消化道應(yīng)激性潰瘍

1、,消化道應(yīng)激性潰瘍,2024/3/14,woo hui,概念發(fā)病情況臨床表現(xiàn)預(yù)防治療,2024/3/14,woo hui,2,概念,2024/3/14,woo hui,3,,2024/3/14,woo hui,4,,,,應(yīng)激狀態(tài),胃粘膜,,急 性,多發(fā)性,淺表性,糜爛,淺潰瘍,,,2024/3/14,woo hui,5,2024/3/14,woo hui,6,應(yīng)激源（生物、理化、心理、社會性刺激）大腦,腎上腺髓質(zhì),腎上

2、腺素↑,去甲腎上腺素↑,垂體,前葉,后葉,支氣管擴(kuò)張心肌收縮心率↑血壓↑擴(kuò)瞳、出汗代謝耗氧↑糖原分解,皮膚 腎臟 周圍血管蒼白 腎素分泌↑ 血管收縮發(fā)冷 血管緊張素 血壓↑,ACTH,腎上腺皮質(zhì),鹽皮質(zhì)激素鉀排泄鈉再吸收,糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)血糖↑蛋白質(zhì)分解抑制炎癥血小板生成↑,抗利尿激素↑,水潴留,,,,,,,,下丘腦,,,,,,,,,,,,20

3、24/3/14,woo hui,7,應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義,嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的 消化道粘膜病變 包括糜爛、潰瘍、出血等,應(yīng)激相關(guān)性粘膜病：Stress Related Mucosal Diease SRMD應(yīng)激相關(guān)性糜爛綜合征：Stress Related Erosive Syndrome SRES,2024/3/14,woo hui,8,2024/3/14,woo hui,9,病 理,急性胃粘膜糜爛上皮剝

4、脫炎性滲出物覆蓋中性粒細(xì)胞浸潤 急性潰瘍大量炎細(xì)胞浸潤，中性粒細(xì)胞為主點狀出血點狀膿性病灶 Pit Abscess,2024/3/14,woo hui,10,應(yīng)激、非應(yīng)激潰瘍,應(yīng)激 非應(yīng)激(PUD)多發(fā)性，表淺 單個，深在胃底胃體（胃酸/蛋白酶） 胃遠(yuǎn)端/十二指腸

5、急性 慢性無癥狀（大多數(shù)） 有癥狀,,,,應(yīng)激性粘膜損傷不包括靜脈曲張導(dǎo)致的出血以及來自下消化道的出血，靜脈曲張或非SRMD病變是臨床上頻繁發(fā)生大出血的常見原因，針對應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性治療不能預(yù)防這類出血。,2024/3/14,woo hui,11,發(fā)病情況,2024/3/14,woo hui,12,流行病學(xué),1

6、969年，研究人員在對150例重癥患者的尸檢中發(fā)現(xiàn)有7例患者在胃底部粘膜處存在局灶病變。在之后的一些內(nèi)窺鏡研究證實，發(fā)病24小時的危重病人有74-100％存在應(yīng)激相關(guān)的粘膜糜爛和上皮下的出血（圖1a）。這些病灶通常是淺表和無癥狀的，但可以延伸到粘膜下層和肌層，侵蝕較大血管引起臨床顯性出血（圖1b）。,2024/3/14,woo hui,13,2024/3/14,woo hui,14,2024/3/14,woo hui,15,ICU病例,

7、粘膜病變(內(nèi)鏡檢查) 52%～100% 胃液隱血 occult 35%～100% 明顯出血 overt 2%～6% 大量嚴(yán)重出血 <1.5% 死亡率 50%～80%,“ICU內(nèi)危重癥患者消化道出血的發(fā)生率比較低，其對患者預(yù)后的重要性尚不明確，而在ICU中對患者進(jìn)

8、行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防卻十分普遍”,2024/3/14,woo hui,16,2024/3/14,woo hui,17,發(fā)病機(jī)制,消化性潰瘍有一定相似之處，有其獨特發(fā)病特點,消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制：1、胃粘膜防御機(jī)能削弱2、損傷因子作用相對增強(qiáng)3、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào),2024/3/14,18,woo hui,2024/3/14,woo hui,19,,分泌,,,動力,粘膜 屏障,,,,Szabo 潰瘍病三角（1984）,遺傳/解剖因素,神

9、經(jīng)內(nèi)分泌,血管因素,2024/3/14,woo hui,20,一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高,下丘腦前部——迷走神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦后部——交感神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦后部——垂體——腎上腺系統(tǒng),2024/3/14,woo hui,21,,二、胃粘膜屏障損傷,胃腺 壁細(xì)胞 鹽酸 HCL 主細(xì)胞 胃蛋白酶 胃粘膜屏障 H+梯度 107粘膜 表皮細(xì)胞

10、 碳酸酐酶 HCO3-胃液 杯狀細(xì)胞 粘液 30-50mg/ml 糖蛋白膠體 厚度 0.5mm （粘膜上皮細(xì)胞更新率3天/次）,,,,倍,2024/3/14,woo hui,22,三、胃酸 H+,H+逆行擴(kuò)散 胃壁內(nèi)酸化 PH>7.2 胃粘膜正常胃壁

11、 PH<6.5 急性胃粘膜損傷H+組織胺釋放 膽堿能神經(jīng) 胃酸、蛋白酶分泌 毛細(xì)血管通透性 粘膜表皮細(xì)胞HCO3 清除H+能力,,,,,,1、前列腺素PG介導(dǎo)防衛(wèi)系統(tǒng)2、細(xì)胞炎性介質(zhì)3、肥大細(xì)胞：組織胺、肝素、白三烯、血小板活化因子,2024/3/14,woo hui,23,四、代謝產(chǎn)物,,五、膽鹽,胃粘膜電位差胃粘膜通透性H+Na

12、+粘膜內(nèi)擴(kuò)散粘膜上皮細(xì)胞脂質(zhì)溶解,2024/3/14,woo hui,24,六、幽門螺桿菌（HP）感染,與SRMD發(fā)病無關(guān),2024/3/14,woo hui,25,2024/3/14,woo hui,26,2024/3/14,woo hui,27,2024/3/14,woo hui,28,粘膜損傷因素 危險因素（Risk Factor）,呼吸衰竭凝血病低血壓膿毒血癥重大手術(shù),嚴(yán)重創(chuàng)傷肝衰竭腎衰竭多器官衰竭,202

13、4/3/14,woo hui,29,獨立危險因素,呼吸衰竭 呼吸機(jī)>48小時 凝血病2252例ICU病例 1.5%1405例（無呼、凝）（2 ） 0.1% 847例（有呼、凝）（31） 3.7%

14、 Cook DJ Reeve BK Guy GH N Eug J Med 1994 .330, 377-381,明顯出血率,2024/3/14,woo hui,30,Risk Factors for Clinically impor

15、tant Gastrointestinal Bleeding,Simple Regression Multiple Regression,Risk Factor Odds Ratio P Value Odds Ratio P Value,Respiratory failure 25.5 &l

16、t;0.001 15.6 <0.001Coagulopathy 9.5 <0.001 4.3 <0.001Hypotension 5.0 0.03

17、 3.7 0.08Sepsis 7.3 <0.001 2.0 0.17Hepatic failure 6.5 <0.001

18、 1.6 0.27Renal failure 4.6 <0.001 1.6 0.26Enteral feeding 3.8 <0.001 1.0

19、 0.99Glucocorticoid administration 3.7 <0.001 1.5 0.26Organ transplantation 3.6 0.006 1.5 0.42Anticoagulan

20、t therapy 3.3 0.004 1.1 0.88,,,,,,2024/3/14,woo hui,31,機(jī)械通氣Mechanical Ventilation,PEEP,靜脈回流前負(fù)荷,心輸出量（CO）,血漿-腎素-血管緊張素-醛固酮活性-兒茶酚胺,肺炎性細(xì)胞因子釋放-肺-體循環(huán),內(nèi)臟灌注,PEEP: Positive

21、End-Expitatory Pressure 呼吸末正壓VT: Tidal Volume 潮氣量,Neil Stollmen,David C MetzJ of Critical Care 2005:20:35-45,,,,,,,,,,+VT,,,,臨床表現(xiàn),2024/3/14,woo hui,32,嘔血、便血、黑糞無癥狀胃部不適、胃脹痛為危重癥狀掩蓋極少發(fā)生穿孔應(yīng)激因素去除，病變可能愈合,2024/3/14,woo h

22、ui,33,內(nèi)鏡特點,病變部位：胃體最多，十二指腸、食管、空腸病變形態(tài)：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、出血、穿孔,2024/3/14,woo hui,34,2024/3/14,woo hui,35,發(fā)病特點,病情愈重，發(fā)病率越高 一旦發(fā)病，死亡率高 發(fā)病時間集中 無明顯前驅(qū)癥狀 主要臨床表現(xiàn)：出血、休克,2024/3/14,woo hui,36,診斷,內(nèi)窺鏡檢查,2024/3/14,woo hui,37,2024/3/14,w

23、oo hui,38,ICU患者179例（Schurew 1984）,死亡率明顯上消化道出血 64%無出血 9.5%,2024/3/14,woo hui,39,,,,,,,2024/3/14,woo hui,40,,,,GI bleeding No bleeding,%Mortality,10080604020,,,

24、,Mortality rates associated with upper gastrointestinal(GI) bleeding in stress-related mucosal disease,預(yù)防,2024/3/14,woo hui,41,快速轉(zhuǎn)運、有效復(fù)蘇 重癥監(jiān)護(hù) 組織供氧 維持酸堿平衡，容量管理 早期腸道營養(yǎng)支持 預(yù)防措施 去除應(yīng)激因素 積極治療原發(fā)病變 改善危重狀態(tài),2024/3/14

25、,woo hui,42,對應(yīng)激性潰瘍出血最重要的預(yù)防措施是治療原發(fā)病并理想地改善病人的氧供和微循環(huán),2024/3/14,43,woo hui,腸內(nèi)營養(yǎng),中和腔內(nèi)胃酸保護(hù)粘液免疫維持上皮完整刺激粘膜血流促進(jìn)上皮更新,2024/3/14,woo hui,44,2024/3/14,woo hui,45,抗酸藥物,,30-60mlQ1-2 h,碳酸氫鈉鎂鹽鋁鹽,維持胃內(nèi) PH>3.5明顯出血率15%-20%

26、<5%,,2024/3/14,woo hui,46,胃腔PH值變化的意義,PH值 作用>3.5 出血發(fā)生率>4.5 胃蛋白酶失活5.0 99.9%胃酸中和>8.0

27、 胃蛋白酶破壞,,,,,,,,Vorder Brueqqe WFet al J Clin Gastroenteral:S35-S40,應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥臨床獲益與傷害之間的平衡仍然未知，而的確存在這一臨床平衡點,2024/3/14,woo hui,47,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與感染性并發(fā)癥之間的關(guān)系存在一定爭議：特別是呼吸機(jī)相關(guān)感染性并發(fā)癥（IVAC）和難辨梭狀芽胞桿菌（Clostridium diff

28、icile，C.difficile）感染,2024/3/14,48,woo hui,使用質(zhì)子泵抑制劑的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險會升高，有人推測同時使用氯吡格雷和質(zhì)子泵抑制劑會增加不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險，但目前上缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)。,2024/3/14,woo hui,49,目前國內(nèi)外指南關(guān)于 SU 的危險因素及預(yù)防的推薦強(qiáng)度有所不同。應(yīng)激性潰瘍防治專家建議2015版、2015 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會指南、 Orlando Regional

29、 Medical Center2011、EAST2008、ASHP1999、Tryba1997,2024/3/14,50,woo hui,,,2024/3/14,51,woo hui,1. 重大手術(shù)前，估計術(shù)后可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的患者可以預(yù)防性使用藥物 (2015 應(yīng)激性潰瘍防治專家組)；2. 危險因素出現(xiàn)后，或復(fù)雜手術(shù)圍手術(shù)期間可使用藥物 (2015 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會)；3. 機(jī)械通氣或加強(qiáng)看護(hù)期間應(yīng)使用預(yù)防藥物 (200

30、8 EAST),2024/3/14,52,woo hui,預(yù)防用藥時機(jī)如何把握？,預(yù)防用藥時機(jī)如何把握？,4. 患者可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時或風(fēng)險解除后停止使用藥物 (2008 EAST 和 1999ASHP)。5. 已有出血的 SU 患者，在出血停止后，繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥物和黏膜保護(hù)劑。急性期采用靜脈用藥，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服用藥，直至病變愈合，推薦使用 PPI 類藥物療程為 3～4 周 (2015 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會)應(yīng)激性潰瘍防治專家組

31、 2015 年指南則建議在出血停止后，繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥和黏膜保護(hù)劑 4～6 周,2024/3/14,53,woo hui,預(yù)防用藥怎么選？,國內(nèi)最新指南推薦 PPI 為預(yù)防 SU 的首選藥物，使胃內(nèi) pH 迅速上升至 4 以上。Alhazzani和他的同事在最近的一項薈萃分析研究中指出，PPIs在減少有臨床意義的顯性上消化道出血方面比H2RBs更有效，且沒有增加發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險。拯救膿毒癥運動指南推薦使用PPIs而不是H2RB

32、s作為2C級證據(jù)用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,2024/3/14,54,woo hui,SU 的預(yù)防建議綜合考慮國內(nèi)外指南推薦意見，針對危重患者進(jìn)行預(yù)防，而不是出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍危險因素就需常規(guī)預(yù)防性使用 PPI、H2RA 等藥物，且臨床應(yīng)用中還需關(guān)注預(yù)防藥物本身的安全性。由于沒有明確的臨床獲益或傷害的證據(jù)，我們不推薦常規(guī)應(yīng)用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥。對應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥的臨床獲益與傷害進(jìn)行評價的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗和系統(tǒng)是非常有必要的。,2024/3/14

33、,55,woo hui,治療,2024/3/14,woo hui,56,初期處理,控制基本疾病補充血容量輸血糾正凝血病搜尋感染灶,2024/3/14,woo hui,57,基本處理,放置胃管 引流沖洗靜脈內(nèi)用藥內(nèi)鏡介入治療、選擇性血管造影（腹腔動脈及胃左動脈）手術(shù),2024/3/14,woo hui,58,關(guān)鍵點：●危重病患者中消化道出血分發(fā)生率較低，并且并不是所有的消化道出血都是由抑酸劑所預(yù)防的病變所導(dǎo)致的● I

34、CU中許多患者均被醫(yī)生開具了抑酸劑的處方，但這些藥是否能預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的出血尚不得而知。,2024/3/14,woo hui,59,關(guān)鍵點：●抑酸劑的應(yīng)用可能會增加患者肺炎和艱難梭狀芽孢桿菌感染的風(fēng)險，而上述疾病與患者死亡率升高有關(guān)?！褡罱南到y(tǒng)評價未能證實患者使用應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防藥物可以改善臨床結(jié)局?！駪?yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥的收益與傷害目前仍未知，在未有來自高質(zhì)量的臨床試驗和系統(tǒng)評價的明確證據(jù)前，不應(yīng)常規(guī)對應(yīng)激性潰瘍進(jìn)行預(yù)防用藥。,

35、2024/3/14,woo hui,非重癥病人綜合評估 SRMD(SU) 的風(fēng)險，必要時加以預(yù)防。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會 2015 年指南指出,2024/3/14,61,woo hui,SRMD 致消化道出血的臨床風(fēng)險評分系統(tǒng),,2024/3/14,62,woo hui,注：低危12 分任何肝臟相關(guān)疾病，包括急性和慢性肝炎（感染或非感染），急性、亞急性和慢性肝功能不全，慢性肝病，包括肝昏迷、門靜脈高壓、肝腎綜合征和（或）其他后遺癥，肝壞