妊娠期糖尿病的管理

1、糖尿病的飲食及胰島素治療,趙雁薇,糖尿病診斷,GDM:2011年行業(yè)標準----24周后OGTT5.1-10.0-8.5mmol/L。24周前空腹血糖6-7mmol/L之間，行營養(yǎng)咨詢，營養(yǎng)管理。24周后行空腹血糖大于5.1診斷GDM,小于5.1行OGTT.,糖尿病合并妊娠的診斷標準,符合下列條件之一者診斷為DM：GHbAlc≥6.5%FPG≥7.0mmol/LOGTT2h血糖水平≥11.1mmol/L伴有典型高血糖或高血糖

2、危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/L若沒有明顯的高血糖癥狀，上述檢查應在另一天進行復測核實。,糖尿病管理辦法（五架馬車：飲食、運動、血糖監(jiān)測、胰島素、教育）,產科門診診斷GDM—營養(yǎng)飲食治療。有巨大胎兒史、PCOS（早期行OGTT,24周后復查）、肥胖、雙胎妊娠----營養(yǎng)門診飲食指導。營養(yǎng)門診監(jiān)測血糖，完善先關檢查（胰島素、C肽、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、甲功）；開出營養(yǎng)處方。詢問病史：身高、體重、體重指數(shù)測定，家

3、族史、飲食情況。配合運動治療。飲食運動控制不佳，加胰島素治療。產程管理/圍手術期管理。產后隨訪。宣教。,糖尿病的飲食治療,飲食治療≠饑餓療法，而是在保證個體所需熱量的前提下進行。熱卡的計算：標準體重X30-35kcal/kg+200kcal，同時參考體重指數(shù)（體重指數(shù)低者相對增加熱卡，高者反之，雙胎再加200kcal。食物的分配:碳水化合物55-65%，蛋白質15-20%，脂類20-25%。食物分7大類：谷類、奶類、肉

4、類、豆類、蔬菜、水果、油脂。每日飲食中都有以上成分。食物等價交換分概念，即各種食物的1份所產生90kcal的質量。例如，25g生米=25g生面粉=60g雞蛋=北豆腐100g=玉米1個200g=青菜500g=瘦肉50g=蝦100g=魚80-100g=油10g…=1份，任何食物都有已經計算出來的交換份量。,舉例,160cm孕婦，正常體重指數(shù)所需熱量：(160-105）X32+200=1950→取1980（22份）餐次分配:早餐10%（

5、2-3份），中晚餐各30%（6-7份），其余30%分在三次加餐（各2份）。早餐--雞蛋（1份）、饅頭75g（2份）；中/晚餐--米飯130g-195（2-3份）、豬肉50g（1份）/蝦7只/魚100g、豆腐100g（1份）、蔬菜250g（1份）加餐—全麥面包片1片/梳打餅干4快/豆?jié){200ml/蘋果1個/西紅柿青瓜/核桃2個/奶250ml。使用胰島素時，睡前要加餐。,原則與建議:,少吃多餐，定時定量粗細糧搭配，品種多樣增加食

6、物纖維進食順序：湯-菜-蛋白質-主食適當活動，但以胎兒安全為前提，每次30分鐘。適當吃醋，或加檸檬酸，降低Gi監(jiān)測血糖、體重及胎兒生長情況，根據(jù)情況調整所需熱量制作方法:粗糧不細做，簡單制作，蔬菜不細切，谷粒不磨細，急火煮，少加水，減少糊化程度。,妊娠期孕期體重增長范圍(參考）,體重指數(shù)（BMI） =體重（kg）/[身高（m）]2 BMI 孕期增重 每周增重 低（28)

7、 5.0-9.0 0.22,GDM的分級,A1級：只需單純飲食運動即可把血糖控制在正常范圍內。A2級：需要用胰島素治療才能把血糖控制在正常范圍內。,血糖控制目標,空腹 3.3-5.6mmol/L餐前 3.3-5.8mmol/L餐后2小時 4.4-6.7mmol/L夜間 4.4-6.7mmol/L糖化血紅蛋白 ≤5.5%

8、孕早期空腹血糖≤6.0mmol/L，餐后2個小時≤7.8mmol/L臨產產程中血糖 6-9mmol/L,妊娠期糖尿病的胰島素應用,指證：經飲食控制及運動指導血糖不能控制到理想水平經嚴格飲食控制血糖達標，但孕婦或胎兒持續(xù)不增重糖尿病酮癥、酮癥酸中毒,胰島素使用原則,初始劑量：必須從小劑量開始， 0.3～0.8U/(kg.d) ， 以總量 的1/3~1/2作為初始試探量用量調整：根據(jù)血糖水平，每2~3天調整一

9、次，劑量調整不宜太頻，每次增減2～4U為宜非特殊情況，調整劑量不要過大；距離目標血糖越近，調整幅度越小。,,病例（一）,血糖監(jiān)測,,,2~3d2~4u,,病例（二）,血糖監(jiān)測,,70×（0.3~0.8）=21~56以總量的1/3~1/2作為初始量,血糖監(jiān)測,病例（三）,,,血糖＞13.9mmol/L的處理,,酮癥酸中毒代償期內只表現(xiàn)為酮癥，血pH值正常。一般只需調整飲食，調整胰島素鼓勵飲水減少酮體產生及加速酮體排出即可

10、。,,,,,妊娠合并糖尿病酮癥,DKA的處理去誘因→補液→降糖去酮→補鉀→補堿,去誘因：如感染、藥物（地塞米松及β-受體興奮劑）等。 補液：是治療DKA最重要的手段。最初2 ~3h給予所需補液量的1/3，3 h之后的12h再給所需補液量的1/3，剩余的1/3 在之后的12h補足。 首選生理鹽水。根據(jù)臨床表現(xiàn)、尿量等衡量補液量是否足夠，必要時可根據(jù)中心靜脈壓進行判斷。胰島素： 以0.1 U/kg/h的速度靜脈滴注，血糖可以達到每小時

11、4mmoI/L左右的下降速度，對于病情較重者可在治療開始時先給予胰島素10 ~20 U靜脈注射。DKA臨床糾正的標準為血糖7.3，CO2 CP>18 mmoI/L。,DKA的處理去誘因→補液→降糖去酮→補鉀→補堿,補鉀：尿量達到每小時40 mI以上時應開始補鉀，見尿補鉀，血鉀低于3 mmoI/L時，應立即開始靜脈補鉀，血鉀達5.5 mmoI/L時和/或每小時尿量少于30 mI時應停止補鉀，DKA糾正后，還需繼續(xù)補鉀5 ~7 d

12、才能補足身體所丟失的鉀。補堿：一般無需補堿，只有當pH≤7.1、HCO3- ≤5 mmoI/L或CO2 CP＜6.74 mmoI/L時才補堿。先給1.25% 的碳酸氫鈉250 mI 靜脈滴注， 30 min后復查血pH/HCO3-和CO2 CP，必要時再次重復給藥直至血pH達7.1、HCO3-達到5 mmoI/L或CO2CP達到6.74 mmoI/L以上。,產褥期及圍手術期胰島素的應用即能量管理,A1級患者順產后不需補液及用胰島素，監(jiān)

13、測產后空腹血糖以及三餐后血糖1-2天后決定是否停測。A2級患者順產后使用胰島素的量減少至產前1/3-2/3量，產后早進食。擇期剖宮產：手術前一天停用晚中效胰島素以及手術當日所有胰島素。手術安排在早晨或上午，縮短空腹時間剖宮產術后每兩個小時監(jiān)測血糖，禁食期間使用葡萄糖加胰島素靜滴，12小時內補充葡萄糖100-150克。產程、圍手術期血糖監(jiān)測及能量補給。,Thanks for your