外科病房防栓護理實踐效果

1、外科病房防栓護理實踐效果,陳曉琴,,,,,內(nèi) 容,概念及國內(nèi)外發(fā)展動態(tài),,,肺栓塞的護理及緊急處理,1,3,2,5,DVT的PDCF管理,4,,骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群,,流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率,,骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT,,骨科大手術(shù)50%普外科15-40%神經(jīng)外科15-40%脛骨骨折20-70%髖部骨折40-60%大創(chuàng)傷 40-70%

2、胸腹聯(lián)合傷50-60%,,邱貴興等報道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.05) 余楠生等報道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

3、 58.2% (109/187),一、概念：深靜脈血栓形成 — 肺栓塞——一個需要整體理解的概念,＋,＝,DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式,DVT形成的機制,,,,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于

4、整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,,深靜脈血栓重在預(yù)防,預(yù)防在先 加強評估 及時處理,VTE 預(yù)防的第三方指南,英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標準署 美國骨外科醫(yī)生學(xué)會 美國手術(shù)室注冊護師協(xié)會 中國骨科指南 ICU指南 內(nèi)科、腫瘤指南,,等級醫(yī)院評審骨科、大手術(shù)要有深

5、靜脈預(yù)防措施和醫(yī)囑強調(diào)術(shù)中是關(guān)鍵,美國骨外科醫(yī)生學(xué)會（ AAOS）,? “ 對 TKR 和 THR 手術(shù)患者采用 PE 的預(yù)防措施 ”? “ 在手術(shù)時和（或） 手術(shù)剛結(jié)束考慮物理預(yù)防 ”? “ 術(shù)后考慮物理預(yù)防 ”,美國手術(shù)室注冊護士協(xié)會（ AO RN）,? 術(shù)前? 對所有的患者進行 DVT 或者 PE 的 危險因子評估? 恰當(dāng)使用 IPC ，并按廠家建議使用? 術(shù)中? 在術(shù)前對患者危險因子評估后， 保證抗血栓 壓力

6、襪和 IPC 正確穿戴在患者身上 、抗凝藥按規(guī)定使用? 當(dāng)患者轉(zhuǎn)到手術(shù)室的手術(shù)床上后， IPC 機器應(yīng)該在全身麻醉和局部麻醉以前啟動? 如果使用壓力腿套，注意避免壓力帶的壓力過大，充氣時間過長,美國手術(shù)室注冊護士協(xié)會,? 術(shù)后? 確保 IPC 儀器沒有妨礙走動? 確保 IPC 只在很短的時間內(nèi)停止工作? 護士 要 確保 IPC 儀器 始終處 于工作狀態(tài)，并 可以 正常工作,我國診斷防治指南及專家共識,? 《 醫(yī)院內(nèi)靜脈血

7、栓栓塞癥預(yù)防與管理建議 》? 《 肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南 》? 《 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 》? 《 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 》? 《 ICU 患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南 》? 《 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議 》? 《 腫瘤患者深靜脈血栓預(yù) 防中國專家共識,VTE 預(yù)防管理,評估診斷計劃實施,,預(yù)防DVT首先：,正確評估病人,哪些人有發(fā)生DVT的危險？,,危險的程度如何？,

8、,預(yù)防DVT首先正確評估病人：,評估對象,大手術(shù)后,,各種臥床病人,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 評估,Ⅰ危險因素Ⅱ癥狀體征Ⅲ輔助檢查,危險因素,患者因素：臥床 ≥3 3 天，既往 VTE 病史，＞ 40 歲、脫水、肥胖[ [ 體質(zhì)指數(shù)（ BMI ） >30kg/m2] 、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷,,內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜

9、脈曲張、炎性腸病等治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈臵管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成素、機械通氣、術(shù)后使用止血藥等,,①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。②評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀③詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措施,,3、

10、小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀,癥狀體征,DVT癥狀體征? 周徑増粗? 疼痛或壓痛? 患肢腫脹? 淺靜脈擴張? 皮膚色素沉著? 行走后患肢易疲勞或腫脹加重,血管解剖（為

11、什么左側(cè)高于右側(cè)）,,左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致,,PE癥狀體征 呼吸困難? 胸痛? 咯血? 暈厥? 體溫：一般為低熱? 心悸? 紫紺? 頸靜脈充盈或搏動,,靜脈血栓評估表,,,DVT的紅色報警信號,,DVT的輔助檢查,血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的

12、“金標準” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 計劃,? 評估病人風(fēng)險后，制定合適的預(yù)防措施? 基本預(yù)防? 預(yù)防性藥物? 物理預(yù)防? 持續(xù)性指導(dǎo)及病人與家屬心理支持,預(yù)防DVT的措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,藥物預(yù)防禁忌證,近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20×109/L 肝素誘發(fā)血小板

13、減少癥（HIT） — 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林,絕對禁忌證,,藥物預(yù)防禁忌證,既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100×109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血,相對禁忌證,,基本預(yù)防措施--早期功能鍛煉,1、鼓勵患者早期活動 盡早下床2、主動運動：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h： a股四頭肌等長收縮： 50 ~100次/組，根據(jù)病人情況

14、3~4組/d或5 ~10組/d，雙下肢同做。b主動做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運動。,,踝泵運動-基本預(yù)防措施,物理預(yù)防方法,梯度壓力彈力襪（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性2、測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣1

15、0cm,幾個概念,幾個概念,3．股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。 檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動髕骨，若髕骨不能活動，則股四頭肌堅強有力。4．足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，每個動作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動。,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 評價,?

16、 護士知曉患者 VTE 相關(guān)危險因素、程度以及相關(guān)血栓的陽性檢查結(jié)果? 護士知曉 DVT 及 PE 的癥狀、體征以及診斷檢查方法? 護士知曉D D- - 二聚體的正常范圍? 防栓護理措施落實情況? 患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的觀察與記錄? 患者對防栓知識的知曉及執(zhí)行情況? 患者知曉使用抗凝藥物不良反應(yīng)的觀察要點? 高?；颊叱鲈悍浪ㄖ笇?dǎo)措施,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 實施,? 落實有關(guān)預(yù)防措施? 定時執(zhí)行、檢查儀器操作和藥物

17、效度、 副作用等? 及時觀察記錄? 與醫(yī)生作人員、病人、家屬保持溝通、其他工,加強宣教 提高患者的警惕性,講解DVT的病因及后果,講解引起DVT的危險因素,嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂,早期活動重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫,講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知,DVT護理措施,1絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成

18、栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。,肺栓塞,血栓栓塞 82%瘤栓 13%DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3% 下肢長骨骨折,肺栓塞,（一）癥狀1. 呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。

19、反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。呼吸困難特征是淺而速，R 40～50次/分,肺栓塞,2. 胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛,肺栓塞,3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血

20、，每次數(shù)口到20－30 ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。6.其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣,肺栓塞,巨大肺栓塞，手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生：突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時，可產(chǎn)生暈厥及高

21、血壓。并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。,肺栓塞的護理,PE患者 發(fā)生PE猝死,,按肺栓塞護理常規(guī)護理,急性肺栓塞的急救處理,立即平臥,避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動,報告醫(yī)生,同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護,配合醫(yī)生搶救,急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù),,

22、,,,,DVT預(yù)防和護理流程,患者入院,評估,危險病人宣教、觀察,未發(fā)生DVT患者,DVT患者,DVT預(yù)防措施,DVT治療、護理措施,發(fā)生肺栓塞,治愈，未發(fā)生肺栓塞,肺栓塞的緊急處理,,,,,,,,,,,低分子肝素鈣注射方法,注射前解釋,藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準備。,注射部位,臍左右兩側(cè)5cm外（5~7cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引起