腎病綜合癥八版

1、腎病綜合征,,,一、概述1、定義：腎病綜合征（簡稱腎病NS）是一組由多種病因引起的腎小球基膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合癥。臨床上以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及明顯水腫為主要特征?！叭咭坏汀?。2、分類按病因：先天性、原發(fā)性和繼發(fā)性3類。按臨床：原發(fā)性腎病分為單純型和腎炎型。按病理：微小病變性、系膜增殖性、膜性、膜 增殖性及局灶硬化等。,3、發(fā)病情況：年齡：發(fā)病年齡

2、多為學(xué)齡前兒童，以3~5歲為發(fā)病 高峰；性別：男多于女，比例為3.7﹕1。預(yù)后：預(yù)后轉(zhuǎn)歸與其病理變化關(guān)系密切。微小病變 型預(yù)后最好，局灶性腎小球硬化和系膜毛細(xì)血 管性腎小球腎炎預(yù)后最差。,西醫(yī)發(fā)病機(jī)制,西醫(yī)發(fā)病機(jī)制,病理,病理,正常腎小球結(jié)構(gòu)模式圖,本課件所用病理圖片均摘自鄒萬忠主編.腎臟病病理圖鑒.人民衛(wèi)生出版社,1998年,病理,正常腎小球毛細(xì)血管

3、模式圖,病理（模型）,正微小病變性腎小球病，（左）正常，（右）上皮細(xì)胞足突廣泛融合、消失,正常,NS患兒,病理（光鏡）,PASM-HE×400 正常腎小球,PAS×400 腎小球結(jié)構(gòu)基本正常,病理（電鏡）,EM×13000 腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合變平，這是該病的特征性病變,EM×8400 正常腎小球 顯示正常的腎小球基底膜(BM)，內(nèi)皮細(xì)胞(En)，足細(xì)胞(P)及足突(FP),病生與臨床,大量

4、蛋白尿,正常尿中有少量蛋白質(zhì)：通?！?00mg/（M2·d）； >200mg/d為異常NS：定性≥+++；定量〉50mg/（kg·d）,病生與臨床,大量蛋白尿,病生與臨床,大量蛋白尿,原因,病生與臨床,大量蛋白尿,原因,病生與臨床,大量蛋白尿,原因,病生與臨床,對機(jī)體的影響,大量蛋白尿,低蛋白血癥尿中多種蛋白丟失的影響 ? 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 ? 銅藍(lán)蛋白

5、 ? 鋅結(jié)合蛋白 ? 甲狀腺結(jié)合蛋白 ? 25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白 ? 皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白 ? IgG、補(bǔ)體旁路B因子 ? 脂蛋白酶：脂代謝改變、抗凝血酶Ⅲ、纖溶有關(guān) 因子，高凝狀態(tài) 大量蛋白尿尤其是持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變,病生與臨床,血漿白蛋白 <30g/L,,治療前,治療后,低蛋白血癥,病生與臨床

6、,,低蛋白血癥,原因,尿中排出分解代謝：腎小管處分解↑肝合成狀態(tài)血管通透性增加致間質(zhì)中增加，血中下降胃腸道：吸收不良，異常丟失,病生與臨床,,低蛋白血癥,對機(jī)體的影響,蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定： 滲透壓下降 (25～30mmＨg 降至6～8mmＨg） 血容量改變營養(yǎng)多種物質(zhì)代謝：脂代謝對藥代動力學(xué)影響,病生與臨床,,水腫,下行性凹陷性嚴(yán)重者可有體腔積液,病生與臨床,,NS蛋白尿低蛋白血癥血漿膠

7、滲透壓↓血容量↓神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)改變（ADH，心房肽等）,水腫,NS原發(fā)性水鈉潴留,,,,,,水腫,原因,,,,,病生與臨床,,,血漿白蛋白↓ ↓,脂質(zhì)在肝臟代償合成增加,脂蛋白的分解代謝障礙,高脂血癥,高膽固醇血癥（>5.72mmol/L）,,,,,主 要 危 害,?增加心血管疾病的發(fā)病率 ?導(dǎo)致腎小球硬化 ?對血小板聚集的影響,高脂血癥,三、臨床診斷1．診斷要點(diǎn) （1）單

8、純型腎?。壕邆渌拇筇卣?。①全身水腫。②大量蛋白尿（尿蛋白定性常在+++以上，24小時(shí)尿蛋白定量≥50mg/kg）。③低蛋白血癥（血漿白蛋白：兒童＜30g/L ，嬰兒＜25g/L）。④高膽固醇血癥（血漿膽固醇：兒童＞5.7 mmol/L，嬰兒＞5.2 mmol/L）。其中以大量蛋白尿和低蛋白 血癥為必備條件。,（2）腎炎型腎病：除單純型腎病四大特征外，還具有以下四項(xiàng)中之一項(xiàng)或多項(xiàng)。①明顯血尿：尿中紅細(xì)胞＞10個(gè)/H

9、P(見于2周內(nèi)3次離心尿標(biāo)本)。②高血壓持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)（學(xué)齡兒童血壓＞130／90mmHg(17.3/12kPa)，學(xué)齡前兒童血壓＞120／80mmHg(16.0/10.7 kPa),并排除激素所致者。③持續(xù)性氮質(zhì)血癥（血尿素氮＞10.7mmol/L，并排除血容量不足所致者。④血總補(bǔ)體量（CH50）或血C3 反復(fù)降低。,臨床并發(fā)癥,,免疫功能低下全身水腫和循環(huán)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫抑制藥物的使用,氣管

10、炎、肺炎、腹膜炎、皮膚感染,,感染,臨床并發(fā)癥,,低血容量和休克,,原因,體液調(diào)節(jié)機(jī)制差，強(qiáng)利尿劑和大量放腹水 　大量長期使用了激素降低了保鈉作用白蛋白<20g/L難以維持正常血容量免疫抑制藥物的使用長期免鹽或低鹽,臨床并發(fā)癥,,,,血液高凝狀態(tài)和血栓形成,,鑒別診斷:（1）急性腎小球腎炎 相同點(diǎn)：均以浮腫及尿改變?yōu)橹饕卣? 不同點(diǎn)：腎病綜合征----“三高一低”，以蛋白尿?yàn)橹?，浮腫多為指陷性。

11、 急性腎炎----浮腫、血尿、高血壓。以血尿?yàn)橹?，浮腫多為非指陷性。,（2）營養(yǎng)性水腫：嚴(yán)重的營養(yǎng)不良與腎病均可見指凹性浮腫，小便短少，低蛋白血癥。但腎病有大量蛋白尿，而營養(yǎng)性水腫無尿檢異常，且有形體漸消瘦等營養(yǎng)不良病史。（3）心源性水腫：嚴(yán)重的心臟病也可出現(xiàn)浮腫，以下垂部位明顯，但呈上行性加重，有心臟病史及心衰癥狀和體征而無大量蛋白尿。（4）肝性腹水：腎病水腫嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹水，此時(shí)應(yīng)與肝性腹水相鑒別。肝性腹水以腹

12、部脹滿有水，腹壁青筋暴露為特征，其他部位無明顯浮腫或僅有輕度浮腫，有肝病史而無大量蛋白尿，病變部位主要在肝。,西醫(yī)治療,治療要點(diǎn),?休息?營養(yǎng) 限鹽 1~2g/d 蛋白質(zhì) 2g±/（kg·d）?抗感染?利尿?降壓或?qū)ΠY處理（包括嚴(yán)重病例處理）,糖皮質(zhì)激素治療,治療要點(diǎn),短療程 8～12周 目前國內(nèi)通行長程治療9月～1年以上中、長

13、療程 針對腎炎性NS 復(fù)發(fā)性單純性NS 難治性腎病,激素療效判定,治療,以潑尼松1.5～2mg/（kg·d）（最大量60mg/d） 治療8w判斷： 激素完全效應(yīng)（敏感型） 激素部分效應(yīng)（部分敏感型） 激素?zé)o效應(yīng)（耐藥型）,①完全效應(yīng)：對激素敏感，水腫消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰；②部

14、分效應(yīng)：對激素敏感，水腫消退，尿蛋白+～++；③無效應(yīng)：對激素耐藥，尿血白≥+++；,遠(yuǎn)期療效反應(yīng)：①基本痊愈：尿蛋白持續(xù)陰性，停藥已達(dá)3年以上。②完全緩解：尿蛋白持續(xù)陰性，停藥未足3年。③部分緩解：尿蛋白持續(xù)+～++。④未緩解： 尿蛋白持續(xù)+++以上。⑤復(fù)發(fā)及反復(fù)：復(fù)發(fā)指完全緩解后7天內(nèi)至少三次尿蛋白定性≥++；反復(fù)指在治療過程中，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后出現(xiàn)以上同樣變化。⑥頻繁復(fù)發(fā)：指短療程結(jié)束后，半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次

15、以上者。⑦激素依賴：對激素敏感，用藥后緩解，但減量或停藥4周內(nèi)復(fù)發(fā)，除外感染或其他因素，恢復(fù)用量或再次用藥仍然有效，并重復(fù)3次以上。,常見的副作用有以下幾種：（1） 類似腎上腺糖皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥：表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、呈向心型肥胖，四肢相對瘦小，全身出現(xiàn)多毛、痤瘡樣皮疹、四肢乏力、消腫、低血鉀、尿糖等癥狀。（2） 感染：長期大量使用可以降低機(jī)體的抵御疾病的能力，增加了細(xì)菌和真菌的感染機(jī)會，并能使原有結(jié)核病灶發(fā)生活

16、動和擴(kuò)散（3） 誘發(fā)或加重潰瘍：激素有刺激胃酸分泌，減少黏液分泌，降低胃黏膜抵抗力，可誘發(fā)胃潰瘍或加重病情，甚至引起急性胃出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。（4） 骨質(zhì)疏松：長期大量激素治療可增加鈣的排泄量，抑制維生素D的作用及減少腸道對鈣的吸收，骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者可發(fā)生自發(fā)性骨折。長期大量應(yīng)用激素治療的病人應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素D。（5） 精神癥狀：長期使用激素的病人可出現(xiàn)興奮、失眠、易激動甚者出現(xiàn)輕度精

17、神病癥狀。（6） 反跳現(xiàn)象：有些疾病在應(yīng)用激素治療后癥狀得以控制或緩解后，突然停藥或減量過快，出現(xiàn)原有病情的皮損復(fù)發(fā)和加重的就叫反跳現(xiàn)象。（7） 易復(fù)發(fā)：局部外用激素治療亦有療效快的特點(diǎn)，但復(fù)發(fā)率高，緩解期短。,免疫抑制劑：用于難治性腎病與激素毒、副作用顯著者。（1）環(huán)磷酰胺，2～3mg/kg·d，口服療程8～12周，總量不超過200～250mg/kg。近期毒副作用有WBC↓禿頭，惡心、嘔吐、肝功能

18、損害，出血性膀胱炎；遠(yuǎn)期毒副作用：性腺損害致不育（主要見于男孩）。（2）苯丁酸氮芥0.2mg/kg·d，療程6周，總量不超過10mg/kg。近期副作用有WBC↓，遠(yuǎn)期毒副作用有性腺損害致不育，腎Ca，白血病。,抗凝療法：酌情使用潘生丁，阿司匹林，肝素，尿激酶等。,難治性腎病的治療難治性腎病包括激素治療8周無效應(yīng)者，以及勤復(fù)發(fā)及激素依賴者而言。對激素耐藥者可采用以下幾種方案：1. 8周無效則應(yīng)將激素改為1—2mg/kg

19、隔日服（每次不超過60mg）而逐漸減量長期維持，可持續(xù)數(shù)年。2.甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療：劑量15—30mg/kg最大不超過1克。溶于葡萄糖液內(nèi)30分鐘滴入，每日或隔日一次，三次為一療程。用藥前要血壓正常，無水和電解質(zhì)紊亂。沖擊前停服潑尼松，沖擊后48小時(shí)再用，并緩慢減量、方法同前。3.加用免疫抑制劑聯(lián)合治療。,勤復(fù)發(fā)病例的治療1.更長療程的小劑量隔日用藥，用量參考復(fù)發(fā)時(shí)的用量。2.聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑。,其它藥物治療： 1.

20、左旋咪唑：原用于抗蠕蟲。作為一免疫調(diào)節(jié)劑自1980年后用于腎病治療。目前常用于激素的輔助治療,用于勤復(fù)發(fā)或依賴的病例，尤當(dāng)臨床常發(fā)生感染的病例。劑量2.5mg/kg隔日用藥可用藥數(shù)月，此藥副作用輕微，可表現(xiàn)為胃腸不適、流感樣癥狀、皮疹、中性粒細(xì)胞下降，停藥即可恢復(fù)。,2.血管緊張素II轉(zhuǎn)換酶抑制劑： 鑒于此類藥物有助于緩解腎小球內(nèi)高血壓和緩解腎小球高濾過、高灌注的問題，卡托普利用于蛋白尿的報(bào)告日益增多。用中應(yīng)注意其毒副作用：高鉀血癥

21、、白細(xì)胞減少、皮疹、發(fā)熱、間質(zhì)性腎炎等。,一、預(yù)防　　1．盡量尋找病因，若有皮膚瘡癤癢疹、齲齒或扁桃體炎等病灶應(yīng)及時(shí)處理?！　?．注意接觸日光，呼吸新鮮空氣，防止呼吸道感染。保持皮膚及外陰、尿道口清潔，防止皮膚及尿道感染。,預(yù)防與調(diào)護(hù),二、調(diào)護(hù)　　1．水腫明顯者應(yīng)臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動?！　?．顯著水腫期和嚴(yán)重高血壓時(shí)應(yīng)短期限制水鈉的攝入，病情緩解后不必繼續(xù)限鹽?；顒悠诠}1～2g／天。　　3．水腫期應(yīng)給予清淡易消化