外科休克八版

1、第五章 外科休克,陳 榮,第一節(jié) 概 論,定義： 機(jī)體有效循環(huán)血量減少、組織灌流不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥”。,現(xiàn)代觀點(diǎn)：休克是一個(gè)序貫性的事件：一種從亞臨床狀況的灌注不足到多器官功能障礙綜合征（MODS）或器官功能衰竭（MOF）的連鎖的病理綜合癥狀。,休克的分類,低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過(guò)敏性休克,休克的分類,一、病 理 生 理,有效循環(huán)血容量銳減及

2、組織灌注不足，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ),休克微循環(huán)模式圖-1,（一）微循環(huán)的變化1-微循環(huán)收縮期,① 小血管和微血管的平滑肌收縮 毛細(xì)血管前括約肌收縮 毛細(xì)血管后括約肌相對(duì)開放 只出不進(jìn) ② 動(dòng)靜脈短路和直捷通道開放 毛細(xì)血管血流↓ 血管外液體入管內(nèi) 靜脈回心 血量尚可保持

3、 維持血壓基本不變結(jié)果：周圍組織處于低灌注、缺氧狀態(tài)，但重要生命器官的功能影響相對(duì)較小。,,,,,,休克微循環(huán)模式圖-2,（一）微循環(huán)的變化2-微循環(huán)擴(kuò)張期,① 微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌舒張 大量血流滯留 → 循環(huán)血量下降② 毛細(xì)血管后小靜脈收縮 毛細(xì)血管網(wǎng)靜水壓↑

4、 水、小分子物質(zhì)外滲 毛細(xì)血管周圍肥大 細(xì)胞分泌組織胺增多 血液濃縮 血壓下降 心排量降低

5、 回心血量降低毛細(xì)血管網(wǎng)大量開放→毛細(xì)血管容積增大,,,組織缺氧,,,,,,,,,,（一）微循環(huán)的變化3-微循環(huán)衰竭期,微循環(huán)內(nèi)滯留血液粘稠度升高、酸性升高→ 紅細(xì)胞、血小板凝集→微血栓形成細(xì)胞、器官損害 ← 酸性水解酶←細(xì)胞缺氧嚴(yán)重←DIC 各種激肽 嚴(yán)重出血傾向

6、←凝血因子消耗增多,,,（二）代謝變化,無(wú)氧酵解增加導(dǎo)致1.乳酸增加2.能量生成減少 細(xì)胞膜上離子泵的功能障礙 溶酶體膜破裂 線粒體膜發(fā)生損傷,（三）炎性介質(zhì)的釋放⑴腫瘤壞死因子（TNF）和白介素⑵激肽、緩激肽 ⑶組胺、5-羥色胺⑷花生四烯酸代謝產(chǎn)物⑸其它：補(bǔ)體碎片、血小板活化因子　?。≒AF）、一氧化氮、氧自由基；等,(四)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 ?、俜?

7、肺內(nèi)皮C水腫→肺泡上皮細(xì)胞受損 ↓ 微血栓、缺氧 →肺表面活性物質(zhì)減少 ↓ 肺泡萎縮 肺不張　　　　?、谀I 腎缺血→血管緊張素↑ →腎小球動(dòng)脈痙攣→ 腎血流↓ →腎血管上皮變性壞死→急性腎衰→少尿、無(wú)尿,③心： 冠

8、狀動(dòng)脈血流↓ 酸中毒 }→心肌缺氧受損→心功能衰竭 高血鉀 ↑ 心肌血管微血栓形成→心肌局灶性壞死 ④肝： 血流↓→肝細(xì)胞缺血、缺氧血液淤滯 }肝功衰竭 肝血竇微血栓形成→肝小葉中心壞死,⑤腦： 低血壓→腦血灌注↓ →毛細(xì)血管

9、周圍膠質(zhì) 細(xì)胞腫脹、血管通透性↑ →血漿外滲→腦 水腫、顱內(nèi)高壓。 ⑥胃腸道： 應(yīng)激性潰瘍；細(xì)菌或其毒素腸壁移位；多器 官功能不全綜合征。,二、臨床表現(xiàn),可分為休克代償期和休克抑制期，或稱休克早期或休克期。,休克代償期的臨床表現(xiàn),休克抑制期臨床表現(xiàn),三、診 斷,關(guān)鍵是早期診斷、早期治療。病史：嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重度感染以 及過(guò)敏病人和有心臟病史者。癥狀和體征：出汗、興奮、

10、心率加快、脈 壓差小或尿少；神志淡漠、反應(yīng)遲 鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓 降至90mmHg以下,四、休克的監(jiān)測(cè),(一)一般監(jiān)測(cè) 1．精神狀態(tài) 2．皮膚溫度、色澤 3．血壓 4．脈率（休克指數(shù)） 5．尿量,(二)特殊監(jiān)測(cè),1．中心靜脈壓(CVP) 代表了右心房或者胸腔段 腔靜脈內(nèi)壓力的變化。 CVP的正常值為5-

11、10cmH20，當(dāng)CVP20cmH20時(shí)，表示存在充血性心力衰竭。,2．肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 反映肺靜脈、左心房和左心室壓 正常值為6-15mmHg PCWP低于正常值反映血容量不足;增高常見于肺循環(huán)阻力增高如肺水腫,3．心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI） CO是心率和每搏排出量的乘積， 正常值為4－6L／min； 單位體表面積上的心排出量稱心臟指數(shù)(CI)， 正常

12、值為2.5—3.5L／(Min.m2) 混合靜脈血氧飽和度 0.75,4．動(dòng)脈血?dú)夥治?．動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 1～1.5mmol/L6．DIC的檢測(cè),原則：去除病因 恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增進(jìn)心臟功能 恢復(fù)正常代謝,五、休克的治療,（一）一般緊急

13、治療,積極處理原發(fā)病：制動(dòng)、止血保證呼吸道通暢V形體位建立靜脈通路維持血壓吸氧、保溫,（二）補(bǔ)充血容量,補(bǔ)充已喪失量+擴(kuò)大的毛細(xì)血管床容量 根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，調(diào)節(jié)輸液量和速度 補(bǔ)液原則: 先晶后膠 先鹽后糖 見尿補(bǔ)鉀,（三）積極處理原發(fā)病,盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)有的情況下，應(yīng)抗體克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù),（四）糾正酸喊平衡失調(diào),一般情況下不主張常規(guī)使用堿性

14、藥物重度休克合并酸中毒經(jīng)擴(kuò)容治療不滿意時(shí)，可使用堿性藥物,（五）血管活性藥物的應(yīng)用,血容量已基本補(bǔ)足但循環(huán)狀態(tài)仍未好轉(zhuǎn)時(shí)可使用血管活性藥物,1．血管收縮劑,去甲腎上腺素間羥胺多巴胺多巴酚丁胺異丙基腎上腺素,2．血管擴(kuò)張劑,a受體阻滯劑 抗膽堿能藥物硝普鈉,3．強(qiáng)心藥－1,包括興奮α和β 腎上腺素能受體兼有強(qiáng)心功能的藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、強(qiáng)心甙。輸液量已充分但動(dòng)脈壓仍低而其中心靜脈壓顯示已達(dá)15cmH20以上時(shí)

15、，可經(jīng)靜脈注射西地蘭行快速洋地黃化(0.8mg/d)，首次劑量0.4mg緩慢靜脈注射，有效時(shí)可再給維持量。,休克時(shí)血管活性藥物的應(yīng)用主要目的是解除外周血管的痙攣以及提高心肌收縮力，所以常選用的是在已充分補(bǔ)充血容量的前提下使用血管舒張劑；在緊急情況下可使用血管收縮劑，但時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)。 可聯(lián)合用藥，即保留了血管收縮劑的正性肌力作用，又用血管舒張劑抵消了其收縮血管的作用。,3．強(qiáng)心藥－2,（六）治療DIC改善微循環(huán),高凝期可用肝素抗凝

16、，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期可使用抗纖溶藥如氨甲苯酸、氨基己酸，抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐。,（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物應(yīng)用,激素的作用ATP其他類藥物,第二節(jié) 低血容量性休克,一、失血性休克,迅速失血超過(guò)全身總血量的20％時(shí)， 即出現(xiàn)休克病因除大量失血外還包括體液的喪失,（一）補(bǔ)充血容量,1、估計(jì)失血量2、補(bǔ)液種類 ①等滲鹽水或平衡鹽 a、45分鐘內(nèi)輸1000-2000ml，血壓恢復(fù)正常

17、 并維持，出血已止，出血量小。 b、紅細(xì)胞壓積>30%，仍可輸液，不必輸血,②全血：有攜氧能力、改善貧血和組織缺氧，快速輸 入平衡液不能有效維持血壓時(shí)，則需全血。 全血輸入同時(shí)補(bǔ)充晶體液。 1）補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液。 2）降低紅細(xì)胞壓積和纖維蛋白原含量，降低粘 度，改善微循環(huán)。 3）最好采用新鮮血液。③血漿：在以喪失血漿為主的休克中的重

18、要作用。,3.補(bǔ)液后的觀察 ① 一般觀察：心率、血壓、尿量等 ② 中心靜脈壓,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,（二）止血　在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，盡快止血。,二、損傷性休克,其發(fā)病機(jī)制除血液直接丟失外，還包括炎性腫脹和體液滲出、血管活性物質(zhì)造成的微血管擴(kuò)張和通透性增高、疼痛刺激以及原發(fā)病直接造成,治 療,準(zhǔn)確估計(jì)丟失量疼痛嚴(yán)重者給與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑妥善固定緊急處理危及生命的創(chuàng)傷預(yù)防感染,第三節(jié) 感染性休克,多繼發(fā)于以釋放

19、內(nèi)毒素的革蘭陰性桿為主的感染，又稱為內(nèi)毒素性休克。 全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),一、原因,膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥。,二、特點(diǎn),感染和細(xì)菌毒素作用微循環(huán)變化的不同階段常同時(shí)存在微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)損害比較嚴(yán)重。血液動(dòng)力學(xué)兩種改變 ： 　　　　　　低排高阻（低動(dòng)力型）　　　　　　高排低阻（高動(dòng)力型）,①低排高阻：革蘭氏陰性菌感染常見,液體喪失

20、 + 繼發(fā)感染 　　　 細(xì)菌內(nèi)毒素血容量欠缺 　　　　　　　 　　　 作用交感神經(jīng)末梢　　　　　　

21、　血小板、白細(xì)胞破壞 　　　　　　　　　　　　　　　　　　大量?jī)翰璺影贰　　　　　　　　　　　　　　　　?5羥色胺組織胺緩激肽 周圍血管收縮 肺等臟器小血管收縮 阻力增高　　　　　　　　　　　　　　　　左心回心血量↓　　　　　　　　　　　　　　

22、 排出量↓ 血壓↓,毛細(xì)血管通透性↑滲 出↑,,,,,,,,,,,,,,,⊕,⊕,,,②高排低阻：革蘭氏陽(yáng)性菌感染常見,釋放感染灶 擴(kuò)血管物質(zhì) 微循環(huán)擴(kuò)張 阻力↓、血容量相對(duì)不足 代償,,,

23、,,心排量增加,三、診斷,感染性休克的兩種臨床表現(xiàn),以低排高阻型常見，很早發(fā)現(xiàn)過(guò)度換氣。一般都有代償期表現(xiàn)，當(dāng)感染病人體溫突然上升達(dá)到39-40℃以上或突然下降至到36 ℃以下時(shí)，或有寒戰(zhàn)，出現(xiàn)面色蒼白，輕度煩躁不安，脈細(xì)速，預(yù)示休克要發(fā)生。,四、治療,原則是在休克未糾正以前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染；在休克糾正后，則應(yīng)著重治療感染。,1．補(bǔ)充血容量2．控制感染3．糾正酸堿失衡 4．心血管藥物的應(yīng)用 5．皮質(zhì)激素治療6．其