應激性潰瘍ppt課件

1、應激性潰瘍的監(jiān)測及護理,,1.應激性潰瘍的定義2.常見應激源3.應激性潰瘍的一般預防與護理4.常見危重癥應激性潰瘍的護理,應激性潰瘍的定義,應激性潰瘍是一種在機體受到嚴重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴重心理障礙等應激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴重并發(fā)癥。當危重疾病發(fā)生應激性潰瘍出血時，主要臨床表現(xiàn)是嘔血與黑便，其發(fā)病機制復雜，病死率很高。,常見應激源,1.1顱腦損傷　　 主要與丘腦下部及腦干損傷有關。血管運動功能及內(nèi)

2、分泌失調(diào)使迷走神經(jīng)興奮性增加，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加；壁內(nèi)毛細血管痙攣，黏膜缺血壞死，產(chǎn)生應激性潰瘍。,,1.2嚴重創(chuàng)傷　　 包括外傷、燒傷、手術等。由于創(chuàng)傷刺激，體內(nèi)兒茶酚胺濃度升高，血管收縮，胃黏膜缺血；另外，創(chuàng)傷刺激使體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，導致胃酸分泌增加，并抑制蛋白質(zhì)的合成，從而影響胃腸道上皮細胞的更新，使屏障功能降低，最終黏膜糜爛導致出血。,,1.3高血壓腦出血　　其發(fā)生機制首先為腦出血使機體處于應激狀態(tài)

3、引起交感神經(jīng)興奮，其次為腦水腫，顱內(nèi)高壓直接影響丘腦下部結(jié)節(jié)區(qū)及下丘腦延髓束，使副交感神經(jīng)興奮，導致胃黏膜缺血缺氧、胃酸和胃蛋白分泌增加，最終導致潰瘍發(fā)生引起上消化道出血。,1.4嚴重感染　　特別是嚴重的腹腔、肺部和顱內(nèi)感染，除了感染源直接損傷外，其釋放的各種毒素、代謝產(chǎn)物等可加重處于應激狀態(tài)的胃腸黏膜發(fā)生糜爛、壞死和潰瘍。,,1.5藥物　 在重傷或重病的治療過程中應用大量皮質(zhì)激素，可使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，黏液保護作用喪

4、失，胃黏膜受胃酸及胃蛋白酶的侵蝕導致出血。,應激性潰瘍,一般預防,護理措施,基礎護理,對于重癥患者：（1）絕對臥床，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐時造成誤吸，雙下肢抬高10°～15°，以增加回心血量；（2）室內(nèi)清潔，空氣新鮮，防止交叉感染；（3）注意保暖，避免受涼；（4）保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時吸氧。氣管切開患者要密切觀察痰液顏色，防止大量胃液逆流引起嗆咳甚至窒息；（5）尤其注意口腔及皮膚護理。,病情觀察與監(jiān)測,觀察是

5、否有應激性潰瘍先兆，如出現(xiàn)意識障礙逐漸加深、眼球浮動或震顫、喉癢、惡心、呃逆、腸鳴音增強、腹脹、體溫持續(xù)升高、心率加快、外周血象白細胞升高等提示隨時有發(fā)生應激性潰瘍的可能。。,（1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征，尤其是血壓、脈搏、心率變化，有無面色蒼白、冷汗、煩躁不安等失血性休克的表現(xiàn)。（2）觀察胃管引流液及嘔吐物和大便顏色、量，注意有無出血，準確判斷和記錄出入量。（3）必要時留置導尿管，監(jiān)測每小時尿量。（4）監(jiān)測胃液pH值對應

6、激性潰瘍有預警作用。胃液pH值＜3.5時，是出血的危險信號。胃內(nèi)pH測定適當間隔時間，在開始24h內(nèi)每小時測1次。此后如果pH維持在4或4以上，可減為每4h測1次。（5）注意觀察血紅蛋白濃度，紅細胞計數(shù)，若血紅蛋白呈進行性下降，應做好輸血準備。（6）大便或胃液潛血試驗。,營養(yǎng)支持,1、腸外營養(yǎng) 應激性潰瘍出血患者，由于消化道營養(yǎng)受限制，因此，應從靜脈補入充足營養(yǎng)，常用營養(yǎng)液有白蛋白、脂肪乳、氨基酸、高滲糖、維持機體代謝平衡

7、。需長期靜脈補充營養(yǎng)者，應給予中心靜脈置管，并做好中心靜脈置管的護理。,2、鼻飼（1）初次鼻飼時應以低濃度等滲液單一成分食物為宜，使患者逐漸適應，防止?jié)B透性腹瀉。（2）限制鈉鹽的供給，預防高鈉血癥。（3）頭抬高30°～35°，防止食物反流，預防誤吸等。（4）早期鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)者應選擇高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){等。（5）飲食溫度37℃～40℃，每次量約200ml，每2小時一次。（6）每次鼻飼前應

8、抽吸胃液并觀察其性狀及有無出血，每次鼻飼后注入少量溫開水沖洗鼻飼管，以保持胃管通暢，防止食物殘渣堵塞胃管。,3、進食 能自主進食者可先給予流質(zhì)飲食，宜選用米湯、豆?jié){等堿性食物；再逐漸改為半流質(zhì)、軟食，軟食開始少量多餐、細嚼慢咽，避免粗糙、堅硬、刺激性食物；再轉(zhuǎn)為普食，要限制鈉鹽的攝入。,4、預防用藥有研究顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應用抑酸藥使胃內(nèi)保護因素增強、損傷因素減輕，從而增強預防潰瘍發(fā)生的效果，減少潰瘍發(fā)生，使已發(fā)生的潰

9、瘍加速愈合。,,4.1應用抗酸劑及胃黏膜保護劑 抗酸劑可以中和分泌過多的胃酸，控制胃液pH維持在3.5以上，目前國內(nèi)常用的抗酸劑有氫氧化鋁凝膠、碳酸氫鈉等，抗酸劑的使用方法目前較一致的意見是每次進餐后1h和3h及睡前各服一次；目前臨床應用最多的黏膜保護劑為硫糖鋁。研究表明，硫糖鋁不影響胃腸PH值，無細菌過度繁殖現(xiàn)象，醫(yī)源性肺炎發(fā)生率低。預防應急性潰瘍使用劑量6g/d，分3次口服或胃管注入。,4.2早期常規(guī)應用質(zhì)子泵抑制　　如

10、奧美拉唑、潘妥洛克等，可起到良好的預防作用。倪艷研究表明洛賽克不僅能抑制胃酸的分泌，還能增加胃黏膜血流量，對胃液總量和胃蛋白酶的分泌也有一定的抑制作用。,,4.3 H2受體阻滯劑的應用　 研究表明，H2受體阻滯劑在臨床上是很多醫(yī)院預防應激性潰瘍首選藥物，常用的H2受體阻滯劑有西咪替丁和雷尼替丁。任海寧等研究發(fā)現(xiàn)西咪替丁注射液對應激性潰瘍的預防作用優(yōu)于其治療作用。,出血護理,5.1出血量評估　　以下三點很有實用價值：（1）大便隱

11、血試驗陽性提示每日出血量75ml，出現(xiàn)柏油樣便提示出血量50～70ml以上；（2）胃內(nèi)積血量達250～300ml時可引起嘔血；（3）一次出血量不超過400ml，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。,,5.2藥物止血　　發(fā)現(xiàn)出血立即采取止血措施，靜脈給予奧美拉唑或泮托拉唑、洛賽克等藥物；有新鮮出血時還可給予冷生理鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg注入胃內(nèi)；給予奧美拉唑40mg，2次/d，并給予凝血

12、酶1000u，4～6次/d，口服或胃管內(nèi)注入連用3～5天。研究表明奧美拉唑聯(lián)合凝血酶治療危重患者應激性潰瘍出血的療效滿意，且沒有發(fā)現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐及肝、腎損害等不良反應出現(xiàn)。,5.3胃內(nèi)降溫止血　　通過胃管以10℃～14℃的冷鹽水反復沖洗胃腔，可達到止血的目的。5.4補充血容量　 患者出血時，應迅速建立兩條靜脈通道，及時補充新鮮血（全血），并根據(jù)出血量的多少補充液體量。,,5.6心理護理　　 已有許多研究表明，無論是

13、實驗室誘發(fā)的急性應激或生活中急性事件的應激，均可影響機體免疫系統(tǒng)功能，而且機體免疫改變受到多種心理因素的影響。可見危重患者應激反應不僅來自疾病本身，很大程度上受疾病伴隨而來的心理反應影響。所以對患者進行心理護理不可忽,常見危重癥應激性潰瘍的特殊護理,顱腦損傷1.減輕顱腦損傷護理措施　 有效處理原發(fā)性顱腦損傷，減輕應激反應，是有效預防應急性潰瘍的前提。護理上須密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，遵醫(yī)囑使用脫水劑；中樞性高熱患

14、者積極采取降溫措施，使體溫控制在38℃以下，必要時給予冬眠療法，以減輕原發(fā)性腦損傷。,,2.血糖監(jiān)測　　有資料報道：重型顱腦損傷患者的血糖＞8mmol/L時，其應激性潰瘍發(fā)生率由4.2%增加至16.5%，致死亡率升高；血糖＞10mmol/L，病死率為64.3%，血糖＞15mmol/L，病死率為86.7%.因此須監(jiān)測應激性潰瘍高危患者的血糖，并控制血糖在8mmol/L以下。,3.控制糖皮質(zhì)激素的應用　　幾十年來，糖皮質(zhì)激素廣泛用于

15、治療重型顱腦損傷患者，但糖皮質(zhì)激素會增加應激性潰瘍發(fā)生率，所以要控制糖皮質(zhì)激素的應用。4.預防新增的應激因素　　 顱腦損傷患者因治療脫水發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡；也可能發(fā)生顱內(nèi)出血之后病灶處異常放電引起癲癇，而使應激反應增加，發(fā)生應激性潰瘍。因此糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡尤為重要，定時活動肢體，促進下肢血液循環(huán)和注意是否有局灶性癲癇發(fā)作。,嚴重燒傷,1.及早有效的液體復蘇　　嚴重燒傷后體液丟失，消化道血流量減少，使胃、十二

16、指腸局部血流量減少，發(fā)生表淺性糜爛和潰瘍。嚴重燒傷后應立即建立靜脈補液通道，尤其是傷后3～4h要加快補液速度，一般可在3～4h輸入第1個24h總量的30%.液體復蘇按國內(nèi)通用公式計算，同時，注意晶膠體水份的搭配輸入。,2.及早有效的防治感染　 大面積燒傷死亡病例中，處于感染者占75%.而感染是燒傷患者發(fā)生應激性潰瘍的重要誘因。所以嚴重燒傷患者要加強創(chuàng)面護理，每日空氣消毒2次，及時換藥及更換無菌床單，保持創(chuàng)面干燥。同時早期應選用有效的

17、抗生素預防感染。,3.及時祛除其他應激因素　 大面積燒傷患者創(chuàng)面換藥前30min常規(guī)給予止痛藥物，如強痛定，明顯減輕患者的生理應激反應；同時轉(zhuǎn)移患者的注意力，減少對疼痛的關注，在一定程度上緩解患者的各種不良心理。另外，還可對患者進行音樂治療、放松訓練及宣泄疏導治療等。,高血壓腦出血,1.血壓監(jiān)測與控制研究表明血壓在24h中有兩個峰值10：00及18：00和兩個谷值14：00及03：00，根據(jù)這一血壓變化規(guī)律，在血壓波動高峰前給予

18、降壓藥，血壓能得到更好的控制。腦出血者收縮壓超過200mmHg，不管其舒張壓是否升高，立即遵醫(yī)囑靜滴硝普鈉，并密切監(jiān)測血壓、神志，嚴格控制降壓的速度和幅度，將血壓下調(diào)在腦出血者160～180/100～110mmHg或正常。,2.顱內(nèi)壓監(jiān)測與控制　　一般認為正常顱內(nèi)壓在6～15mmHg之間，以顱內(nèi)壓超過15mmHg作為降顱壓的臨界值。一旦顱內(nèi)壓增高，用甘露醇脫水等，同時避免情緒激動、屏氣、劇烈咳嗽、癲癇發(fā)作等使顱內(nèi)壓升高的誘因，便秘時