外科病房防栓護(hù)理實(shí)踐效果詳解

1、外科病房防栓護(hù)理實(shí)踐效果,陳曉琴,,,,,內(nèi) 容,概念及國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài),,,肺栓塞的護(hù)理及緊急處理,1,3,2,5,DVT的PDCF管理,4,,骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群,,流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率,,骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT,,骨科大手術(shù)50%普外科15-40%神經(jīng)外科15-40%脛骨骨折20-70%髖部骨折40-60%大創(chuàng)傷 40-70%

2、胸腹聯(lián)合傷50-60%,,邱貴興等報(bào)道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05) 余楠生等報(bào)道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

3、 58.2% (109/187),一、概念：深靜脈血栓形成 — 肺栓塞——一個(gè)需要整體理解的概念,＋,＝,DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式,DVT形成的機(jī)制,,,,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周?chē)停貉ň窒抻谛⊥壬铎o脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于

4、整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,,深靜脈血栓重在預(yù)防,預(yù)防在先 加強(qiáng)評(píng)估 及時(shí)處理,VTE 預(yù)防的第三方指南,英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署 美國(guó)骨外科醫(yī)生學(xué)會(huì) 美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)師協(xié)會(huì) 中國(guó)骨科指南 ICU指南 內(nèi)科、腫瘤指南,,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審骨科、大手術(shù)要有深

5、靜脈預(yù)防措施和醫(yī)囑強(qiáng)調(diào)術(shù)中是關(guān)鍵,美國(guó)骨外科醫(yī)生學(xué)會(huì)（ AAOS）,? “ 對(duì) TKR 和 THR 手術(shù)患者采用 PE 的預(yù)防措施 ”? “ 在手術(shù)時(shí)和（或） 手術(shù)剛結(jié)束考慮物理預(yù)防 ”? “ 術(shù)后考慮物理預(yù)防 ”,美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（ AO RN）,? 術(shù)前? 對(duì)所有的患者進(jìn)行 DVT 或者 PE 的 危險(xiǎn)因子評(píng)估? 恰當(dāng)使用 IPC ，并按廠家建議使用? 術(shù)中? 在術(shù)前對(duì)患者危險(xiǎn)因子評(píng)估后， 保證抗血栓 壓力

6、襪和 IPC 正確穿戴在患者身上 、抗凝藥按規(guī)定使用? 當(dāng)患者轉(zhuǎn)到手術(shù)室的手術(shù)床上后， IPC 機(jī)器應(yīng)該在全身麻醉和局部麻醉以前啟動(dòng)? 如果使用壓力腿套，注意避免壓力帶的壓力過(guò)大，充氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng),美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì),? 術(shù)后? 確保 IPC 儀器沒(méi)有妨礙走動(dòng)? 確保 IPC 只在很短的時(shí)間內(nèi)停止工作? 護(hù)士 要 確保 IPC 儀器 始終處 于工作狀態(tài)，并 可以 正常工作,我國(guó)診斷防治指南及專(zhuān)家共識(shí),? 《 醫(yī)院內(nèi)靜脈血

7、栓栓塞癥預(yù)防與管理建議 》? 《 肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南 》? 《 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 》? 《 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 》? 《 ICU 患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南 》? 《 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議 》? 《 腫瘤患者深靜脈血栓預(yù) 防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),VTE 預(yù)防管理,評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施,,預(yù)防DVT首先：,正確評(píng)估病人,哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)？,,危險(xiǎn)的程度如何？,

8、,預(yù)防DVT首先正確評(píng)估病人：,評(píng)估對(duì)象,大手術(shù)后,,各種臥床病人,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 評(píng)估,Ⅰ危險(xiǎn)因素Ⅱ癥狀體征Ⅲ輔助檢查,危險(xiǎn)因素,患者因素：臥床 ≥3 3 天，既往 VTE 病史，＞ 40 歲、脫水、肥胖[ [ 體質(zhì)指數(shù)（ BMI ） >30kg/m2] 、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷,,內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜

9、脈曲張、炎性腸病等治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈臵管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣、術(shù)后使用止血藥等,,①詢問(wèn)患者的健康史，既往有無(wú)疾病、手術(shù)等誘因。②評(píng)估測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺(jué)、脈搏強(qiáng)度，了解有無(wú)肺栓塞癥狀③詢問(wèn)患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無(wú)DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施,,3、

10、小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀,癥狀體征,DVT癥狀體征? 周徑増粗? 疼痛或壓痛? 患肢腫脹? 淺靜脈擴(kuò)張? 皮膚色素沉著? 行走后患肢易疲勞或腫脹加重,血管解剖（為

11、什么左側(cè)高于右側(cè)）,,左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致,,PE癥狀體征 呼吸困難? 胸痛? 咯血? 暈厥? 體溫：一般為低熱? 心悸? 紫紺? 頸靜脈充盈或搏動(dòng),,靜脈血栓評(píng)估表,,,DVT的紅色報(bào)警信號(hào),,DVT的輔助檢查,血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的

12、“金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 計(jì)劃,? 評(píng)估病人風(fēng)險(xiǎn)后，制定合適的預(yù)防措施? 基本預(yù)防? 預(yù)防性藥物? 物理預(yù)防? 持續(xù)性指導(dǎo)及病人與家屬心理支持,預(yù)防DVT的措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,藥物預(yù)防禁忌證,近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20×109/L 肝素誘發(fā)血小板

13、減少癥（HIT） — 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林,絕對(duì)禁忌證,,藥物預(yù)防禁忌證,既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100×109/L 類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血,相對(duì)禁忌證,,基本預(yù)防措施--早期功能鍛煉,1、鼓勵(lì)患者早期活動(dòng) 盡早下床2、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床開(kāi)始、清醒后或術(shù)后6h： a股四頭肌等長(zhǎng)收縮： 50 ~100次/組，根據(jù)病人情況

14、3~4組/d或5 ~10組/d，雙下肢同做。b主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：方法同前，主動(dòng)、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。,,踝泵運(yùn)動(dòng)-基本預(yù)防措施,物理預(yù)防方法,梯度壓力彈力襪（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽(yáng)性2、測(cè)量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣1

15、0cm,幾個(gè)概念,幾個(gè)概念,3．股四頭肌等長(zhǎng)收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。 檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動(dòng)髕骨，若髕骨不能活動(dòng)，則股四頭肌堅(jiān)強(qiáng)有力。4．足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 評(píng)價(jià),?

16、 護(hù)士知曉患者 VTE 相關(guān)危險(xiǎn)因素、程度以及相關(guān)血栓的陽(yáng)性檢查結(jié)果? 護(hù)士知曉 DVT 及 PE 的癥狀、體征以及診斷檢查方法? 護(hù)士知曉D D- - 二聚體的正常范圍? 防栓護(hù)理措施落實(shí)情況? 患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的觀察與記錄? 患者對(duì)防栓知識(shí)的知曉及執(zhí)行情況? 患者知曉使用抗凝藥物不良反應(yīng)的觀察要點(diǎn)? 高?；颊叱鲈悍浪ㄖ笇?dǎo)措施,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 實(shí)施,? 落實(shí)有關(guān)預(yù)防措施? 定時(shí)執(zhí)行、檢查儀器操作和藥物

17、效度、 副作用等? 及時(shí)觀察記錄? 與醫(yī)生作人員、病人、家屬保持溝通、其他工,加強(qiáng)宣教 提高患者的警惕性,講解DVT的病因及后果,講解引起DVT的危險(xiǎn)因素,嚴(yán)格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂,早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫,講解下肢DVT常見(jiàn)的癥狀，如有不適及時(shí)告知,DVT護(hù)理措施,1絕對(duì)臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成

18、栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。,肺栓塞,血栓栓塞 82%瘤栓 13%DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3% 下肢長(zhǎng)骨骨折,肺栓塞,（一）癥狀1. 呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。

19、反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。呼吸困難特征是淺而速，R 40～50次/分,肺栓塞,2. 胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動(dòng)脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛,肺栓塞,3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血

20、，每次數(shù)口到20－30 ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6.其它：室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過(guò)渡通氣,肺栓塞,巨大肺栓塞，手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高

21、血壓。并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。,肺栓塞的護(hù)理,PE患者 發(fā)生PE猝死,,按肺栓塞護(hù)理常規(guī)護(hù)理,急性肺栓塞的急救處理,立即平臥,避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動(dòng),報(bào)告醫(yī)生,同時(shí)高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù),配合醫(yī)生搶救,急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù),,

22、,,,,DVT預(yù)防和護(hù)理流程,患者入院,評(píng)估,危險(xiǎn)病人宣教、觀察,未發(fā)生DVT患者,DVT患者,DVT預(yù)防措施,DVT治療、護(hù)理措施,發(fā)生肺栓塞,治愈，未發(fā)生肺栓塞,肺栓塞的緊急處理,,,,,,,,,,,低分子肝素鈣注射方法,注射前解釋,藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準(zhǔn)備。,注射部位,臍左右兩側(cè)5cm外（5~7cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引起