川崎病心臟病變的診治

1、川崎病心臟病變的診治及隨訪建議,湖北省婦幼保健院 兒童腎臟風(fēng)濕免疫科鄭榮浩,川崎病的心臟損害,心肌炎： 組織學(xué)證實(shí)，川崎病早期心肌有彌漫性炎性浸潤。發(fā)生率約為50%～75%,多在病程1～2周發(fā)生,心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音低鈍、心動(dòng)過速、奔馬律。 心電圖檢查有P-R間期延長、Q-T間期延長、T波及ST段改變、X線攝片見心臟擴(kuò)大、心源性酶濃度罕有升高,心包炎： 發(fā)生率從3%～31%不等。M超聲心動(dòng)圖檢查，可見少量心包

2、積液，且多為血性滲出液，含有許多中性白細(xì)胞，免疫復(fù)合物水平較血清為高 但尚未見發(fā)生慢性或縮窄性心包炎的報(bào)告,心瓣膜病變： 亞急性期，約10%的患兒可發(fā)現(xiàn)二尖瓣返流，可因瓣膜的炎性浸潤或乳頭肌功能不全引起 主動(dòng)脈返流發(fā)生較晚，約為5%，與冠狀動(dòng)脈損害有關(guān)，可能為心內(nèi)膜炎或主動(dòng)脈炎癥的伸延。,心律失常，如竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯。,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的損害,冠狀動(dòng)脈病變： 川崎病急

3、性期的診斷和治療方案已經(jīng)比較成熟，通過正規(guī)治療，冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率可明顯降低，但關(guān)于川崎病冠狀動(dòng)脈病變的診斷、治療及長期管理仍是一個(gè)亟待解決的問題 為規(guī)范川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床診斷和處理流程（中華兒科雜志，2012年10月第50卷第10期）,冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的時(shí)間：,冠脈擴(kuò)張?jiān)诎l(fā)病第3天即可出現(xiàn)，多數(shù)于3～6月內(nèi)消退。發(fā)病第6天即可測得冠脈瘤，第2～3周檢出率最高，第4周后很少出現(xiàn)新的病變，但也可遲至急性期后數(shù)月，甚至

4、數(shù)年才發(fā)生。,KD并發(fā)冠脈損害的高危評分指標(biāo)：,a. 血鈉≤133mmol／L(2分)； b. AST≥100IU／L(2分)； c. 血中性粒細(xì)胞分類≥80％(2分)； d. IVIG開始治療時(shí)間在病程4d內(nèi)(2分) e. CRP≥100mg／L(1分)； f. 血小板計(jì)數(shù)≤300×10 ／L(1分)；

5、 g. 年齡≤1歲(1分)。 總積分為11，如果綜合評估積分在7分以上，則為KD并發(fā)冠脈損害的高危人群。 Kobayashi T，et al．Prediction of intravenousimmunoglobulin unresponsivenessinpatients with kawasaki disease．Circulation 2006，113：2606-2612,臨床表現(xiàn)

6、 評 分 0 1 2年齡16血沉（mm/h） 101血沉增快日數(shù)

7、 － － >30血紅蛋白30心律不齊 － － ＋心臟增大（心：胸>50%） －

8、 ＋ －心電圖異常 － － ＋評分≥6分提示發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)增加。,改良Asai氏法評價(jià)川崎病小兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn),川崎病冠狀動(dòng)脈病變的定義、程度和轉(zhuǎn)歸,定義：是指冠狀動(dòng)脈炎癥性改變，可導(dǎo)致其解

9、剖形態(tài)異常，包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞等。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）3mm ，5 歲及5歲以上>4mm 或（2）冠狀動(dòng)脈局部內(nèi)徑較鄰近處明顯擴(kuò)大（≥1.5倍） 或（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑Z值≥2.0 擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓形成或內(nèi)膜增厚， 可產(chǎn)生狹窄甚 至閉塞。,根據(jù)病變程度分3型,根據(jù)超聲心動(dòng)圖和選擇性冠狀動(dòng)脈造影或其他檢查方法，川崎病冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性病變的程度分3型：小型冠狀動(dòng)脈瘤也

10、稱為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,川崎病冠狀動(dòng)脈病變臨床分級,根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變是否發(fā)生解剖形態(tài)異常及其嚴(yán)重程度，對川崎病冠狀動(dòng)脈病變分級。,川崎病冠狀動(dòng)脈病變的轉(zhuǎn)歸,冠狀動(dòng)脈瘤縮小或消退： 急性期形成的冠狀動(dòng)脈瘤，尤其是小和中型冠狀動(dòng)脈瘤，許多在恢復(fù)期 及以后有縮小趨勢，可在1-2年內(nèi)消退。冠狀動(dòng)脈瘤閉塞： 中型或巨大冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生不久即可出現(xiàn)血栓性閉塞，2/3患兒僅通過冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，臨床無癥狀，但部分患兒可發(fā)生猝死閉

11、塞后再通： 閉塞后新血管再生所致，90%發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈，這部分患兒可無臨床癥狀，但往往在冠狀動(dòng)脈造影中可發(fā)現(xiàn)存在豐富的側(cè)枝血管。局部狹窄： 冠狀動(dòng)脈瘤入口和出口處內(nèi)膜增厚或疤痕形成所致，多見于左冠狀動(dòng)脈尤其是左前降支的近端。,冠狀動(dòng)脈瘤并發(fā)心肌梗死： 川崎病并發(fā)心肌梗死者約占1%～2%，多于病1年（尤其病程1～11月內(nèi)）發(fā)生。 臨床表現(xiàn)有以下特點(diǎn)：多在休息或睡眠中突然發(fā)生（占63%）

12、；多表現(xiàn)為休克、強(qiáng)烈哭叫、胸痛、腹痛、嘔吐等癥狀，嬰幼兒訴胸痛者少（可能與年齡有關(guān)），亦可表現(xiàn)為呼吸困難、心力衰竭及心律失常； 無癥狀者占較大比例（占37%）。心肌梗死的診斷主要依靠心電圖檢查，可出現(xiàn)特征性改變。,冠狀動(dòng)脈瘤并心肌梗死高危因素： ①冠脈瘤最大內(nèi)徑＞8mm； ②瘤形態(tài)為囊狀、念珠狀、香腸狀； ③急性期發(fā)熱＞21d； ④急性期單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素； ⑤發(fā)病年齡＞2歲。,冠狀動(dòng)脈瘤并發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄：

13、 狹窄病變多發(fā)生于病后4～7周，狹窄一般位于冠狀動(dòng)脈瘤的流入口或流出口，經(jīng)數(shù)月、數(shù)年或10幾年緩慢進(jìn)行。冠狀動(dòng)脈狹窄表現(xiàn)為阻塞、節(jié)段性狹窄及限局性狹窄。 川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄多導(dǎo)致無癥狀性心肌缺血。,冠脈循環(huán)功能損害：,近來有研究結(jié)果表明，川崎病患者的冠脈流量儲(chǔ)備下降。冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(coronaryFlow reserve, CFR)是指冠脈擴(kuò)張的最大血流量與基礎(chǔ)狀態(tài)下血流量的比值，反映冠脈循環(huán)最大

14、供血潛能力。,川崎病CFR降低的有關(guān)因素：,急性期基礎(chǔ)狀態(tài)血流增加。急性期阻力血管擴(kuò)張，血小板增加、聚集導(dǎo)致心肌微灌注下降，為保證心肌供血，冠脈血流儲(chǔ)備被提前動(dòng)用。 后期冠脈結(jié)構(gòu)損害，血管最大擴(kuò)張能力降低。在川崎病后期，冠脈內(nèi)膜增厚，管腔回縮變小，冠脈管壁的順應(yīng)性降低，導(dǎo)致CFR下降。冠脈內(nèi)上皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)功能異常，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管的舒張功能損害。,KD 休克綜合征,Kanegaye等認(rèn)為臨床癥狀符

15、合KD同時(shí)血壓低于標(biāo)準(zhǔn)20%或出現(xiàn)低灌注臨床癥狀即為KDSS。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)KDSS以女性多見、血小板降低、高C-反應(yīng)蛋白及低白蛋白血癥為其特點(diǎn)；KDSS的患者往往出現(xiàn)IVIG耐受，往往需加用激素或其他免疫抑制劑，同時(shí)有較高的CAL發(fā)生率。KDSS的臨床表現(xiàn)與中毒性休克難以鑒別，故反復(fù)多次的超聲心動(dòng)圖探查冠狀動(dòng)脈病變是鑒別診斷的關(guān)鍵。,KD 與心肌纖維化,遠(yuǎn)期隨訪罹患KD后11年的患兒，心肌活檢提示纖維化病變。對有KD病史的青

16、春期兒童細(xì)胞外膠原合成標(biāo)志物如膠原前體蛋白Ⅲ(PⅢNP)檢測發(fā)現(xiàn)，無論KD是否合并心血管病變，其血液PⅢNP 的濃度均高于無KD病史組，且PⅢNP 的血濃度與心血管病變的程度呈正相關(guān)。然而由于心肌活檢在兒科臨床中無法推廣應(yīng)用，而血液膠原合成標(biāo)志物的檢測受內(nèi)分泌的影響，因此目前對KD合并MF的研究較少涉及。,KD 與心功能不全,對全身動(dòng)脈僵硬度檢測發(fā)現(xiàn)，無論KD急性期是否合并心血管病變，遠(yuǎn)期檢測其動(dòng)脈僵硬度較正常對照增加，且與血管內(nèi)皮

17、功能異常生化標(biāo)記物如ACE和von Willebrand因子有相關(guān)性，提示其是KD遠(yuǎn)期左心功能不全的另一病理基礎(chǔ)KD與成年后缺血性心臟病的發(fā)生、心功能不全、心率失常乃至心肌病目前認(rèn)為有密切的關(guān)系,川崎病冠脈病變及其引起的心肌損傷的相關(guān)檢查,1.血生化檢測：心肌梗死的相關(guān)血生化指標(biāo)：肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白T/I，肌紅蛋白及心肌脂肪酸結(jié)合蛋白2.心電圖：常規(guī)心動(dòng)圖 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及24h動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖與缺血或梗死部位相對應(yīng)的S

18、T-T改變及異常Q波運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)需4歲以上兒童才能完成，有助于發(fā)現(xiàn)心肌缺血如患兒有胸部疼痛、不適或心悸等，可選擇24小時(shí)動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖。,3.胸部X線檢查：可見到心肌缺血或瓣膜病變而導(dǎo)致的心影擴(kuò)大。如胸片上見到冠狀動(dòng)脈瘤的鈣化影，提示已經(jīng)形成巨大冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈狹窄，需做多層螺旋CT或磁共振或冠狀動(dòng)脈造影,,4.超聲心動(dòng)圖：（1）常規(guī)超聲心動(dòng)圖：可觀察到冠狀動(dòng)脈瘤、瘤內(nèi)血栓形成，評估心肌及瓣膜損害、心功能狀態(tài)并觀察動(dòng)態(tài)變

19、化。三維超聲對右冠狀動(dòng)脈和回旋支的診斷意義較大，并觀察冠狀動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)血栓。組織多普勒評估心肌損傷，包括節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常。（2）負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、藥物負(fù)荷,,LAD:左前降支LCX:左回旋支RCA:右冠,心臟血管示意圖,,1 左冠主支,2 右冠,3 左前降支,4 左回旋支,正常心臟超聲:顯示左冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈,Pediatrics of Guangdong Medical College,,胸骨旁大動(dòng)脈短軸

20、AO:主動(dòng)脈LMT:左主冠LAD:左前降支LCX:左回旋支RCA:右冠,,,冠脈管壁回聲增強(qiáng)及擴(kuò)張,,,右側(cè)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,左側(cè)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,Pediatrics of Guangdong Medical College,,,動(dòng)態(tài)超聲心動(dòng)圖　箭頭所指顯示冠狀動(dòng)脈瘤,Pediatrics of Guangdong Medical College,,,胸骨旁大動(dòng)脈短軸LCA及RCA呈瘤樣擴(kuò)張,,,AO:主動(dòng)脈RCA:右

21、冠(內(nèi)有血栓形成),胸骨旁大動(dòng)脈短軸,,冠狀動(dòng)脈瘤,5.血管內(nèi)超聲：評估內(nèi)膜增生的嚴(yán)重程度、是否存在血栓或鈣化及管腔狹窄的嚴(yán)重程度，敏感度優(yōu)于心導(dǎo)管和冠脈造影。6.核素心肌顯像：觀察冠脈病變引起的心肌缺血或灌注不足7.多排螺旋CT（MDCT）及磁共振冠脈造影(MRCA),,CT掃描,8.心導(dǎo)管檢查和冠狀動(dòng)脈造影（1）確定冠脈病變程度及臨床隨訪，目前診斷冠脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，對巨大冠脈瘤或中型冠脈瘤但累及1支以上冠脈患兒，建

22、議恢復(fù)早期首次行冠脈造影，詳細(xì)評估冠脈病變的形態(tài)和程度，確定治療和隨訪方案。以后的隨訪，根據(jù)情況選擇MDCT或MRCA，必要時(shí)冠脈造影。隨訪中有心肌缺血證據(jù)，建議行冠脈造影，以確定是否有血栓形成或局限性狹窄。（2）經(jīng)皮冠脈介入治療和冠脈搭橋手術(shù)前后（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓,,動(dòng)脈造影,,,冠狀動(dòng)脈瘤的診斷：,目前診斷冠狀動(dòng)脈瘤的方法有冠狀動(dòng)脈造影、二維超聲心動(dòng)圖及電子束CT。二維超聲心動(dòng)圖為安全、可靠、特異及重復(fù)性好的無創(chuàng)性檢查方

23、法。但對于冠狀動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端以及狹窄或阻塞病變是不敏感的。選擇性血管造影僅用于：①有心肌缺血病史；②長期有二尖瓣功能不全；③胸部X線顯示冠狀動(dòng)脈硬化；④超聲心動(dòng)圖反復(fù)檢查仍有冠狀動(dòng)脈瘤者。,川崎病冠狀動(dòng)脈病變的治療,（一）藥物治療：內(nèi)膜增生或血栓性閉塞導(dǎo)致的缺血性心臟病是川崎病冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)期死亡的主要原因。本病的治療原則：預(yù)防和抑制血栓形成；增加冠狀動(dòng)脈血流；預(yù)防或解除冠狀動(dòng)脈痙攣；降低心臟工作負(fù)擔(dān)。1.抗血小板藥物：血小板計(jì)

24、數(shù)在川崎病急性期可出現(xiàn)輕度降低，但恢復(fù)期升高，這種血小板高聚集狀態(tài)持續(xù)至少3個(gè)月，偶爾持續(xù)1年。因此，即使沒有冠脈病變解剖形態(tài)異常的患兒也建議應(yīng)用小劑量抗血小板藥物3月。有冠脈擴(kuò)張或冠脈瘤形成者，應(yīng)持續(xù)服用小劑量抗血小板藥物以預(yù)防缺血性心臟病及血小板激活引起的血栓形成。,抗血小板藥物的使用方法和注意事項(xiàng),2.抗凝藥物：出現(xiàn)以下1項(xiàng)：有巨大冠狀動(dòng)脈瘤形成、有急性心肌梗死發(fā)作病史或冠狀動(dòng)脈急

25、 劇擴(kuò)張并血栓樣回聲者。對冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓的患兒建議應(yīng)用華法林或肝素治療；對巨大冠狀動(dòng)脈瘤者建議聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物和抗凝劑以預(yù)防血栓性梗阻。（1）華法林：0.05-0.12mg/kg/d，1次，3-7天起效；（2）低分子肝素：皮下注射年齡小于12月，治療：3mg/kg/d，分2次；預(yù)防：1.5mg/kg/d，分2次年齡大于12月，治療：2mg/kg/d，分2次；預(yù)防：1mg/kg/d，分2次,3.溶栓治療：

26、川崎病患兒發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈阻塞的需行溶栓治療，建議在急性心肌梗死發(fā)生的12h內(nèi)盡早用藥。超過12小時(shí)溶栓意義不大。治療目的：使阻塞冠狀動(dòng)脈再通，挽救梗死心肌、提高生存率。兒科經(jīng)驗(yàn)有限，可嘗試溶栓，但需謹(jǐn)慎藥物有：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑,,4.其它：可選擇性應(yīng)用鈣通道阻滯劑、β-受體阻滯劑、硝酸脂類藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和抗心絞痛。對于心肌梗死后左室功能降低（EF≤40）患者，給予血管緊張素張轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管

27、緊張素受體拮抗劑可降低死亡率，減少心臟病事件發(fā)生頻率。,（二）非藥物治療,對藥物治療不能改善缺血表現(xiàn)者需采取非藥物治療，包括PCI(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入)及CABG(冠狀動(dòng)脈旁路移植 )。1.PCI 適應(yīng)癥：有明顯缺血癥狀、體征，或各種負(fù)荷試驗(yàn)有缺血表現(xiàn)，或者雖無缺血表現(xiàn)，但冠狀動(dòng)脈重度狹窄(≥75％)，有進(jìn)展成嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈缺血性疾病可能的患兒。 禁忌證：多發(fā)性冠狀動(dòng)脈病變，或?qū)?cè)冠狀動(dòng)脈有顯著狹窄或閉塞，或冠狀動(dòng)脈開

28、口部位病變，或冠狀動(dòng)脈長段病變。PCI技術(shù)包括：血管內(nèi)溶栓、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)和旋磨消融術(shù),2.冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)：冠狀動(dòng)脈造影出現(xiàn)以下任何一種情況均應(yīng)考慮手術(shù)治療(1)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)：左冠脈主干或多支冠脈或左前降支遠(yuǎn)段出現(xiàn)嚴(yán)重閉塞性病變；側(cè)支血管處于危險(xiǎn)狀態(tài)。(2)已經(jīng)發(fā)生過心肌梗死，而且有再發(fā)生的可能性；閉塞性冠狀動(dòng)脈再通或有側(cè)支形成，一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重心肌缺血，應(yīng)考慮手術(shù)。(3)節(jié)段性左室

29、收縮功能不良患兒可以施行CABG手術(shù)，但最好左室功能良好。嚴(yán)重、彌漫性左室收縮功能不良患兒需全面衡量、仔細(xì)決定，有的可能需要心臟移植。,KD并發(fā)冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤的高峰期約在病程15d左右，與KD發(fā)熱高峰并不在同一時(shí)間點(diǎn)，多數(shù)出院的患兒仍有發(fā)生冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤的危險(xiǎn)性。,中等以上的冠脈瘤消退時(shí)間常以年為單位，在KD慢性期，部分冠脈瘤可發(fā)展為冠脈狹窄或冠脈瘤腔內(nèi)血栓形成，引發(fā)心肌梗死甚至猝死。,隨訪,因此正確的KD隨訪策略非常重要。,,

30、所有川崎病患兒均應(yīng)終生注意導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如肥胖、高脂血癥、吸煙等。更為重要的是，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同狀況制定隨訪計(jì)劃，以便正確評價(jià)其心臟狀態(tài)、給予及時(shí)有效的處理，改善預(yù)后，推薦方案見表：,展望,在世界范圍內(nèi)，有關(guān)KD的流行病學(xué)、病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、臨床診斷及治療方面的研究已經(jīng)取得了許多成績，但是仍有許多問題亟待解決，臨床診治水平還有待提高。 A. KD的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明 B.對于KD的早期診斷還需進(jìn)一