圍手術(shù)期血液保護(hù)及科學(xué)合理用血

1、圍手術(shù)期血液保護(hù)及科學(xué)合理用血,華山醫(yī)院輸血科：夏榮,華山醫(yī)院節(jié)約用血成效明顯,住院量和手術(shù)量逐年上升，用血量逐年下降,2006年 2007年 2008年 2009年,血液保護(hù)概念的提出:,輸異體血具有潛在嚴(yán)重并發(fā)癥，如免疫抑制，血源性傳染病傳播 等，特別是HIV的出現(xiàn)。血源相對(duì)短缺。,我們對(duì)臨床醫(yī)生提出的節(jié)約用血的概念應(yīng)該更多的強(qiáng)調(diào)輸血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格把握輸血指征觀念的強(qiáng)化，樹(shù)立能不輸血者堅(jiān)決不輸，能少

2、輸血者決不多輸。,輸血前值得重視的幾個(gè)問(wèn)題？期望病人臨床情況獲得怎樣的改善？是否可以減少失血來(lái)減低病人對(duì)輸血的要求？在決定輸血前是否還有其它的治療方法，靜脈替代和氧氣。對(duì)該病人來(lái)說(shuō)，通過(guò)輸血傳播HIV、肝炎、梅毒和其他感染因子風(fēng)險(xiǎn)有多大？ 如果該病人是自己或家人所用，會(huì)接受輸血嗎？,就是指在圍手術(shù)期的各個(gè)不同階段采取不同的或聯(lián)合使用多種技術(shù)手段進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù)，減少血液的丟失和對(duì)異體血的需求。,圍手術(shù)期綜合性血液保護(hù)？,

3、血液保護(hù)策略的制定,圍手術(shù)期血液保護(hù)策略，應(yīng)該包括完善的術(shù)前評(píng)估、具體血液保護(hù)措施的計(jì)劃和安排、相關(guān)科室的協(xié)作和銜接等環(huán)節(jié)。,一、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：1.手術(shù)患者術(shù)前貧血的診斷和治療2.術(shù)前合并心肺功能紊亂患者的治療和改善3.凝血功能異常的檢測(cè)和糾正,圍手術(shù)期綜合性血液保護(hù),特別是術(shù)中輸血是用血最多的時(shí)間， 因此加強(qiáng)圍手術(shù)期綜合性血液保護(hù)至關(guān)重要！,.,二、血液保護(hù)的具體措施包括：①手術(shù)前儲(chǔ)存式自體采血以及促

4、紅細(xì)胞生成素和鐵劑的應(yīng)用②麻醉手術(shù)中合理的血液稀釋及手術(shù)野自體血的回收再利用③手術(shù)后體腔或切口引流血的處理回收等④密切聯(lián)系麻醉科，聯(lián)合使用控制性低血壓、低溫等麻醉技術(shù)⑤與外科協(xié)作，提高手術(shù)技能，術(shù)中良好的止血⑥與內(nèi)科協(xié)作，血液保護(hù)及止血藥物的合理使用⑦大力提倡和普及成份輸血(宣傳到位！)⑧嚴(yán)格輸血指征，減少不必要的輸血（輸血科質(zhì)控！）,在圍手術(shù)期的各個(gè)不同階段，采取不同的或聯(lián)合使用多種技術(shù)手段進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù)，減少血液

5、的丟失和對(duì)異體血的需求。,血液保護(hù)的具體措施,①手術(shù)前儲(chǔ)存式自體采血以及促紅細(xì)胞生成素和鐵劑的應(yīng)用,血液保護(hù)的具體措施之一：自身輸血,.,,②麻醉手術(shù)中： 合理的血液稀釋 手術(shù)野自體血的回收,血液保護(hù)的具體措施之一：自身輸血,.,,③手術(shù)后體腔或切口引流血的處理回收,術(shù)后體腔或引流血液的回收、處理再回輸對(duì)大手術(shù)后的病人也很重要，可明顯減少異體血的用量，主張一般僅收集術(shù)后6小時(shí)之內(nèi)的引流血液。,自體-3000P型血液回收機(jī),血液保

6、護(hù)的具體措施之一：自身輸血,.,,④密切聯(lián)系麻醉科，聯(lián)合使用控制性低血壓、血液稀釋等技術(shù)；,近年的研究表明，控制性低血壓與血液稀釋聯(lián)合應(yīng)用可明顯減少手術(shù)失血，對(duì)節(jié)約用血有重要意義.,該技術(shù)已經(jīng)被視為血液保護(hù)的新措施。,血液保護(hù)的具體措施之二：臨床科室協(xié)作,.,,⑤與外科協(xié)作，提高手術(shù)技能，術(shù)中良好的止血,大量急性出血的三項(xiàng)搶救措施是:1.恢復(fù)血容量，1.止血，2.輸血 良好的外科止血仍是減少手術(shù)病人失血的關(guān)鍵。 無(wú)論采取何種血液

7、保護(hù)措施，都不應(yīng)輕視手術(shù)止血的重要性，更不可 忽視長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的創(chuàng)面廣泛滲血，否則往往低估實(shí)際的失血量。提高手術(shù)技巧，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間并多開(kāi)展“無(wú)創(chuàng)”或微創(chuàng)手術(shù)對(duì)減 少手術(shù)失血有重要意義。根據(jù)手術(shù)的部位合理調(diào)整手術(shù)體位也是減少手術(shù)失血的簡(jiǎn)便有效方法 但多不被重視。外科止血也包括局部止血藥物的應(yīng)用，目前常用的有纖維蛋白膠、凝 血酶、凝膠海綿、可吸收纖維素沙布及血小板膠等。,血液保護(hù)的具體措施之二：臨床科室協(xié)作

8、,.,,⑥與內(nèi)科協(xié)作，血液保護(hù)及止血藥物的合理使用；,慢性貧血病人應(yīng)針對(duì)病因治療比輸血更重要Hb及HCT的高低不是決定是否需要輸血的唯一指標(biāo)，SVO2＜0.60, PVO2＜4kPa, 提示組織供氧不足輸血的最好指標(biāo)是臨床癥狀，無(wú)明顯癥狀者暫不輸血，治療病因慢性貧血不存在血容量不足的問(wèn)題，有輸血指征者只能輸紅細(xì)胞，無(wú)須輸全血傳統(tǒng)止血藥物如止血芳酸、六氨基乙酸等。近年來(lái)，新的全身抗纖溶藥物如立止血、抑肽酶和去氨加壓素也被 廣泛

9、應(yīng)用。,血液保護(hù)的具體措施之二：臨床科室協(xié)作,.,,⑦大力提倡和普及成分輸血(宣傳到位！),合理節(jié)約用血的一重要部分是成分輸血，成分輸血才是科學(xué)用血。臨床輸血首先應(yīng)明確輸血的目的，輸血主要解決的是什么問(wèn)題，應(yīng)本著“需什么，補(bǔ)什么”的原則。,全院護(hù)士培訓(xùn),各科醫(yī)干培訓(xùn),血液保護(hù)的具體措施之三：成分輸血,意義：推廣成分輸血，提高輸血療效，減少副作用，節(jié)約血源要求：三級(jí)醫(yī)院≥95%做法：醫(yī)務(wù)人員掌握成分血的特點(diǎn)、作用和適應(yīng)癥，根據(jù)患者

10、病情按需輸注計(jì)算公式=成分血/（成分血+全血）×100%克服“紅懸液+血漿”代替全血的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),血液保護(hù)的具體措施之三：成分輸血,討論成分輸血的幾種說(shuō)法１、病人什么都需要，所以要輸全血街頭采血，送到病人前＞２４ｈ，凝血因子↓，ＰＴ↓ＰＴ治療量為２０００ｍｌ分離的血小板，輸全血能達(dá)到嗎？輸ＷＢＣ要求１０００ｍｌ血分離的白細(xì)胞×５天，輸全血能達(dá)到嗎？ＷＢＣ風(fēng)險(xiǎn)：ＨＬＡ－發(fā)熱反應(yīng) Ｔ－

11、ＧＶＨＤ 傳播疾病,血液保護(hù)的具體措施之三：成分輸血,討論成分輸血的幾種說(shuō)法２、輸點(diǎn)血增強(qiáng)抵抗力“抵抗力”——①細(xì)胞免疫；②體液免疫細(xì)胞免疫：有弊無(wú)利（Ｔｃｅｌｌ→ＧＶＨＤ）；效果？ 單一供者，１０００ｍｌ分離ＷＢＣ×５天體液免疫：Ｉｇ有效量０．２－０．８ｇ／ｋｇ 全血（２００ｍｌ）僅含４ｇ±，杯水車(chē)薪！,血液保護(hù)的具體措施之三：成分輸血,討論成

12、分輸血的幾種說(shuō)法３、雖然全血中某些成分達(dá)不到治療量，輸進(jìn)去反正沒(méi)壞 處有壞處?。祝拢谩鶫LA免疫（發(fā)熱，破壞ＰＴ） 病毒存在于ＷＢＣ中ＰＴ→HLA、HPA免疫血漿→過(guò)敏 傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)（窗口期）,血液保護(hù)的具體措施之三：成分輸血,討論成分輸血的幾種說(shuō)法４、病人衰弱，輸點(diǎn)血補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)每天最低需要蛋白質(zhì)３０～４５ｇ血漿蛋白質(zhì)７ｇ／１００ｍｌ每天輸１０００ｍｌ全血（５００ｍｌ血漿）補(bǔ)充蛋白質(zhì)

13、合算嗎？,血液保護(hù)的具體措施之三：成分輸血,討論成分輸血的幾種說(shuō)法５、親屬的血干凈親屬與病人可能ＨＬＡ“半相合”→供者淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)存活→Ｔ－ＧＶＨＤ尤其免疫功能低下者，如腫瘤，ＨＩＶ－ＡＩＤＳ,血液保護(hù)的具體措施之三：成分輸血,臨床用血指導(dǎo)：臨床輸血會(huì)診及回診臨床輸血質(zhì)控病案檢查臨床輸血適應(yīng)征督察,輸血病例每日回診,全科輸血指征的討論,輸血科每月督察情況上報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處綜合考評(píng)，與績(jī)效掛鉤并在院周會(huì)上講評(píng)！,；,⑻

14、嚴(yán)格輸血指征，減少不必要的輸血,血液保護(hù)的具體措施之四：嚴(yán)格輸血指征,臨床用血審批,意義：合理應(yīng)用血源，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血要求：有輸血指征，有上級(jí)醫(yī)師審核簽字做法：病史中有輸血指征的描述，輸血的醫(yī)囑有主治以上的醫(yī)師簽字；一次用血、備血超過(guò)2000毫升，輸血科（血庫(kù)）會(huì)診，科主任簽名，醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn),血液保護(hù)的具體措施之四：嚴(yán)格輸血指征,大量出血、貧血或低蛋白血癥、重癥感染、凝血異常,,解決辦法： １、低血容量（休

15、克）→晶體／膠體液 ２、貧血（供氧不足）→ＲＢＣ ３、血小板↓→ＰＴ ４、凝血因子↓→ＦＦＰ，Ｃｒｙｏ ５、“抗感染”→已淘汰（單一供者，１０００ｍｌ血所 含ＷＢＣ×５天，效果？）,血液保護(hù)的具體措施之四：嚴(yán)格輸血指征,,輸ＲＢＣ濃縮ＲＢＣ，ＲＢＣ懸液：２

16、００ｍｌ全血制備，提高Ｈｂ０.５ｇ以上,血液保護(hù)的具體措施之四：嚴(yán)格輸血指征,外科輸血：Hb20%。 Hb≥100g/L，可以不輸。 Hb在70-100g/L之間，要有充分的依據(jù), 視年齡、心肺功能代償……而定。,內(nèi)科輸血：Hb≤60g/L，或紅細(xì)胞壓積≤0.2,ＲＢＣ輸注指征的討論1.《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（1999年）一項(xiàng)多中心、隨

17、機(jī)、對(duì)照研究結(jié)果： 血紅蛋白Hb＜70g/L才接受輸血者 比70＜Hb＜100g/L即輸血的患者 住院病死率更低,2.國(guó)外調(diào)查了因宗教原因拒絕接受輸血的125例手術(shù)患者的術(shù)前貧血程度與病死率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Hb在70 g/L～100 g/L之間的患者手術(shù)病死率最低；Hb高于100 g/L時(shí)病死率反而上升；Hb低于60 g/L者病死率也非常高。,血液保護(hù)的具體措施之四：嚴(yán)格輸血指征,結(jié)論：在外傷手術(shù)等應(yīng)激

18、狀態(tài)下，適度的血液稀釋對(duì)手術(shù)患者是有益的，沒(méi)有必要將血球壓積(Hct)提高到“正常值”的水平，Hct 達(dá)到30%就不必輸入紅細(xì)胞。,ＲＢＣ輸注指征的討論：紅細(xì)胞中所含的Hb的唯一生理功能就是向組織和末梢器官輸送氧以保證代謝的需要。機(jī)體向組織輸送的氧量是心輸出量與Hb的乘積。在失血、手術(shù)、應(yīng)激狀態(tài)下心輸出量大幅度增加可達(dá)正常的2倍以上。這是機(jī)體的正常反應(yīng)，并不決定于Hb的濃度。此時(shí)Hb濃度太高如“正常水平”，反而不利于心臟工作，

19、因?yàn)檠吼こ矶冗^(guò)高，血流阻力加大，末梢微循環(huán)流速下降，勢(shì)必減少氧輸送量，導(dǎo)致重要器官如腎臟微循環(huán)血栓形成。這就是前面所述的臨床觀察表明維持高Hb濃度病死率反而上升的原因。只有對(duì)于那些心臟功能損害以及高齡者，心輸出量不能在應(yīng)激狀態(tài)下大幅度提高的情況下，為保證重要器官灌注，才有必要將Hb維持在100 g/L左右。,血液保護(hù)的具體措施之四：嚴(yán)格輸血指征,手工采：血小板含量為≥2.0×1010/袋20-25m 機(jī)采： 每袋內(nèi)含血

20、小板≥2.5×1011 理論上提升PT 10×109／Ｌ ×１０9 ／Ｌ 輸ＰＴ ＞１００ 可以不輸 ＜ ５０ 輸 ５０～１００ 視自發(fā)出血，傷口滲血決定

21、 術(shù)中不可控滲血，ＰＴ功能低下，不受上述限制,血小板輸注指征,血液保護(hù)的具體措施之四：嚴(yán)格輸血指征,血漿成分的輸注,普通冰凍血漿：是FFP 在4℃下融解時(shí)除去冷沉淀成分冰凍的上清血漿制品，含:穩(wěn)定的凝血因子，但缺乏不穩(wěn)定的VIII和V因子。主要用于凝血因子VIII和V以外的因子缺乏癥病人。,新鮮冰凍血漿:全血采集后6小時(shí)內(nèi)分離并立即置于－20 ℃～－30 ℃保存的血漿。含：全部凝血因子，主要用于各種凝血因子缺乏癥的病

22、人.,冷沉淀：是FFP 在4℃下融解時(shí)不溶的沉淀物，故得名。每袋20－30ml，其中含F(xiàn)VIII80－120U，纖維蛋白原150mg及vW.主要用于血友病甲、先天或獲得性纖維蛋白缺乏癥等,血液保護(hù)的具體措施之四：嚴(yán)格輸血指征,1.單個(gè)凝血因子缺乏， FFP 甲型血友病， FP、FFP 乙型血友病2.肝病患者獲得性凝血功能障礙，F(xiàn)FP或FP3.大量輸血引起的凝血功能障礙 ，F(xiàn)FP、FP4.口服抗凝劑過(guò)量引起的出血，F(xiàn)F

23、P、FP FFP含有全部的凝血因子，F(xiàn)P含有除VIII、V以外全部穩(wěn)定的凝血因子5.冷沉淀適用于兒童或成人甲型血友病、血管性血友病、先天或獲得性纖維蛋白原缺乏癥,,血漿成分輸注指征,,,療效判斷：主要依靠臨床觀察出血表現(xiàn)的改善情況。,血液保護(hù)的具體措施之四：嚴(yán)格輸血指征,.,,總之，血液保護(hù)的益處已非常明確，血液保護(hù)的措施又是綜合性的，在大多情況下，僅單一措施往往效果不顯著。所以應(yīng)結(jié)合病人的情況、手術(shù)情況、現(xiàn)有的技術(shù)和設(shè)備條件等選