科學(xué)合理用血新職工

1、科學(xué)合理用血的含義,世界衛(wèi)生組織認(rèn)為：科學(xué)合理應(yīng)用血液和血液制品就是輸注安全的血液制品,僅用于治療可導(dǎo)致病人死亡或引起病人處于嚴(yán)重狀況而不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。,血液管理學(xué),血液管理（blood management): 血液管理是通過(guò)整合所有可以使用的技術(shù)減少輸注或不輸注異體血，進(jìn)而改善患者預(yù)后的一種理念。是一種以患者為中心，多學(xué)科、多模式、有計(jì)劃的對(duì)患者進(jìn)行診療的方法。它不是一種“替代”的治療方法，而是醫(yī)

2、療管理的一種標(biāo)準(zhǔn)。,,無(wú)輸血醫(yī)學(xué)(bloodless medicine): 無(wú)輸血醫(yī)學(xué)是對(duì)患者進(jìn)行的，不使用異體血，安全有效的，多模式、多學(xué)科的治療方法。無(wú)輸血醫(yī)學(xué)和手術(shù)是運(yùn)用藥物和技術(shù)，再不輸用獻(xiàn)血者血液的情況下為患者提供的最好的治療。 血液保護(hù)(blood conservation): 血液保護(hù)是一個(gè)整體概念，包括了以減少患者接觸異體血為目標(biāo)的所有可能的策略。沒(méi)有完全拒絕異體血的使用。

3、 血液管理已經(jīng)進(jìn)入到臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的主流。它改善了患者的預(yù)后，降低了成本，醫(yī)師也十分滿意，血液管理是一種良好的醫(yī)療管理規(guī)范（good medical practice),臨床輸血的現(xiàn)狀,臨床輸血存在著巨大的習(xí)慣性非醫(yī)學(xué)性差異。例如，一項(xiàng)對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的研究顯示其輸血率在27%--92%之間。是什么原因?qū)е碌哪?？是不是?jīng)常給患者輸血的醫(yī)師治療的都是危重患者？ 不是，主要原因是習(xí)慣以及有這種習(xí)慣的醫(yī)師。,輸血的危險(xiǎn)性,

4、輸血是急救和多種疾病治療中不可缺少的手段之一，但是輸血決不是“有益無(wú)害”，它可以引起許多不良反應(yīng)，有時(shí)甚至十分嚴(yán)重，如果不科學(xué)合理使用各種血液制品，就會(huì)危及病人生命。,異體輸血給人體造成的危害,一、輸血反應(yīng)：1、免疫抑制作用：抵抗力 感染率 癌瘤復(fù)發(fā) 率,生存率。2、發(fā)熱反應(yīng)：高燒、寒顫、頭痛、嘔吐3、過(guò)敏反應(yīng)：蕁麻疹、支管痙攣、休克、死亡4、溶血反應(yīng)：Hb尿、黃疸、貧血、腎衰、DIC,異體輸血給人體造成的危害,5、微聚物肺栓

5、塞和ARDS：ARDS死亡率50%。6、紫癜和出血：免疫性血小板減少性紫癜；出血（庫(kù)血缺凝血因子）。7、移植物宿主?。℅VHD）死亡率高，約0.1%發(fā)生率。,異體輸血給人體造成的危害,8、其它副作用：抗凝劑過(guò)量：出血。低鈣驚厥：手足搐搦，抽風(fēng)，腦缺氧。高血鉀：心率減慢，心肌收縮力 ，心跳驟停。酸中毒：對(duì)各重要臟器都有損害。心衰，肺水腫等,異體輸血傳染的疾病,一、病毒性經(jīng)血傳染疾病1.肝炎病毒 6.人類細(xì)小病

6、毒2.巨細(xì)胞病毒 7.雅克氏病毒3.EB病毒 8.單純瘡疹病毒4.麻疹病毒 　　9.艾滋病毒5.成人T細(xì)胞白血病病毒（美國(guó)最近還爆發(fā)了可經(jīng)血傳播的西尼羅河病毒）,異體輸血傳染疾病,二、非病毒性經(jīng)血傳染疾病1.梅毒 6.絲蟲(chóng)病2.瘧疾 7.巴貝蟲(chóng)病3.斑疹傷寒 8.錐蟲(chóng)病4.沙門(mén)氏菌 　　9.麻風(fēng)5.布魯氏菌,輸血傳播病毒感染的風(fēng)險(xiǎn),輸

7、血風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自：1.常規(guī)篩查病毒的漏檢： 病毒感染者“窗口期”獻(xiàn)血 病毒變異 免疫沉默性感染 人工操作錯(cuò)誤2.某些已知病毒未檢測(cè)：如CMV、B19、HTLV、Prion等 3.未知病毒:出現(xiàn)新病毒,如WNV、SARS?,現(xiàn)行對(duì)策,推行無(wú)償獻(xiàn)血 （安全性增加5-10倍）嚴(yán)格篩選血液提倡科學(xué)合理用血社會(huì)保障制度根本對(duì)策血液制品病毒滅活血液制品

8、替代品－人造血的研究,臨床輸血原則,1.能不輸血，盡量不要輸血。2.可不輸全血的，不輸全血。3.可不輸新鮮血的，不輸新鮮血。4.大力開(kāi)展成分輸血、自身輸血，做到科學(xué)合理用血。 要做到“不可替代時(shí)選擇”原則、滿足生理需要原則、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則。,,2000年10月1日衛(wèi)生部頒布實(shí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格規(guī)范了臨床輸血治療，為科學(xué)合理用血提供了依據(jù)。,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,紅細(xì)胞 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱?/p>

9、容量已被糾正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應(yīng)用。 1、血紅蛋白>100g/L，可以不輸。 2、血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。 3、血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,血小板 用于患者血小板數(shù)量減少功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。 1、血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸。 2、血小板計(jì)

10、數(shù)<50 ×109/L ，應(yīng)考慮輸。 3、血小板計(jì)數(shù)在50-100 ×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。 4、如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。,,,,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,新鮮冰凍血漿(FFP) 用于凝血因子缺乏的患者。 1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 2、患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后(出血量或輸

11、血量相當(dāng)于患者自身血容量)。 3、病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。 4、緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用 (FFP：5-8ml/kg)。,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,不應(yīng)將血漿作為液體補(bǔ)充以糾正低血容量1、血漿具有傳播HIV，肝炎病毒B、C和其他輸血傳播疾病的危險(xiǎn)。2、在治療低血容量時(shí)，沒(méi)有資料證明血漿的治療效果比晶體液或膠體液好3、血漿較貴，晶體液較便宜且沒(méi)有傳播傳染病的危險(xiǎn),內(nèi)科輸血指南,紅細(xì)胞：

12、 用于紅細(xì)胞破壞過(guò)多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.2時(shí)可考慮輸注。,內(nèi)科輸血指南,血小板： 血小板計(jì)數(shù)和臨床血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征： 血小板計(jì)數(shù)>50×109/L一般不需輸注 血小板計(jì)數(shù)在10-50×109/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注 血小板計(jì)數(shù)10者為輸注有效,內(nèi)科輸血指南,

13、新鮮冰凍血漿： 用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。普通冰凍血漿 主要用補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。,內(nèi)科輸血指南,洗滌紅細(xì)胞 用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等)，包括對(duì)血漿蛋白過(guò)敏、自身免疫性溶血性貧血

14、患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的患者。,內(nèi)科輸血指南,冷沉淀 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病， 纖維蛋白質(zhì)缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。,各種血液制品的臨床應(yīng)用,紅細(xì)胞血小板血漿冷沉淀輻照血液制品,紅細(xì)胞,輸血原則：不能以Hb高低作為輸血的最好指標(biāo)，而要以癥狀為主，輸血量不宜過(guò)大，血紅蛋白升高到足以緩解臨床癥狀即可。輸注劑量：可根據(jù)預(yù)期達(dá)到的Hb水

15、平進(jìn)行粗略估算，成人一般輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞輸注2U約升高Hb10g/L，而輸注3U洗滌紅細(xì)胞約升高Hb10g/L（洗滌損傷部分紅細(xì)胞）。,血小板,一.非手術(shù)病人 1.無(wú)其他止血異?；蚋叱鲅L(fēng)險(xiǎn)的血小板明顯減少的病人，PLT≤10×109/L。2.存在其它止血異常（如遺傳性或獲得性凝血障礙）或存在高出血風(fēng)險(xiǎn)（如發(fā)熱、敗血癥、貧血,腫瘤放、化療后等）的病人，PLT＜30×109/L3.大量輸血致稀釋性血

16、小板減少和體外循環(huán)等情況下引起的急性血小板減少，PLT＜50×109/L,血小板,二.有創(chuàng)操作與手術(shù)病人1.各種有創(chuàng)操作的血小板計(jì)數(shù)安全參考值為：輕微有創(chuàng)操作 PLT＞20×109/L 胸腔穿刺、肝活檢、經(jīng)支氣管活檢 PLT＞50×109/L腰穿 PLT＞50×109/L,血小板,成

17、人急性白血病 PLT＞20×109/L兒童急性淋巴細(xì)胞白血病 PLT＞10×109/L ?大多可承受腰穿而無(wú)嚴(yán)重出血并發(fā)癥；骨髓穿刺和活檢操作前一般無(wú)需輸注血小板,血小板,2.各種手術(shù)的血小板計(jì)數(shù)安全參考值為：拔牙或補(bǔ)牙 PLT ≥50×109/L小手術(shù)、硬膜外麻醉 PLT 50-80×109/L正常陰道分娩

18、PLT ≥50×109/L剖腹產(chǎn) PLT ≥80×109/L大手術(shù) PLT 80-100×109/L,血小板,輸注的劑量 部頒標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)治療量單采血小板中，血小板含量≥2.5×1011個(gè)。成人每次輸1個(gè)治療量，如嚴(yán)重出血患者，可以一次輸2個(gè)治療量；兒童病人根據(jù)年齡和病情將1個(gè)治療量分為2-4次輸入；新生兒可以輸入成人劑量的1/

19、5-1/10。應(yīng)根據(jù)病情不斷調(diào)整劑量和頻率。,血小板,血小板輸注無(wú)效的應(yīng)對(duì)措施1.選擇HLA相合的供者 2.大劑量IVIG的應(yīng)用3.血漿置換4.免疫抑制劑5.抗纖溶藥物6.自身血小板冰凍保存,血漿,1.凝血因子缺乏2.TTP 首選去冷沉淀血漿3.華法林過(guò)量導(dǎo)致的嚴(yán)重出血：FFP,血漿,4. 肝臟疾病合并凝血障礙當(dāng)病人存在活動(dòng)性出血凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

20、延長(zhǎng)大于正常對(duì)照1.5倍時(shí)，建議FFP 肝病病人需行外科手術(shù)、肝活檢或靜脈曲張破裂時(shí)，若凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)大于4s，建議FFP,血漿,5. 手術(shù)或侵入性操作前存在凝血功能障礙 病人INR＞1.5或APTT大于正常對(duì)照中位值1.5倍時(shí)，若需外科手術(shù)或侵入性操作，可考慮血漿 病人INR＞1.3時(shí)，若進(jìn)行肝臟穿刺，輸注血漿 輸注血漿致PT延長(zhǎng)不超過(guò)1.5倍時(shí)，手術(shù)或侵入性操作是相對(duì)安全的,血漿,

21、6.大量輸血 病人大量輸血時(shí)需輸注血漿 大量輸血的病人當(dāng)纖維蛋白原小于1g/L、INR＞1.5或APTT延長(zhǎng)大于正常1.5倍，考慮輸注FFP。 7. 維生素K不足導(dǎo)致的凝血異常：不推薦常規(guī)使用。,冷沉淀,冷沉淀的制備 新鮮冰凍血漿，在1℃～6℃封閉狀態(tài)融化后，在1℃～6℃無(wú)菌條件下分離出沉淀在血漿中的冷不溶解物質(zhì)并在1h內(nèi)凍結(jié)而制成的成分血。 冷沉淀的主要成分 1.豐富的因子Ⅷ 2.血管性血友病

22、因子 3.纖維蛋白原 4.纖維結(jié)合蛋白 5.因子ⅩⅢ,冷沉淀,1.獲得性或先天性低纖維蛋白原血癥 當(dāng)纖維蛋白原水平低于1.0g/L伴活躍出血或擬行手術(shù)，血漿源性纖維蛋白原供應(yīng)缺乏時(shí)，可使用冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原2.大量輸血伴出血 當(dāng)單純輸注FFP不能維持纖維蛋白原水平在1.0 g/L以上時(shí)，可同時(shí)輸注冷沉淀,冷沉淀,3.FⅩⅢ缺乏癥 用于活躍出血者的止血； 手術(shù)后出血、刀口愈合延遲或愈

23、合不良的預(yù)防； 預(yù)防FⅩⅢ缺乏相關(guān)的習(xí)慣性流產(chǎn)。 FⅩⅢ的半壽期約為9天，血漿水平達(dá)5%就能維持有效止血，故先天性FⅩⅢ缺乏者輸注1袋/10-20kg冷沉淀即可,冷沉淀,4.血友病A：血漿源制品FⅧ短缺時(shí)可輸注冷沉淀5.部分類型的血管性血友?。╲WD）：含vWF的血漿源性FⅧ供應(yīng)短缺時(shí)，用于1型vWD（去精氨酸加壓素?zé)o效）和2B、2N型vWD（禁忌使用去精氨酸加壓素）6.尿毒癥伴止血功能異常：冷沉淀可用于治

24、療出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板聚集功能減弱的尿毒癥并出血的病人7.溶栓治療過(guò)度以及原位肝移植出血等,冷沉淀,輸注劑量每10Kg體重輸注1-1.5袋（每袋80u).1.一般冷沉淀的應(yīng)用劑量是8袋-12袋。2.大量輸血時(shí)，如果纖維蛋白原＜1.10g/L，通常輸10袋冷沉淀。3.對(duì)纖維蛋白原缺乏者，成人劑量一般為16袋/次，維持Fg水平1.05-1.10g/L，每3天輸注1次，需要每天檢測(cè)Fg水平。,輻照血液制品,目的預(yù)防輸血相關(guān)移植物

25、抗宿主病輸血相關(guān)移植物抗宿主病發(fā)病率:0.1%-1%;死亡率：＞90%，甚至100%,輻照血液制品,適應(yīng)征1.免疫功能低下先天性免疫缺陷早產(chǎn)兒、低體重新生兒造血干細(xì)胞移植、器官移植接受大劑量化療、放療2.HLA相近又相合近親屬間的輸血3.心臟、大血管手術(shù)4.大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷,大量輸血,手術(shù)、創(chuàng)傷或其他病因引起的急性大量失血，該怎樣進(jìn)行輸血治療是臨床醫(yī)師非常關(guān)心的問(wèn)題。,大量輸血,概念24小時(shí)內(nèi)輸入血液>全