消化性潰瘍護(hù)理課件

1、消化性潰瘍的護(hù)理（Peptic ulcer disease PUD）,,,,,概 述,※消化性潰瘍----發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。 ※形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，故稱為消化性潰瘍。 ※潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層、與糜爛不同，后者限于粘膜肌層以內(nèi)。 胃潰瘍（GU） 十二指腸潰瘍（DU）,流行病學(xué),※ DU較GU多見，二者之比約為3：1。 ※男性較多，男女

2、之比為3～4 ：1。 ※發(fā)病年齡：DU以青壯年為最高，30-50高峰。 GU中老年。GU平均發(fā)病年齡比DU 約大10年。,※病 理,※好發(fā)部位：GU胃角、胃竇小彎側(cè)。 DU球部 ※數(shù)目 ：一般單個(gè)，可多發(fā)潰瘍和復(fù)合潰瘍?！笮。骸笥?cm巨大潰瘍。易惡變?！疃龋簻\（粘膜?。?、深（肌層）、穿透（漿膜層）穿孔?！虾?常留有瘢痕。

3、※瘢痕收縮--幽門狹窄。,,,病 理,,,10,11,∞病因和發(fā)病機(jī)制,損害因素,保護(hù)因素,,,損害因素：1、微生物（ＨＰ（幽門螺桿菌）※）、2、胃酸、胃蛋白酶、※3、膽汁、胰酶4、藥物：非甾體類藥物、5、生活習(xí)慣（乙醇、吸煙）等。6、應(yīng)激和心理,保護(hù)性因素：1、粘液－HCO3－鹽屏障※2、粘膜屏障—脂蛋白層※ 3、粘膜血流量。4、細(xì)胞更新。5、細(xì)胞因子（前列腺素PG和表皮生長(zhǎng)因子TGF）。6、胃十二場(chǎng)節(jié)律性運(yùn)

4、動(dòng)。,胃潰瘍形成主要機(jī)制,十二指腸潰瘍形成主要機(jī)制,※病 因,※※1、幽門螺桿菌（獲２００５年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)） ※2、胃酸、胃蛋白酶 ※3、NSAID（非甾體抗炎藥--去痛片） 4、飲食　 5、其他：胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常（返流） 應(yīng)激及心理、吸煙、遺傳因素、酒、胃炎關(guān)系。,護(hù)理評(píng)估,（一）健康史,慢性胃炎史； 家族史； 嗜煙酒； 藥物NSAID 發(fā)病是否與天

5、氣和飲食情緒有關(guān)； 進(jìn)食將刺激性食物史；,（二）身體狀況,※1、上腹痛： 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1/3無癥狀，1/3有癥狀，1/3以并發(fā)癥形式發(fā)病。 ※腹痛四大特點(diǎn)： （1）慢性過程：幾年以上-十幾年、幾十年。 （2）周期性發(fā)作：發(fā)作期和緩解期 （3）季節(jié)性：每年秋冬及冬春之交發(fā)作-夏天少。 （4）節(jié)律性疼痛：DU：空腹夜間，GU：餐后,胃潰瘍： 進(jìn)食1/2-1小時(shí),十二指腸潰瘍：

6、 疼痛餐后2-3小時(shí),疼痛,1-2小時(shí)后緩解,緩解,進(jìn)食,,,,,,,,,,,※節(jié)律性：※DU:疼痛進(jìn)食-緩解 。饑餓痛或空腹痛或夜間痛※GU:進(jìn)食-疼痛-緩解。飽餐痛,※消化性潰瘍的疼痛特點(diǎn),（二）身體狀況,2、其他表現(xiàn)伴隨癥狀：腹脹、厭食、反酸、噯氣-俗稱“打嗝”、“飽嗝”充盈于胃內(nèi)的氣體,由于胃逆蠕動(dòng),賁門開放,突然經(jīng)口排出所致。,（二）身體狀況,※3、并發(fā)癥的表現(xiàn) ※ 1）上消化道出血　–最常見，輕的嘔血和黑便

7、。重的休克?！?2）穿孔 3）幽門梗阻 4） 癌變,精神刺激過度疲勞，飲食不當(dāng)藥物氣候變化,黑糞,嘔血,(三)心理社會(huì)評(píng)估,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,※1）HP檢測(cè) （1）侵入性檢查：主要包括快速尿素酶試驗(yàn)、（2）非侵入性檢查主要有 13C 或 14C 尿素呼氣試驗(yàn)及血清學(xué)檢查 13C 或 l4C 尿素呼氣試驗(yàn)可做為根除治療后復(fù)查的首選方法,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,※2）胃液分析

8、 ※胃潰瘍患者胃酸分泌正?；虻陀谡?，十二指腸患者胃酸分泌多數(shù)增多。 對(duì)消化性潰瘍的診斷和鑒別診斷無重要意義。 診斷：卓艾綜合征（促胃液素瘤）,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,※3） 胃 鏡※是確診消化性潰瘍首選方法※上消化道出血首選胃鏡—有備而來。,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,※4）X 線檢查—幽門梗阻時(shí)不能做。鋇餐直接征象 — ※龕影 是診斷消化性潰瘍的可靠依據(jù)附胃、十二指腸潰瘍Ｘ影像附胃十二指

9、腸正常Ｘ影像附胃潰瘍的Ｘ影像附胃潰瘍的Ｘ影像※5) 糞便隱血試驗(yàn) ※隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng)性，如胃潰瘍病人持續(xù)陽(yáng)性，提示有癌變可能。,診 斷,病史（四大特點(diǎn)-尤其典型上腹痛）為診斷提供線索※確診依賴胃鏡檢查※ X線鋇餐發(fā)現(xiàn)龕影也有確診價(jià)值,治療原則,※ （一）治療原則1、內(nèi)科治療⑴根除HP⑵抑制胃酸分泌⑶保護(hù)胃黏膜2、手術(shù)治療,護(hù)理,,,※護(hù)理診斷,3,,疼痛：腹痛,營(yíng)養(yǎng)失調(diào),焦慮,知

10、識(shí)缺乏,,潛在并發(fā)癥,1、休息與活動(dòng) ---勞逸結(jié)合， 潰瘍活動(dòng)期，癥狀較重或有并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息，以緩解疼痛等癥狀。 潰瘍緩解期，鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)，勞逸結(jié)合，以不感到勞累和誘發(fā)疼痛為原則，避免餐后劇烈活動(dòng)。,㈠ 一般護(hù)理,※ 2．指導(dǎo)病人飲食： ※ （1）食物的選擇：①緩解期：營(yíng)養(yǎng)豐富低脂肪。②清淡消無刺激：以面食為主。少“牛奶、豆?jié){”。③牛奶、豆?jié){適量飲。—鈣—刺激胃酸分泌。④忌刺激、粗纖、濃骨

11、湯。,※ 2．指導(dǎo)病人飲食：（2）進(jìn)餐方式： ①規(guī)律進(jìn)食，---使胃酸分泌有規(guī)律。②少食多餐，避免過飽， 少食--胃竇部過度擴(kuò)張---促胃液素分泌---胃酸增加。 多餐--中和胃酸---有利于潰瘍面的愈合。③ 細(xì)嚼慢咽，-機(jī)械刺激減小，咀嚼增加唾液，唾液稀釋和中和胃 酸的作用。,（二）病情觀察病情變化并發(fā)癥,,H2,M,G,組胺,乙酰膽堿,胃泌素,,,H+,,H+-K+ ATP酶

12、,胃酸分泌,K+,,,阿托品,甲氰咪呱,奧美拉唑（洛賽克）,1、 ※抑制胃酸分泌,H+,胃泌素受體拮抗劑—不用,壁細(xì)胞,堿性藥物,氫氧化鋁,654-2、,※ 1、中和或抑制胃酸分泌藥物,餐前（PPI）--餐中或餐后即刻或睡前（H2）---餐后或睡前（AL(OH)3）,餐前（胃黏膜保護(hù)劑）,※ 2、保護(hù)胃粘膜 --4-8周硫糖鋁 膠體次枸櫞酸鉍：CBS 米索前列醇：增加胃粘膜 防御能

13、力,能粘附覆蓋潰瘍面形成保護(hù)膜阻止胃酸和胃蛋白酶侵襲潰瘍面,,※保護(hù)胃黏膜藥物,,⑴ ※根除HP :三聯(lián)用藥治療方案（2周）,3、根除HP,每天奧美拉唑(洛賽克)40mg，克拉霉素0.5g,阿莫西林1.0g共服用兩周。4周后復(fù)查。 324,PPI-質(zhì)子泵抑制劑,初次治療失敗者，可用質(zhì)子泵抑制劑、膠體鉍合用兩種抗生素的四聯(lián)療法。,1、潰瘍病合并急性大出血：以后講。嘔血黑便。2、穿孔—外科手術(shù)準(zhǔn)備。3、162頁(yè)梗阻— 腹脹、返

14、酸、噯氣、餐后加重，嘔吐隔夜宿食。胃型、蠕動(dòng)波等。1）輕的流質(zhì)飲食，少量多餐。重的禁食水。胃腸減壓。2）觀察嘔吐物，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。3）遵醫(yī)囑輸液。4)上述處理，空腹抽出胃液仍超過300毫升，準(zhǔn)備手術(shù)。4、癌變—手術(shù)準(zhǔn)備。 45歲以上、節(jié)律改變、消瘦、貧血、治療不好轉(zhuǎn)、便潛血持續(xù)陽(yáng)性。,（四）并發(fā)癥護(hù)理,※手術(shù)適應(yīng)癥：內(nèi)科緊急處理無效的大出血急性穿孔瘢痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍胃潰瘍癌變的。,（五

15、） 心理護(hù)理-自習(xí),1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 2、生活指導(dǎo)和3、飲食指導(dǎo)： 生活起居有規(guī)律、調(diào)整心態(tài)勞逸合， 牛奶豆?jié){營(yíng)養(yǎng)好、含鈣豐富不宜多， 濃茶咖啡煙酒藥、適時(shí)適情適可止。4.用藥指導(dǎo)　 1）指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，學(xué)會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)，不隨意停藥或減量，避免復(fù)發(fā)。 2）慎用或勿用阿司匹林、潑尼松、咖啡因及利血平等致潰瘍的藥物。

16、5、監(jiān)測(cè)病情：復(fù)查。,小結(jié),謝謝,練習(xí)題,一、選擇題： A型題1、胃潰瘍的好發(fā)部位A、胃竇部大彎 B、胃體部大彎 C、胃角部小彎 D、胃底部大彎 2、X鋇餐顯示下列哪種征象即可診斷十二指腸潰瘍A、球部有激惹 B、球部有壓痛 C、球部變形 D、球部龕影3、消化性潰瘍有診斷意義的癥狀是：A、返酸、噯氣 B、惡心、嘔吐 C、嘔吐宿食 D、節(jié)律性上腹疼痛,C,D,D,4.胃潰

17、瘍最常發(fā)生的部位A 賁門旁B 胃后壁C 胃小彎D 胃大彎E 幽門前壁5.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，最常見于A 胃或十二指腸后壁的穿透性潰瘍B 幽門附近的胃或十二指腸前壁潰瘍C 胃小彎前壁或十二指腸球部外側(cè)壁潰瘍D 胃竇部或十二指腸球部?jī)?nèi)側(cè)壁潰瘍E 高位胃潰瘍或球后壁潰瘍,C,B,6.上消化道大出血最常見的原因是A 胃十二指腸潰瘍B 門脈高壓癥C 肝內(nèi)局限性感染，肝膿腫及外傷D 出

18、血性胃炎E 胃癌7.幽門梗阻的主要特征是A 有長(zhǎng)期潰瘍病史B 上腹部廣泛壓痛C 頻繁反酸，噯氣D 嘔吐宿食，不含膽汁E 鋇餐檢查者呈十二指腸球部畸形,A,D,8、男性，34歲，有多年消化性潰瘍病史，近半年來發(fā)生瘢痕性幽門梗阻，在出現(xiàn)的臨床特點(diǎn)中，哪項(xiàng)不符合實(shí)際情況A 嘔吐量大，多發(fā)生于傍晚B 嘔吐物中含有食物和膽汁C 嘔物中有酸臭味和宿食D 有胃型和胃蠕動(dòng)波E 消瘦，脫水，低氯低鉀性堿中毒,B

19、,D,9、男性，45歲，5年來有上腹部規(guī)律性疼痛，近半年來加劇，厭食消瘦，大便隱血持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)首先考慮A 胃潰瘍B 胃潰瘍惡變C 胃潰瘍并發(fā)出血D 胃潰瘍伴胃竇炎E 慢性萎縮性胃炎,B,B,10、男性，35歲，飽食后突發(fā)持續(xù)性疼痛，擴(kuò)散至全腹，X線檢查膈下新月形氣體，診斷為A 急性胰腺炎B 絞窄性腸梗阻C 胃十二指腸潰瘍穿孔D 急性闌尾炎穿孔E 急性化膿性膽管炎,C,C,11、預(yù)防十二指腸球部潰瘍

20、復(fù)發(fā)最重的是A 抑制胃酸B 應(yīng)用粘膜保護(hù)劑C 戒煙D 消滅HPE 注意飲食,D,12、男性，55歲，患胃潰瘍病史15年，近2個(gè)月疼痛復(fù)發(fā)，經(jīng)8周內(nèi)科藥物治療無效，便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，最可能的疾病是A 胃潰瘍活動(dòng)B 十二指腸球潰瘍活動(dòng) 胃潰瘍癌變D 慢性胃體炎E 慢性胃竇炎,C,13、胃潰瘍患者上腹部疼痛典型節(jié)律是： A．疼痛一進(jìn)食一疼痛 B．進(jìn)食一疼痛一緩解

21、 C．緩解一疼痛一進(jìn)食 D．進(jìn)食一緩解一疼痛 E．疼痛一進(jìn)食一緩解 14.消化性潰瘍病的主要臨床表現(xiàn)： A．持續(xù)性上腹痛 B．反酸、曖氣 C．食欲不振、上腹部不適。 D．精神、神經(jīng)癥狀

22、 E．慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛,復(fù)習(xí),B,B,E,15、胃潰瘍發(fā)病的最主要因素是： A．胃酸分泌增高 B．胃黏膜屏障減弱 C．遺傳因素 D．免疫因素 E．飲食不節(jié) 16、當(dāng)幽門梗阻出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐時(shí)，可引起： A．低鉀性堿中毒 B．低氯高鉀堿中毒 C．低氯

23、低鉀酸中毒 D．低氯高鈉堿中毒 E．低氯低鉀堿中毒,B,E,17、幽門螺桿菌是一種致病菌，現(xiàn)在已知與此菌關(guān)系密切相關(guān)的疾病是哪組： A．慢性胃炎、消化性潰瘍。反流性食管炎 B．慢性胃炎、胃息肉、非潰瘍性消化不良 C．慢性胃炎、消化性潰瘍。胃平滑肌瘤

24、 D．肥厚性胃炎、Zollinger-Ellison綜合征、 賁門失弛緩綜合征 E．慢性胃炎、消化性潰瘍。胃癌,E,18、消化性潰瘍發(fā)病中起決定作用的是　　A.胃酸胃蛋白酶　　B.吸煙　　C.飲食失調(diào)　　D.O型血型者　　E.全身性疾病19.十二指腸潰瘍疼痛的特點(diǎn)是　　A.餐后即痛，持續(xù)2后緩解　　B.餐后1h開始，持續(xù)2h后緩解　　C.餐后2h開始，

25、持續(xù)2h后緩解　　D.餐后3～4h開始，進(jìn)餐后緩解　　E.無規(guī)律性,A,D,20.最能提示幽門梗阻的臨床表現(xiàn)是： A.上腹部觸及包塊 B.劍突下偏右壓痛明顯 C.吐出大量的宿食 D.餐后炮脹 E.胃部振水音,粘膜糾集,,水腫帶,,胃潰瘍,球前壁圓形潰瘍，深陷，底覆厚白苔，周圍粘膜高度充血水腫，呈井臺(tái)樣外觀。,十二指腸潰瘍,胃底結(jié)構(gòu)模式圖,,,胃幽門螺桿菌,,,幽門螺桿菌,澳大利亞科學(xué)家巴里&#

26、183;馬歇爾和羅賓·沃倫,,,胃底,胃小彎,胃大彎,幽門竇,十二指腸球部,,,,,食管,,,正常胃,十二指腸潰瘍多發(fā)生在十二指腸球前壁，胃潰瘍多在胃角及胃竇小彎。,快速尿素酶試驗(yàn),將胃粘膜活檢標(biāo)本置于ＰＨ指示劑（一般為酚紅）的緩沖液或緩沖瓊脂內(nèi)，如果液體或瓊脂顏色由黃變紅（或紫紅），說明有幽門螺桿菌存在。 幽門螺旋桿菌能夠產(chǎn)生大量尿毒酶，。尿毒酶分解胃內(nèi)尿素生成氨和二氧化碳，氨使pH指示劑改變顏色。,C13--尿

27、素呼氣試驗(yàn),因?yàn)镠P細(xì)菌內(nèi)有尿素酶，當(dāng)它在胃內(nèi)遇到吞下的13C-尿素，就會(huì)把它分解成13CO2，13CO2經(jīng)胃腸道吸收經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肺后隨呼氣排出。我們只要收集呼出的氣體，測(cè)定其中的13C標(biāo)記的13CO2，就可準(zhǔn)確地證明有沒有HP感染。,胃十二指腸正常影像,胃小彎側(cè)龕影，口部可見水腫帶,胃潰瘍,胃小彎的潰瘍,十二指腸球潰瘍,出血,癌變,龕影,,潰瘍活動(dòng)期： 潰瘍苔厚而污穢, 周圍粘膜腫脹，無粘膜皺襞集中。,潰瘍愈合期： 潰瘍苔

28、變薄，潰瘍面積縮小，四周上皮再生紅暈明顯，有粘膜皺襞向潰瘍集中。,潰瘍瘢痕期： 潰瘍苔消失，中央充血，瘢痕呈紅色。,1、幽門螺桿菌Hp,Hp在PUD感染率高：十二指腸潰瘍（DU）90—100%，胃潰瘍（GU）80—90% 健康人群50—60%，陽(yáng)性中15—20%發(fā)生PUD根除Hp促進(jìn)潰瘍愈合：愈合加快，難治變可治。降低潰瘍復(fù)發(fā)率 Hp(+)組70—80% Hp(-)組<5

29、%,1、Hp致病假說,“漏屋頂”假說：“屋頂”指粘膜屏障， “雨”指胃酸， Hp使粘膜損害，H+彌散入粘膜，導(dǎo)致粘膜損傷和潰瘍形成。2、刺激胃酸的分泌,,2、胃酸和胃旦白酶,※ “無酸則無潰瘍”（罕有），是潰瘍發(fā)生的決定因素。※胃旦白酶原 胃旦白酶胃酸的測(cè)定：基礎(chǔ)酸排量（BAO）最大酸排量（MAO） ※DU胃酸可↑GU多數(shù)正常; （胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素。）（胃蛋白酶的激

30、活依賴胃酸）,,胃酸,pH<4,,3、NSAID（非甾體抗炎藥）,作用：誘發(fā)、妨礙愈合、增加復(fù)發(fā)率、增加并發(fā)癥。長(zhǎng)期服用者50%粘膜糜爛出血，10-30%PUD。1-2%出血、穿孔。,損害作用,如水楊酸類的阿司匹林，吲哚類的消炎痛，苯乙酸類的雙氯芬酸鈉(扶他林)和丙酸類的布洛芬及芬必得等。,4、遺傳因素,支持：PUD“家庭聚集”。螺桿菌。孿生兒多同發(fā)。0型血。,5、胃腸運(yùn)動(dòng)異常,部分DU排空快，令十二指腸酸負(fù)荷大,GU

31、病人多有 胃排空延緩 和 十二指腸 －胃反流,胃竇張力高,G細(xì)胞分泌促胃液素,,胃酸分泌增加,,膽汁、胰液、,,,,損傷胃粘膜,,6、應(yīng)激和心理因素,戰(zhàn)爭(zhēng)期間，發(fā)病率高。PUD相關(guān):長(zhǎng)期的精神緊張或焦慮、情緒波動(dòng)的人易患消化性潰瘍。,7、其他因素,吸煙比不吸煙高。 飲食：關(guān)系不十分明確，酒、濃茶、咖啡刺激胃酸的分泌。高鹽損傷胃粘膜。 病毒感染

32、：不十分明確。,1、上消化道出血,※DU比GU多見?！诪镹SAID誘發(fā)?！p者黑便，重者伴嘔血.※﹥1000ml--休克。內(nèi)科無效--手術(shù),2、穿孔-手術(shù),※①急性穿孔—腹膜炎； ※腹膜炎體征-三主征。 ※肝濁音區(qū)消失，X線膈下游離氣體。,3、幽門梗阻,2-4%的患者 主要有DU和幽門管潰瘍引起。暫時(shí)性幽門梗阻；-急性期水腫和痙攣引起永久性幽門梗阻；-瘢痕收縮引起，嘔吐—手術(shù)。 節(jié)律喪失、餐后加重