妊娠期糖尿病見(jiàn)習(xí)版

1、妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus,概 念,原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠,妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,3,妊娠期糖尿病（GDM）的流行病學(xué),在美國(guó)的發(fā)生率為2%～5%。我國(guó)GDM發(fā)生率以往為1%～5%，近年來(lái)有明顯的增高趨勢(shì)，尤其診斷標(biāo)準(zhǔn)降低后發(fā)生率明顯增加。GDM對(duì)母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增

2、加，所以必須引起重視。,妊娠期糖尿病,4,妊娠期糖代謝的特點(diǎn),正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄糖增加；孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。,妊娠期糖尿病,5,妊娠期糖代謝的特點(diǎn),到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤(pán)生乳素、雌激素、孕酮、腫瘤壞死因子等，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨

3、孕周增加而下降。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而導(dǎo)致血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。,妊娠期糖尿病,后代近期巨大兒、產(chǎn)傷 低血糖、RDS遠(yuǎn)期肥胖 IR & 青少年糖尿病 1/3 后代17歲-IGT, type 2 DMSilverman et al: (Diabetes 1998;21(Suppl 2):1

4、42-149),孕婦 Preeclampsia C-section遠(yuǎn)期糖代謝異常2型糖尿病、代謝綜合癥(累積發(fā)生率為 22% - 60%),,,,GDM母兒近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥增加,7,糖尿病對(duì)孕婦的影響,羊水過(guò)多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血。易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。 GDM孕婦再次妊娠時(shí)的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～69%。,妊娠期糖尿病,致畸、流產(chǎn),胎

5、兒高胰島素血癥,產(chǎn)婦、子代代謝異常,不同時(shí)期血糖升高對(duì)胎兒影響,孕前/早孕,中、晚孕,遠(yuǎn)期,,,母體血液中糖分過(guò)高 胎兒高血糖 胎兒高胰島素血癥,妊娠期糖尿病對(duì)新生兒的影響,病 史：糖尿病的高危因素：,本次妊娠史：妊娠期孕檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過(guò)多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌者；早孕期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性妊娠分娩史：無(wú)原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)史，巨大兒分娩史，胎兒畸形和羊水過(guò)多史，GDM史；孕婦因素

6、：年齡≥35歲、妊娠前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合癥；家族史：一級(jí)親屬患2型糖尿病。,11,臨床表現(xiàn),應(yīng)警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征孕婦體重>90㎏本次妊娠伴有羊水過(guò)多或巨大胎兒者,妊娠期糖尿病,,符合以下兩項(xiàng)中任意一項(xiàng)者，可確診為PGDM 1.妊娠前已確診糖尿病 2.妊娠前未進(jìn)行血糖檢查：達(dá)到以下任何一項(xiàng)即可診斷：

7、 1）FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl) 2）伴有典型高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L 3) HbA1c≥6.5%,但不推薦妊娠期常規(guī)用HbA1c進(jìn)行糖尿病篩查 4）75gOGTT 服糖后2h血糖≥11.1mmol/L,,,如果沒(méi)有明顯的高血糖癥狀，任意血糖

8、≥11.1mmol/L，需要次日復(fù)測(cè)1）或者2）確診，不建議孕早期常規(guī)OGTT檢查,,,,糖基化血紅蛋白（HbA1c）：是葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，反應(yīng)不可逆，反映取血前2個(gè)月的平均血糖水平。是判斷血糖控制狀態(tài)最有價(jià)值的指標(biāo)。 糖化血清蛋白：是血糖與血清白蛋白非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。 不穩(wěn)定因素較多，判斷血糖控制狀態(tài)的一項(xiàng)指標(biāo)。,13,（1）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在妊娠24～28周及以后，

9、應(yīng)對(duì)所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）。 空腹及服糖后1、2小時(shí)的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。,妊娠期糖尿病,GDM的診斷,14,進(jìn)行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最遲不超過(guò)上午9時(shí)）；試驗(yàn)前連續(xù)三天正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每日

10、進(jìn)食不少于150g碳水化合物。檢查時(shí)，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別測(cè)定服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血糖（從飲糖水第一口計(jì)算時(shí)間），檢查期間靜坐、禁煙。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿血糖。,妊娠期糖尿病,OGTT試驗(yàn)方法,妊娠期糖尿病（GDM）的診斷,,,,妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn),尿酮體（－）,妊娠合并糖尿病的分期,依據(jù)患者發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)癥等進(jìn)行分期(White分類(lèi)法)，有助于判斷病情的嚴(yán)重程

11、度及預(yù)后：A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病?！　?A1級(jí)：經(jīng)飲食控制，空腹血糖<5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<6.7mmol/L?！　?A2級(jí)：經(jīng)飲食控制，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L。B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年。C級(jí)：發(fā)病年齡在10～19歲，或病程達(dá)10～19年。D級(jí)：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級(jí)：糖尿病

12、性腎病。R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。T級(jí)：有腎移植史。,基本治療方案,糖尿病教育飲食療法運(yùn)動(dòng)治療藥物治療,運(yùn)動(dòng)治療,可降低妊娠期胰島素抵抗每餐30分鐘后進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無(wú)不良影響選擇低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)10分鐘開(kāi)始逐步延長(zhǎng)至30分鐘，可穿插必要間歇3-4次/周,20,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（是治療GDM的主要方法）,理想的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期

13、間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。注意避免過(guò)分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限。GDM患者經(jīng)飲食治療3~5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。,妊娠期糖尿病,21,藥物治療,胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤(pán)，是藥物控制GDM的最佳選擇。,妊娠期糖尿病,妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同,23,妊娠

14、不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同,孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量。,妊娠期糖尿病,24,妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同,隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32~36 周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36 周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤(pán)功能減退，可能與胎兒對(duì)血葡萄糖的利用增加有關(guān)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠

15、,妊娠期糖尿病,25,妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理,主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開(kāi)始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射,妊娠期糖尿病,26,孕期母兒監(jiān)護(hù),妊娠早期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。孕前患糖尿病者需每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每2

16、周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開(kāi)始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。,妊娠期糖尿病,27,孕期母兒監(jiān)護(hù),妊娠32周以后應(yīng)每周產(chǎn)前檢查一次。注意孕婦血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤(pán)功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。,妊娠期糖尿病,28,分娩期處理,分娩時(shí)機(jī)的選擇分娩方式的選擇分娩期處理,妊娠期糖尿病,29,分娩時(shí)機(jī)的選擇,原則上GDM孕婦在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡量等待近預(yù)產(chǎn)期后終止妊

17、娠。提前終止妊娠的指征：糖尿病孕婦血糖控制不滿(mǎn)意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫。,妊娠期糖尿病,30,分娩方式的選擇,糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者對(duì)于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征,妊娠期糖尿病,31,分娩期處理（一般處理）,注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當(dāng)飲

18、食嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時(shí)注意調(diào)整胰島素的用量加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù),妊娠期糖尿病,32,陰道分娩,臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食糖尿病孕婦可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。,妊娠期糖尿病,33,陰道分娩,產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖大于7.8mmol/L時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體糖尿病孕婦產(chǎn)程不宜過(guò)長(zhǎng)，否則將增

19、加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險(xiǎn)。,妊娠期糖尿病,34,剖宮產(chǎn),在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前或睡前長(zhǎng)效胰島素，手術(shù)日停皮下注射所有胰島素，改小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。 一般按3~4g葡萄糖加1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時(shí)靜脈輸入2~3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每1~2h測(cè)血糖1次。,妊娠期糖尿病,35,剖宮產(chǎn),手術(shù)中輸液種類(lèi)按產(chǎn)時(shí)輸液或者輸注林格液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡

20、量使術(shù)中血糖控制在6.67~10.0mmol/L,妊娠期糖尿病,36,產(chǎn)褥期胰島素的使用,產(chǎn)褥期隨著胎盤(pán)排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量至少應(yīng)減少至分娩前的1/3~1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量多數(shù)在產(chǎn)后1~2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平于產(chǎn)后6周~12周行OGTT檢查，若仍異常，則可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病患者,妊娠期糖尿病,37,新生兒出生時(shí)處

21、理,新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測(cè)定。無(wú)論出生時(shí)狀況如何，都應(yīng)視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不滿(mǎn)意者，需給予監(jiān)護(hù)，注意保暖和吸氧。重點(diǎn)防止新生兒低血糖，應(yīng)在開(kāi)奶同時(shí)，定期滴服葡萄糖液。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。,妊娠期糖尿病,小結(jié),掌握：1.掌握妊娠糖尿病的診斷。2.掌握妊娠合并糖尿病的處理原則。了解：1.了解妊娠與糖尿病的相互影響。妊娠期間的糖尿病包括PGDM和GDM,后者多見(jiàn)。

22、治療原則主要是維持血糖正常范圍內(nèi)，減少母兒并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒死亡率。妊娠后，胎兒發(fā)育對(duì)葡萄糖的需要量增加，母體出現(xiàn)的胰島素抵抗和分泌相對(duì)不足使糖代謝復(fù)雜化，使原有病情加重。過(guò)高血糖使巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的幾率高；若發(fā)生DKA，既危及母體，又累及胎兒或新生兒。,類(lèi),,思考題,林某某，女，32歲，平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2015-05-18，生育史：1-0-2-1。現(xiàn)有多飲、多食、多尿不適。今門(mén)診查B超示：B

23、PD70mm,FL51mm，AFI 26mm。尿糖（++）。 問(wèn)1：診斷考慮什么？,問(wèn)2：如果考慮妊娠合并糖尿病還需要做哪些檢查？,問(wèn)3：若測(cè)其空腹血糖為5.0mmol/L,診斷？需要進(jìn)一步檢查？,問(wèn)4：若OGTT試驗(yàn)服糖后2h血糖≥11.1mmol/L，診斷？,問(wèn)5：OGTT試驗(yàn)空腹、1小時(shí)、2小時(shí)血糖分別為：5.3、10.5、 8.9mmol/L，診斷？,問(wèn)6：診斷為GDM，下一步需要做哪些檢查？如何治療？,G4P1