外科護(hù)理外科休克病人的護(hù)理

1、1,第三章 休克病人護(hù)理,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),,外科休克病人的護(hù)理,1．掌握休克病人的護(hù)理措施。2．了解休克的概念、病因、病理生理，休克的分類、熟悉典型臨床表現(xiàn)治療與效果。3．學(xué)會(huì)用所學(xué)理論對休克病人制訂護(hù)理方案并實(shí)施正確護(hù)理。4．能在護(hù)理過程中有無菌觀念，對病人有愛心、耐心。,3,患者，男，19歲，未婚，無業(yè)，因刀刺傷后1小時(shí)入院。 病人1小時(shí)前被他人用刀刺傷左側(cè)上臂，即感疼痛、出血，立即就診于我院，急診加壓包扎

2、后給予收入院。 入院時(shí)查體：T36.8℃、P110次/分、R20次/分、BP80/50mmHg，神志清醒，焦慮不安，營養(yǎng)良好。入院時(shí)查體，偏瘦體型，全身皮膚黏膜無黃染，左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長約3CM，傷口邊緣整齊，搏動(dòng)性出血，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（較對側(cè)），左側(cè)上肢肢端末梢血運(yùn)欠佳。,病例導(dǎo)入,外科休克病人的護(hù)理,4,輔助檢查：血常規(guī)示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L，WBC7.6

3、5;109/L。請回答：1、初步診斷。 2、具體護(hù)理措施,病例導(dǎo)入,外科休克病人的護(hù)理,5,休克的概念 是機(jī)體受到強(qiáng)烈有害因素侵襲后出現(xiàn)的以有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足、細(xì)胞廣泛缺氧、代謝紊亂及器官功能障礙為共同特點(diǎn)的病理過程。引起休克的原因雖然很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的急劇減少。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,外科休克病人的護(hù)理,6,臨床上常根據(jù)引起休克的原因分五類：1.低

4、血容量性休克：包括創(chuàng)傷性、失血性和失液性休克2.感染性休克：細(xì)菌和病毒3.心源性休克：心功能不全4.神經(jīng)性休克5.過敏性休克低血容量性休克和感染性休克是外科中兩個(gè)最常見的休克類型,學(xué)習(xí)內(nèi)容,外科休克病人的護(hù)理,7,按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類：1、低排高阻型休克（冷休克）：心輸出量降低，外周血管阻力升高。2、高排低阻型休克（暖休克）：心輸出量高，外周血管阻力降低。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,外科休克病人的護(hù)理,8,休克時(shí)的微循環(huán)變化,微循環(huán)收縮

5、期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期,學(xué)習(xí)內(nèi)容,外科休克病人的護(hù)理,9,微循環(huán)收縮期,回心血量↑,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,10,微循環(huán)擴(kuò)張期,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,11,微循環(huán)衰竭期,,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,12,休克時(shí)的代謝變化,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,13,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 若兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS或MOF），是

6、休克病人死亡的主要因素。休克持續(xù)時(shí)間超過10小時(shí)，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官的損害，通常肺臟首先受累。 心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,14,肺：低灌注、肺組織缺氧→肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞受損→ 表面活性物質(zhì)↓肺泡萎縮、肺不張 →急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS）腎：①腎血流↓→腎小球?yàn)V過率↓→尿量↓ ②腎皮質(zhì)血流↓↓→腎小管上皮細(xì)胞變性壞死→急性腎衰（ARF）心：

7、舒張期，回心血量↓，冠脈灌流量↓，心肌缺氧、壞死、急性心衰（AHF）,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,15,腦：休克晚期，持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦缺氧→腦水腫、顱內(nèi)壓↑ →腦疝肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心區(qū)壞死→細(xì)胞缺血→肝功能障礙→內(nèi)毒素血癥→代謝紊亂、酸中毒→肝性腦病（HE）胃腸道： ①胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應(yīng)激性潰瘍 ②胃腸瘀血及粘膜受損→細(xì)菌及毒素入血→腸源性感染,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,16,

8、外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,休克各期癥狀和體征,17,輔助檢查1、血常規(guī)2、動(dòng)脈血?dú)夥治?、動(dòng)脈血乳酸鹽測定4、凝血功能檢查5、電解質(zhì)及其他檢查,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,18,患者，男，19歲，未婚，無業(yè)，因刀刺傷后1小時(shí)入院。 病人1小時(shí)前被他人用刀刺傷左側(cè)上臂，即感疼痛、出血，立即就診于我院，急診加壓包扎后給予收入院。 入院時(shí)查體：T36.8℃、P110次/分、R20次/

9、分、BP80/50mmHg，神志清醒，焦慮不安，營養(yǎng)良好。入院時(shí)查體，偏瘦體型，全身皮膚黏膜無黃染，左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長約3CM，傷口邊緣整齊，搏動(dòng)性出血，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（較對側(cè)），左側(cè)上肢肢端末梢血運(yùn)欠佳。 輔助檢查：血常規(guī)示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L， WBC7.6×109/L。,病

10、例分析,外科休克病人的護(hù)理,19,初步診斷 1、失血性休克：有刀刺傷左側(cè)上臂1小時(shí)病史，P110次/分，BP80/50mmHg，神志清醒，焦慮不安，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（較對側(cè)），左側(cè)上肢肢端末梢血運(yùn)欠佳。血常規(guī)示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L。 2、左側(cè)肱動(dòng)脈損傷：有刀刺傷左側(cè)上臂1小時(shí)病史，查體左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長約3CM，傷口邊緣整齊，搏動(dòng)性出血，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（較對側(cè)

11、），左側(cè)上肢肢端末梢血運(yùn)欠佳。,病例分析,外科休克病人的護(hù)理,20,盡早祛除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)機(jī)體正常代謝，防止并發(fā)癥。1、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救——控制出血：指壓法、止血帶止血法、抬高受傷部位，保持呼吸道通暢 采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。改善缺氧狀態(tài)：給氧其他：注意保暖，鎮(zhèn)靜止痛，盡量減少搬動(dòng)，使用

12、抗休克褲。,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,治療原則,21,2、補(bǔ)充血容量——快速3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、遵醫(yī)囑用藥6、觀察病情7、其他護(hù)理,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,22,護(hù)理評估1、健康史2、身體狀況3、輔助檢查4、心理及社會(huì)狀況,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,23,護(hù)理診斷及目標(biāo)1、體液不足——維持充足的體液容量2、組織灌注量改變和心輸出量減少——血壓、脈搏穩(wěn)定，皮膚轉(zhuǎn)暖，

13、末梢循環(huán)改善3、氣體交換受損——無發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)4、體溫過高或體溫過低——維持在正常范圍5、有感染的危險(xiǎn)——無新感染6、潛在并發(fā)癥——有效防治,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,24,護(hù)理措施1、緊急救護(hù)（1）休克臥位 （2）控制出血（3）保持呼吸道通暢 （4）改善缺氧狀態(tài)（5）使用抗休克褲 （6）調(diào)節(jié)體溫（7）鎮(zhèn)靜、止痛,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,25,2、補(bǔ)

14、充血容量,外科休克病人的護(hù)理,26,3、配合治療原發(fā)病4、糾正酸中毒5、遵醫(yī)囑用藥：血管活性藥物、強(qiáng)心藥物、抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物、其他,外科休克病人的護(hù)理,27,6、觀察病情：意識、生命體征、皮膚黏膜、周圍靜脈癟陷和毛細(xì)血管充盈時(shí)間、尿量及尿比重、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊監(jiān)測7、其他護(hù)理：（1）呼吸道護(hù)理；（2）皮膚護(hù)理；（3）導(dǎo)尿管護(hù)理；（4）安全防范措施； （5）營養(yǎng)支持護(hù)理8、心理護(hù)理,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)

15、容,28,患者，男，19歲，未婚，無業(yè)，因刀刺傷后1小時(shí)入院。 病人1小時(shí)前被他人用刀刺傷左側(cè)上臂，即感疼痛、出血，立即就診于我院，急診加壓包扎后給予收入院。 入院時(shí)查體：T36.8℃、P110次/分、R20次/分、BP80/50mmHg，神志清醒，焦慮不安，營養(yǎng)良好。入院時(shí)查體，偏瘦體型，全身皮膚黏膜無黃染，左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長約3CM，傷口邊緣整齊，搏動(dòng)性出血，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（

16、較對側(cè)），左側(cè)上肢肢端末梢血運(yùn)欠佳。 輔助檢查：血常規(guī)示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L， WBC7.6×109/L。,病例分析,外科休克病人的護(hù)理,29,護(hù)理措施 入院后立即予以補(bǔ)液、止血、交叉配血等治療。密切觀察病情變化，并積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。左側(cè)肱動(dòng)脈探查+修補(bǔ)術(shù)后密切觀察病人的生命體

17、征變化和傷口滲血情況；給予靜脈輸液，應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液、輸血、監(jiān)測中心靜脈壓等治療；給予心理護(hù)理，協(xié)助生活護(hù)理，指導(dǎo)病人術(shù)后早期活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和觀察。,病例分析,外科休克病人的護(hù)理,30,失血性休克病人的護(hù)理病因主要有：1.外傷失血2.胃腸道出血3.產(chǎn)科出血休克往往是在快速、大量失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,31,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,32,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)

18、內(nèi)容,33,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,34,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,35,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,36,感染性休克：由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,感染性休克病人的護(hù)理,37,1、體液不足2、心輸出量減少3、組織灌注改變4、氣體交換受損 5、有感染的危險(xiǎn)6、有受傷的危險(xiǎn)7、體溫過高,外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,38,外科休克病人的護(hù)理,思 考 題,1．

19、各型休克的共同特點(diǎn)是:血壓下降 B. 中心靜脈壓下降 C. 脈壓下降 D. 尿量減少 E. 微循環(huán)灌流不足,E. 微循環(huán)灌流不足,39,2．治療休克的關(guān)鍵是:A. 糾正酸堿失衡 B. 補(bǔ)充血容量 C. 維護(hù)重要臟器功能 D. 應(yīng)用血管活性藥物 E. 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,外科休克病人的護(hù)理,思 考 題,B. 補(bǔ)充血容量,40,外科休克病人的護(hù)理,思 考 題,3. 患者,女性,精神緊張、煩躁不安、面色蒼白、