǔ)音震顫減弱或消失（患側(cè)），心尖搏動(dòng)、氣管及縱隔移

7、向健側(cè)。叩診：鼓音（患側(cè)）聽(tīng)診：呼吸音、語(yǔ)音共振減弱或消失（患側(cè)）。,第三章 肺功能檢查 (Lung function),肺功能檢查內(nèi)容：肺容積、通氣、換氣、血流、呼吸動(dòng)力等。肺功能檢查目的：對(duì)受檢者呼吸生理功能的基本狀況作質(zhì)與量的評(píng)價(jià)，明確肺功能障礙的程度和類型。肺功能檢查意義：疾病的發(fā)病機(jī)制、病生、診斷、治療、療效、康復(fù)、勞動(dòng)力的鑒定、胸腹大手術(shù)的評(píng)估。,,第一節(jié) 通氣功能檢查,,肺通氣功能檢查是呼吸功

8、能檢查中最基本的檢查項(xiàng)目。包括肺泡的含氣量、氣流在氣道中的流速及其影響。,一、肺容積,肺容積：指安靜狀態(tài)下，一次呼吸所出現(xiàn)的容積變化，不受時(shí)間限制，理論上具有靜態(tài)解剖學(xué)意義。包括潮氣容積、補(bǔ)吸氣容積、補(bǔ)呼氣容積和殘氣容積。這四種容積彼此互不重疊。肺容量：由兩個(gè)或兩個(gè)以上的基礎(chǔ)肺容積組成。四種基礎(chǔ)肺容量包括深吸氣量、功能殘氣量、肺活量、肺總量。肺容量與年齡、性別和體表面積有關(guān)。,測(cè)定方法： 受檢者取坐位，

9、上鼻夾，含口器與肺量計(jì)相連，平靜呼吸5次后測(cè)定肺活量。 測(cè)得值須以體溫、大氣壓、飽和水蒸汽壓進(jìn)行校正。 臨床上殘氣量、肺總量需先測(cè)定出功能殘氣量后通過(guò)計(jì)算求得，而其他各項(xiàng)均可直接測(cè)定。,1. 潮氣容積（VT)： 平靜呼吸，一次吸入和呼出的氣量，正常成人約500ml。 影響VT的主要因素：呼吸肌的功能，尤其是膈肌的運(yùn)動(dòng)，其次是性別、年齡、身高與呼吸

10、習(xí)慣（形式）。,2.補(bǔ)呼氣容積(ERV ) 平靜呼氣末再最大力量呼氣時(shí)所能呼出的氣量。 男性 1603±492ml 女性 1126±338ml 隨呼氣肌功能改變而變化。 3.補(bǔ)吸氣容積(IRV ) 平靜吸氣末再最大力量吸氣時(shí)所能吸入的氣量。 男性 2160ml

11、 女性 1400ml 受吸氣肌功能的影響。 當(dāng)呼氣肌和吸氣肌功能減弱時(shí)，ERV和IRV減少。,4. 深吸氣量（IC ) 平靜呼氣末盡最大力量吸氣所吸入的最大氣量。 IC=VT+IRV 男性 2617 ± 548ml 女性 1970 ± 381ml

12、 正常IC應(yīng)占肺活量的2/3或4/5。 吸氣肌力障礙、胸廓和肺活動(dòng)度減弱、氣道阻塞 IC,,,5. 肺活量（VC) 盡力吸氣后緩慢而又完全呼出的最大氣量。 VC=IC+ERV VC= VT+IRV+ERV 右肺肺活量占全肺肺活量的55%； 左肺肺活量45

13、%。,（1）肺活量測(cè)定方法：一期肺活量（一次慢呼氣肺活量）： 深吸氣末盡力呼氣所呼出的全部氣量（IC+ERV）。分期肺活量： 將相隔若干次平靜呼吸所分別測(cè)定的深吸氣量加補(bǔ)呼氣量。,（2）正常成人參考值： 男性 4217 ±690ml 女性 3105 ±452ml 實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值 <8

14、0%為異常 預(yù)計(jì)值即同年齡、同性別、同身高正常人測(cè)定的參考值）。 60~79%為輕度減低； 40 ~59%為中度減低； <40%為重度減低。,（3）肺活量臨床意義：肺活量表示肺最大擴(kuò)張和最大收縮幅度。肺活量減低提示有限制性通氣障礙；亦可提示有嚴(yán)重的阻塞性通氣功能障礙。臨床上常見(jiàn)于：胸廓畸形、廣泛胸膜增厚、大量胸腔積液或積氣、肺不張

15、、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、重癥肌無(wú)力、膈肌麻痹等。,6.功能殘氣量（FRC) 平靜呼氣末肺內(nèi)所含氣量即補(bǔ)呼氣量加殘氣量。（1）測(cè)定方法：密閉式氦氣稀釋法、氮稀釋法（2）正常成人參考值： 男性 3112±611ml 女性 2348 ±479ml（3）臨床意義：反映胸廓彈

16、性回縮和肺彈性回縮力之間的關(guān)系。 FRC占40%肺總量。 阻塞性肺氣腫、氣道部分阻塞 FRC ↑ 肺間質(zhì)纖維化、ARDS FRC ↓ 胸廓畸形致肺泡擴(kuò)張受限、肺泡伴腹壓增高 FRC ↓,,,,7.殘氣量(RV) 最大呼氣后仍殘留于肺內(nèi)的氣量。 意義：避免呼吸間歇對(duì)換氣功能的影響。 男性 1615±

17、397ml 女性 1245 ±336ml 臨床殘氣量以殘氣量占肺總量%： 正常成人參考值： 男性＜35%、女性約29%、 老年人可達(dá)50%。 ＞40%提示肺氣腫。,8.肺總量（TLC) 最大限度吸氣后肺內(nèi)所含氣量。 TLC=VC+RV 男性 5766±782 ml

18、 女性 4353 ±644 ml 肺總量的減少見(jiàn)于廣泛肺部疾?。悍嗡[、肺不張、肺間質(zhì)性疾病、胸腔積液、積氣。 增加主要見(jiàn)于阻塞性肺氣腫，因?yàn)闅垰饬吭黾恿恕?二、通氣功能,,通氣功能（動(dòng)態(tài)肺容積）： 指單位時(shí)間內(nèi)隨呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)出肺的氣量和流速。 凡是影響呼吸頻率、呼吸幅度和流速的生理、病理因素，均可影響通氣量。,（一）肺通氣量 1.每分鐘靜息通氣量（VE

19、) 靜息狀態(tài)下每分鐘呼出氣的量。 VE = VT×RR/min 男性 6663±200 ml 女性 4217±160 ml 平靜呼吸的潮氣容積中，25%來(lái)自肋間肌的收縮，75%來(lái)自膈肌升降運(yùn)動(dòng)完成。 ＞10L/ min提示通氣過(guò)度，可造成呼吸性堿中

20、毒。 ＜3L/min提示通氣不足，可造成呼吸性酸中毒。,2.最大自主通氣量（MVV) 在1分鐘內(nèi)以最大的呼吸幅度和最快的呼吸頻率呼吸所得的通氣量。 男性 104±2.71 L 女性 82.5±2.17 L 作為通氣功能障礙考核指標(biāo)： 實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值% ＜ 80

21、% ，異常,臨床意義：（1）MVV降低：阻塞性肺氣腫、呼吸肌功能障礙、胸廓、胸膜、彌漫性肺間質(zhì)疾病與大面積肺實(shí)變。（2）作為通氣儲(chǔ)備能力考核指標(biāo)：通氣儲(chǔ)備% 正常值>95％，<86％異常，60～70％為氣急閾。 胸部手術(shù)術(shù)前評(píng)價(jià)、預(yù)計(jì)肺合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定。,,,,每分鐘最大通氣量,每分鐘最大通氣量－每分鐘靜息通氣量,通氣儲(chǔ)量％＝,&#

22、215;100%,,（二）用力肺活量（FVC） 深吸氣至肺總量位后以最大力量、最快速度所能呼出的全部氣量。 第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1.0): 最大吸氣至肺總量位后，開(kāi)始呼氣第1秒鐘內(nèi)的呼出氣量。既是容積測(cè)定，也是一秒鐘內(nèi)的呼氣流量測(cè)定。常以FEV1.0 、FEV1.0/FVC% 。,3秒：83%96%99%男性 3179±117 ml女性 2314

23、7;48 mlFEV1.0/FEV% : ＞ 80％,臨床意義：是測(cè)定呼吸道有無(wú)阻力的重要指標(biāo)。阻塞性通氣功能障礙病人: FEV1.0 和FEV1.0/FEV%降低。 見(jiàn)于慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘急性發(fā)作的病人。限制性通氣功能障礙病人: FEV1.0/FEV% 正常、。,,,（三）最大呼氣中段流量(MMEF,MME) 根據(jù)用力肺活量曲線而計(jì)算得出用力呼氣25%~75%的平均流量

24、。 男性 3452±1160ml/s 女性 2836±946 ml/s 可作為評(píng)價(jià)早期小氣道阻塞的指標(biāo)；與用力無(wú)關(guān)。,,（四）肺泡通氣量(VA) 指安靜狀態(tài)下每分鐘進(jìn)入呼吸性細(xì)支氣管及肺泡參與氣體交換的有效通氣量。解剖無(wú)效腔：死腔氣，不參與氣體交換，起傳導(dǎo)作用。肺泡無(wú)效腔：進(jìn)入肺泡中氣體，若無(wú)相應(yīng)肺泡毛細(xì)血管血流

25、與之進(jìn)行氣體交換，也同樣會(huì)產(chǎn)生死腔效應(yīng)。生理無(wú)效腔（VD) =解剖無(wú)效腔+肺泡無(wú)效腔,VA = ( VT - VD ) × RR VA = VT × (1 - VD / VT) × RR肺泡通氣量受無(wú)效腔與潮氣容積比率影響。淺快呼吸的通氣效率低于深緩呼吸。,（五）臨床應(yīng)用 1. 通氣功能的判定 通氣功能測(cè)定是肺功能測(cè)定的最基本內(nèi)容。,肺功能不全分級(jí),通氣功能障礙分型,,,,,

26、2. 阻塞性肺氣腫的判定,3. 氣道阻塞的可逆性判定 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) ：給病人吸入沙丁胺醇0.2mg后15－20分鐘，重復(fù)測(cè)定FEV1 .0與FEV1.0/FVC%,改善率＞15%為陽(yáng)性，15%~24%為輕度可逆，25%~40%示中度可逆，＞40%高度可逆。支氣管哮喘患者改善率至少應(yīng)達(dá)15%以上；慢性阻塞性肺病患者改善率則不明顯。,4.最大呼氣流量(PEF) 用力肺活量測(cè)定中，呼氣流速最快時(shí)的瞬間流速，也

27、稱峰值呼氣流速。 日變異率或晝夜波動(dòng)率：用微型峰流速儀每日清晨及下午測(cè) REF，連續(xù)測(cè)一周后計(jì)算： ?20％對(duì)支氣管哮喘診斷有意義。 日變異率明顯增大，示病情加重需處理。,5.支氣管激發(fā)試驗(yàn) 支氣管激發(fā)試驗(yàn)即是用某種刺激使支氣管平滑肌收縮，通過(guò)肺功能測(cè)定判斷支氣管狹窄程度，了解氣道反應(yīng)性。 氣道反應(yīng)性增高是支氣管哮喘的主要特征。

28、 常用藥物有組胺和乙酰甲膽堿。,第二節(jié) 換氣功能檢查,（一） 氣體分布 方法：氮濃度測(cè)定。 意義： 導(dǎo)致吸入氣體分布不均勻的主要因素是不均勻的氣流阻力和順應(yīng)性。,（二） 通氣/血流比值（V/Q） 進(jìn)入肺泡的氣體與流經(jīng)肺泡周圍毛細(xì)血管血液進(jìn)行氣體交換，V/Q=0.8：換氣效率最佳。V/Q＞0.8：病理情況下，局部血流障礙時(shí)，進(jìn)入肺泡的氣體，沒(méi)有充足血流與之交換致使無(wú)效腔氣增加

29、； V/Q＜0.8：局部氣道阻塞，部分血流無(wú)通氣與之交換，成為無(wú)效灌注，為靜-動(dòng)脈樣分流效應(yīng)。通氣/血流比值失調(diào)致?lián)Q氣功能障礙 缺氧方法：間接判斷。,,臨床意義：1. 無(wú)效腔比率（VD/VT）： 增大：肺血管床減少2. 肺內(nèi)分流（QS/QT）： 增大：先心，肺不張等3. 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(P(A-a)O2) 正常人吸空氣:5-15mmHg；吸純氧:40-100mmHg 判斷攝氧的指

30、標(biāo)。受V/Q比例、解剖分流、彌散影響。 增大: 是肺受累的缺氧標(biāo)志； 而肺外病變致缺氧時(shí)僅PaO2 ， P(A-a)O2正常。,,（三 ）肺泡彌散功能氣體分子通過(guò)肺泡壁毛細(xì)血管膜進(jìn)行交換的過(guò)程稱彌散。影響彌散的因素：彌散面積、彌散距離、肺泡與毛細(xì)血管的氧分壓差等。臨床上彌散障礙主要指氧，其后果是缺氧。常用單次呼吸法測(cè)定彌散量。,彌散量如小于正常預(yù)計(jì)值的80%，則提示彌散功能障礙。降

31、低：肺間質(zhì)纖維化、肺氣腫、氣胸、肺水腫等。增加：紅細(xì)胞增多癥、肺出血等。,第三節(jié) 小氣道功能檢查,小氣道是指吸氣狀態(tài)下內(nèi)徑≤2mm的細(xì)支氣管（相當(dāng)于第6級(jí)支氣管分支以下），包括全部細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管，是許多慢性阻塞性肺疾病早期容易受累的部位。,（一）閉合容積（CV） 平靜呼氣至殘氣位時(shí)，肺下垂部小氣道開(kāi)始閉合時(shí)所能繼續(xù)呼出的氣體量；而小氣道開(kāi)始閉合時(shí)肺內(nèi)留存的氣體量稱為閉合總量（CC）。

32、 閉合氣量/肺活量 閉合總量/肺總量。 正常值隨年齡增加而增加。,（二）最大呼氣流量-容積曲線（MEFV） 最大用力呼氣過(guò)程中，將呼出的氣體容積與相應(yīng)的呼氣流量所記錄的曲線，或稱流量-容積曲線。 臨床上常用VC50%和VC25%時(shí)的呼氣瞬間流量作為檢測(cè)小氣道阻塞的指標(biāo)。 凡兩指標(biāo)的實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值＜70%即認(rèn)為有小氣道功能