心臟外科術后手術部位感染

1、心臟外科術后手術部位感染北京協和醫(yī)院加強醫(yī)療科杜斌手術部位感染的后果心臟外科手術后的手術部位感染流行病學危險因素診斷微生物學普通外科手術SSI的危險因素SSI發(fā)生率11.4%(2542237)預防使用抗生素的正確率63.5%SSI的獨立預測因素年齡(=1.2每增加10歲)傷口分類(清潔—沾染=6.4污染=3.7感染=9.3)抗生素預防(=0.5)手術前住院日(=1.1每增加3天)手術持續(xù)時間(=1.5每增加60分鐘)惡性腫瘤(=1.7)

2、急診手術(=1.99)手術前住ICU時間(=2.6)手術前?2h應用抗生素預防(=5.3)LizanGarciaMGarciaCaballeroJAsensioVegasA.Riskfactsfsurgicalwoundinfectioningeneralsurgery:aprospectivestudy.InfectControlHospEpidemiol1997May18(5):3105SSI的危險因素–NNIS危險指數污染或感染手

3、術美國麻醉師學會(ASA)術前評估為34或5手術時間超過75%百分位時間點(T)指根據NNIS調查手術時間的75%百分位ASA術前評估常見手術的T時間點SSI危險分類:手術種類和T時間點SSI的診斷SSI的微生物學SSI的微生物學SSI的微生物學預防性抗生素使用何種抗生素抗生素vs.安慰劑1GCvs.2GC2GCvs.3GC氨基糖甙類抗生素的作用萬古霉素的作用何時使用療程如何預防性抗生素Antibioticprophylaxisfcar

4、diothacicoperations–metaanalysisofthirtyyearsofclinicaltrialsbyBruceKreterMarkWoodsJThacCardiovSurg1992104:5909僅入選前瞻性隨機盲法及對照研究預防性抗生素Versus安慰劑對照安慰劑較優(yōu)頭孢唑啉Versus頭孢呋肟或頭孢孟多2GC較優(yōu)1GC較優(yōu)心臟外科的預防性抗生素結論預防性抗生素安慰劑SSI減少5倍2GC(頭孢孟多和頭孢呋肟)

5、頭孢唑啉SSI降低1.5倍預防性抗生素48小時無益心臟外科中2GCvs.3GC頭孢曲松2gm單劑vs.SSI相似頭孢孟多多劑量頭孢曲松vs.SSI相似頭孢孟多BadelPSchmuzigerM.[Antiinfectionprophylaxisincardiacsurgery:comparisonofsingledoseceftriaxonecefamoleinrepeatdoses]SchweizRundschMedPrax.1989

6、May3078(22):6435NeidhartPVelebitVGunningKSuterPM.Acomparativestudyofcefamoleceftriaxoneasprophylaxisincardiacsurgery.Infection1990MarApr18(2):1014.氨基糖甙的作用Efficacyofcefazolincefamolegentamicinasprophylacticagentsincardiac

7、surgery:resultsofaprospectiveromizeddoubleblindedtrialin1030patientsbyAllenB.KaiseretalAnn.Surg1987206:7917氨基糖甙的作用氨基糖甙的作用結論心臟外科中慶大霉素不應作用預防性抗生素使用頭孢孟多頭孢唑啉針對胸骨和血管供體部位的深部感染CABG中預防性抗生素的藥代動力學研究頭孢呋肟(n=30)每日一次體外循環(huán)過程中加用一劑單一劑量血清水平

8、2mgLx8hr萬古霉素(n=30)每日一次體外循環(huán)過程中加用一劑單一劑量血清水平4mgLx24hr結論:單一劑量的頭孢呋肟(3g或1.5g)或萬古霉素(1.5g)可以使血清濃度在CABG手術后數小時達到并維持足以預防感染的水平VuisaloSPokelaRSyrjalaH.IssingledoseantibioticprophylaxissufficientfconaryarterybypasssurgeryAnanalysisofp

9、eripostoperativeserumcefuroximevancomycinlevels.JHospInfect.1997Nov37(3):23747.預防性使用萬古霉素vs.1GC萬古霉素和利福平替代頭孢唑啉作為CABG預防性抗生素手術部位感染率(每100例手術)10.5(95%CI8.2–13.3)to4.9(95%CI3.2–7.1)P.001估計12個月內節(jié)約$576655(澳元)SpelmanDHarringtonGRu

10、ssoPWesselinghS.Clinicalmicrobiologicaleconomicbenefitofachangeinantibioticprophylaxisfcardiacsurgery.InfectControlHospEpidemiol.2002Jul23(7):4024.預防性使用萬古霉素vs.頭孢菌素接受心臟或大血管手術的321名成年患者隨機化頭孢唑啉頭孢孟多或萬古霉素結果SSI:萬古霉素組3.7%(4)vs.頭

11、孢唑啉組12.3%(14)vs.頭孢孟多組11.5%(13)p=0.05萬古霉素組心臟外科手術后無胸部傷口感染發(fā)生(p=0.04)術后平均LOS:萬古霉素組最低(10.1天p0.01)頭孢唑啉組最高(12.9天)醫(yī)院獲得性MRSCoN在皮膚表面的定植無萬古霉素耐藥葡萄球菌或腸球菌的定植或感染MakiDGBohnMJStolzSMetal.Comparativestudyofcefazolincefamolevancomycinfsurg

12、icalprophylaxisincardiacvularoperations.Adoubleblindromizedtrial預防性使用萬古霉素vs.3GC頭孢曲松(n=97)單一劑量2gm總感染率13.4%SSI4%(n=4)萬古霉素(n=103)500mgIVq6hx48h總感染率10.7%SSI5%(n=5)SalminenUSViljanenTUTValtonenVVetal.Ceftriaxoneversusvancomyc

13、inprophylaxisincardiovularsurgery.JAC199944:28790本研究說明至少在萬古霉素耐藥葡萄球菌感染率較低的醫(yī)院中心臟外科手術應用單一劑量頭孢曲松即可達到足夠的效果心臟外科手術預防性應用萬古霉素的適應證降低人工瓣膜置換或人工血管植入手術后移植物MRSCoN或腸球菌感染的危險性近期應用廣譜抗生素治療的患者進行任何心血管手術MRS或腸球菌外科感染率很高的醫(yī)院中任何心血管手術預防性抗生素的時機短程(1劑至

14、2天)Vs.長程(3至6天)長程較優(yōu)短程較優(yōu)心臟外科的預防性抗生素結論預防性抗生素安慰劑SSI減少5倍2GC(頭孢孟多和頭孢呋肟)頭孢唑啉SSI降低1.5倍預防性抗生素48小時無益患兒心臟手術后的預防性抗生素術前手術留置胸腔引流管留置CVCPOD2Protocol1(n=786)Protocol2(n=1095)Protocol3(n=2039)頭孢唑啉開胸患者手術后應用萬古霉素和慶大霉素直至胸腔引流管拔除MaherKOVerElzen

15、KBoveELetal.Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensfpediatriccardiacsurgicalpatients頭孢唑啉頭孢唑啉患兒心臟手術后的預防性抗生素???:p0.05protocol2vs.13?:p0.05protocol1vs.23MaherKOVerElzenKBoveELetal.Aretrospectivereviewofthre

16、eantibioticprophylaxisregimensfpediatriccardiacsurgicalpatients患兒心臟手術后的預防性抗生素接受心臟手術的患兒預防性抗生素可能需要應用到胸腔引流管拔除時MaherKOVerElzenKBoveELetal.Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensfpediatriccardiacsurgicalpatie

17、nts高?；颊咝呐K手術后長程預防性抗生素前瞻性隨機研究接受心臟手術的高危患者即手術后低心排需要強心藥物和IABP支持研究組(n=28)對照組(n=25)頭孢唑啉x24h替卡西林克拉維酸x48h小劑量萬古霉素停用IABP圍手術期出院NiederhuserUVogtMVogtPetal.Cardiacsurgeryinahighriskgroupofpatients:isprolongedpostoperativeantibioticpro

18、phylaxiseffectiveJThacCardiovSurg1997114:1628高?；颊咝呐K手術后長程預防性抗生素結果早期病死率:25%(728)vs.32%(825)p=0.397明確感染:50%vs.68%p=0.265肺炎(n=22)全身性感染(n=8)胸骨傷口深部感染(n=2)凝固酶陰性葡萄球菌菌血癥(5vs.3)共計1158次細菌培養(yǎng)中(血培養(yǎng)n=389血管內導管n=208支氣管吸取物n=411IABPn=42傷口分

19、泌物n=108)322(28%)次細菌生長兩組間無顯著差異血管內導管和IABP(13vs.11)NiederhuserUVogtMVogtPetal.Cardiacsurgeryinahighriskgroupofpatients:isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffectiveJThacCardiovSurg1997114:1628高?；颊咝呐K手術后長程預防性抗生素結果對于心

20、臟手術的高危患者采用長程預防性抗生素及小劑量萬古霉素和替卡西林—克拉維酸不能減少感染并發(fā)癥小劑量萬古霉素不能降低革蘭陽性球菌引起血管內導管定植和感染NiederhuserUVogtMVogtPetal.Cardiacsurgeryinahighriskgroupofpatients:isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffectiveJThacCardiovSurg1997114:

21、1628短程vs.長程預防單一劑量頭孢呋肟預防阿莫西林和奈替米星聯合應用4天KriarasIMichalopoulosAMichalisAetal.Antibioticprophylaxisincardiacsurgery.JCardiovSurg(Tino).199738(6):60510長程預防性抗生素對心臟手術后肺炎的影響CarrelTPEisingerEVogtMetal.Pneumoniaaftercardiacsurgery

22、ispredictablebytrachealaspiratesbutcannotbepreventedbyprolongedantibioticprophylaxis心血管手術后長程預防性抗生素HarbarthSSameMHLichtenbergDCarmeliY.ProlongedAntibioticProphylaxisAfterCardiovularSurgeryItsEffectonSurgicalSiteInfections

23、AntimicrobialResistance.Circulation.2000101:29162921心血管手術后長程預防性抗生素HarbarthSSameMHLichtenbergDCarmeliY.ProlongedAntibioticProphylaxisAfterCardiovularSurgeryItsEffectonSurgicalSiteInfectionsAntimicrobialResistance.Circulat

24、ion.2000101:29162921預防性抗生素對抗生素耐藥的影響37例血管外科手術患者阿莫西林—克拉維酸x3天(group1)氧氟沙星甲硝唑x3天(group2)氧氟沙星甲硝唑x1天(group3)17例未行手術或未應用抗生素患者(對照組)結果第1和2組皮膚葡萄球菌對下列抗生素的敏感性顯著下降:鄰氯青霉素(12.8%vs.23.6%)和氧氟沙星(0.5%vs.85%)第3組結果介于1和2組之間分子生物學分型提示患者社區(qū)來源的敏感菌

25、株被醫(yī)院獲得的耐藥菌株(遺傳學不相關)所替代結論長程預防性抗生素可導致耐藥菌定植應盡量避免TerpstraSNodhoekGTVoestenHGJetal.RapidemergenceofresistantcoagulasenegativestaphylococciontheskinafterantibioticprophylaxisICU中抗生素預防的費用及合并癥61%的預防性抗生素醫(yī)囑超過1天超過1天的預防性抗生素總費用達$4489

26、3應用預防性抗生素超過4天的患者更容易發(fā)生菌血癥和導管感染NamiasNHarvillSBallSMcKenneyMGSalomoneJPCivettaJM.CostmbidityassociatedwithantibioticprophylaxisintheICU.JAmCollSurg.1999Mar188(3):22530預防性抗生素的副作用回顧性病例對照研究病例(n=23):應用預防性抗生素(PAT)的擇期手術患者且難辨梭狀芽孢

27、桿菌毒素(CDT)陽性對照(n=39):年齡性別和手術相匹配結果PAT錯誤83%vs.44%5.1(1.10–23.64)手術至最后一劑抗生素的平均時間間隔3.1vs.1.7天P0.05LOS16.5vs.10.2天P0.05結論擇期手術患者長程使用PAT增加CDT陽性的風險KreiselDSavelTGSilverALCunninghamJD.SurgicalantibioticprophylaxisClostridiumdiffic

28、iletoxinpositivity.ArchSurg.1995Sep130(9):98993局部抗生素和SSI目的圍手術期應用莫匹羅星清除鼻咽部攜帶的金黃色葡萄球菌是否能夠有效預防SSI試驗設計隨機雙盲安慰劑對照試驗莫匹羅星(n=315)安慰劑(n=299)從入院時開始使用直至手術當日KalmeijerMDCoertjensHvanNieuwlBollenPM.SurgicalSiteInfectionsinthopedicSurge

29、ry:TheEffectofMupirocinNasalOintmentinaDoubleBlindRomizedPlaceboControlledStudy.ClinInfectDis200235:353–8局部抗生素和SSIKalmeijerMDCoertjensHvanNieuwlBollenPM.SurgicalSiteInfectionsinthopedicSurgery:TheEffectofMupirocinNasalOi

30、ntmentinaDoubleBlindRomizedPlaceboControlledStudy.ClinInfectDis200235:353–8預防性抗生素應用現狀90%(193215)應用預防性抗生素擇期手術和急診手術無差異與缺乏證據的手術相比推薦使用經驗性抗生素的手術應用預防性抗生素的比例較高(96vs.74%P=0.000006)盡管缺乏證據部分手術中仍然普遍應用抗生素幾乎50%的手術中第一劑預防性抗生素未在正確時機應用21

31、%的病例預防性抗生素24h非標準抗生素方案非常普遍FinkelsteinRReinhertzGEmbomA.Surveillanceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery.IsrJMedSci1996Nov32(11):10937預防性抗生素應用現狀81%至94%的病例應用預防性抗生素適時應用抗生素手術前?2hrs應用抗生素SilverAEichnAKralJPickettGBariePPryV

32、DearieMB.Timelinessuseofantibioticprophylaxisinedinpatientsurgicalprocedures.TheAntibioticProphylaxisStudyGroup.AmJSurg1996Jun171(6):54852髖關節(jié)骨折患者不正確應用預防性抗生素時機過遲(手術后2hrs)70%(247352)過早或在手術中10%直至手術結束才應用首劑39%(91231)抗生素的選擇胃腸外

33、應用1GC94%療程手術后24hrs78%不正確應用預防性抗生素的預測指標沒有預防性抗生素的書面醫(yī)囑非教學醫(yī)院手術時間較短ZoutmanDChauLWattersonJMackenzieTDjurfeldtM.ACanadiansurveyofprophylacticantibioticuseamonghipfracturepatients.InfectControlHospEpidemiol1999Nov20(11):75251.Pl

34、attRZaleznikDFHopkinsCCetal.Perioperativeantibioticprophylaxisfhernirhaphybreastsurgery.NEnglJMed.1990322:153160.2.MatuschkaPRCheadleWGBurkeJDGarrisonRN.Anewstardofcare:administrationofpreoperativeantibioticsintheoperati

35、ngroom.AmSurg.199763:500503.3.SilverAEichnAKralJetal.Timelinessuseofantibioticprophylaxisinedinpatientsurgicalprocedures.TheAntibioticProphylaxisStudyGroup.AmJSurg.1996171:548552.4.FinkelsteinRReinhertzGEmbomA.Surveillan

36、ceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery.IsrJMedSci.199632:10931097.5.LizanGarciaMGarciaCaballeroJAsensioVegisA.Riskfactsfsurgicalwoundinfectioningeneralsurgery:aprospectivestudy.InfectControlHospEpidemiol.199718:31031

37、5.6.ZoutmanDChauLWattersonJetal.ACanadiansurveyofprophylacticantibioticuseamonghipfracturepatients.InfectControlHospEpidemiol.199920:752755.不正確的預防性抗生素改進預防性抗生素應用時機的方法Louisville退伍軍人醫(yī)療中心由不同人員應用手術前抗生素病房護士1992至1994手術室麻醉醫(yī)生1995

38、正確的時機手術前抗生素在切開皮膚前1小時內應用MatuschkaPRCheadleWGBurkeJDGarrisonRN.Anewstardofcare:administrationofpreoperativeantibioticsintheoperatingroom.AmSurg1997Jun63(6):5003改進預防性抗生素應用的方法目的:評價自動手術中報警對長時間心臟手術應用第二劑預防性抗生素的影響設計:隨機對照評估者設盲試驗患

39、者:接受超過4小時心臟外科手術的患者手術前已經預防性應用頭孢唑啉干預:報警組(n=137):在術前預防性應用抗生素后225分鐘手術室計算機自動發(fā)出聲音和視覺報警信號.30分鐘后要求巡回護士提醒是否已經應用第二劑預防性抗生素對照組(n=136)歷史對照組(n=480):研究前6個月ZatiGFlanaganHLJrCohnLHetal.Improvementofintraoperativeantibioticprophylaxisinpr

40、olongedcardiacsurgerybyautomatedalertsintheoperatingroom.InfectControlHospEpidemiol.2003Jan24(1):136.改進預防性抗生素應用的方法ZatiGFlanaganHLJrCohnLHetal.Improvementofintraoperativeantibioticprophylaxisinprolongedcardiacsurgerybyaut

41、omatedalertsintheoperatingroom.InfectControlHospEpidemiol.2003Jan24(1):136.預防性抗生素的現狀–心臟外科德國圍手術期預防除4家醫(yī)院外所有其他醫(yī)院(94%)均應用1GC(n=3243%)或2GC(n=3851%)常常應用24小時(n=6081%)預防性抗生素從不超過3天74%的醫(yī)院(n=55)對所有心臟手術均使用相同的預防性抗生素而26%的醫(yī)院(n=19)在部分患者

42、改變預防性抗生素多見于心臟移植預防性抗生素的改變根據藥敏結果(n=6385%)根據固定的時間表(n=710%)從不改變(n=45%)MarkewitzASchulteHDScheldHH.CurrentpracticeofperipostoperativeantibiotictherapyincardiacsurgeryinGermany.WkingGrouponCardiothacicSurgicalIntensiveCareMedi

43、cineoftheGermanSocietyfThacicCardiovularSurgery.ThacCardiovSurg.1999Dec47(6):40510.預防性抗生素的現狀–心臟外科德國手術后的經驗性治療總計應用29種不同的抗生素分屬8個種類一線二線和三線治療間無顯著差異以下情況除外?內酰胺類抗生素(碳青霉烯類除外)的應用逐漸減少從一線的60%下降到三線的23%糖肽類抗生素應用逐漸增加從一線的5%升高到三線的18%ICU和普

44、通病房應用相同抗生素:N=41(55%)預防和手術后治療選擇相同的抗生素:N=9(12%)聯合治療:N=12(16%)MarkewitzASchulteHDScheldHH.CurrentpracticeofperipostoperativeantibiotictherapyincardiacsurgeryinGermany.WkingGrouponCardiothacicSurgicalIntensiveCareMedicineoft

45、heGermanSocietyfThacicCardiovularSurgery.ThacCardiovSurg.1999Dec47(6):40510.心臟外科術后感染KriarasIMichalopoulosATurinaMGeroulanosS.Evolutionofantimicrobialprophylaxisincardiovularsurgery.心臟外科術后感染結果總感染率4.5–5.7%SSI1.1%(Range0.4–

46、2.5%)全身性感染0.8%(Range0.4–1.6%)肺炎2.0%(Range0.7–2.9%)泌尿系感染0.4%(Range0.0–1.4%)中心靜脈插管相關性感染0.4%(Range0.0–1.0%)30天病死率1.3%(Range0.4–2.0%)KriarasIMichalopoulosATurinaMGeroulanosS.Evolutionofantimicrobialprophylaxisincardiovularsu

47、rgery.心臟外科術后感染總結盡管采用預防性抗生素(1GC2GC或3GC)不同療程長短也不盡相同但感染率均較低(range4.5–5.7%)由于單一劑量抗生素已成功用于心血管外科的預防因此術后無須使用抗生素除非術中或術后感染明確或發(fā)生嚴重的圍手術期并發(fā)癥KriarasIMichalopoulosATurinaMGeroulanosS.Evolutionofantimicrobialprophylaxisincardiovularsur