消化性潰瘍-醫(yī)學(xué)課件

1、第五章 消化性潰瘍,濱州醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室 王偉,幾個(gè)名詞,inflammation erosion ulcer,幾個(gè)名詞,bleeding perforation tumor,授課內(nèi)容,概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制胃鏡及組織病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷和鑒別診斷治療,概述,消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）指胃腸道黏

2、膜被自身消化而形成的潰瘍。發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近及含有胃黏膜的Meckel憩室。 胃潰瘍（gastric ulcer,GU） 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer,DU）,,流行病學(xué),常見病、多發(fā)病,,病因和發(fā)病機(jī)制,,,,侵襲因素,,,,,攻防均衡,保護(hù)因素粘膜屏障粘液HCO3-屏障前列腺素細(xì)胞更新粘膜血流表皮生長(zhǎng)因子,損傷因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥物煙酒膽鹽

3、、胰酶,防御因素,病因和發(fā)病機(jī)制,,,,,,,,,,,胃黏膜屏障,Acid pepsine,,,“漏屋頂”假說,,,病因和發(fā)病機(jī)制,,,,,攻防失衡,攻擊因素,防御因素,病因和發(fā)病機(jī)制—Hp感染,1910年Schwartz首先提出“無酸，無潰瘍”。1982年，澳大利亞學(xué)者Warren和 Marshall發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌，并證明該細(xì)菌感染胃部會(huì)導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。,No acid，No ulcerAcid is eve

4、rything!,No Hp，No ulcerHp is everything!,10月3日，巴里·馬歇爾（右）與羅賓·沃倫得知自己獲得2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)后，舉杯互相慶賀。,病因和發(fā)病機(jī)制—Hp感染,H.pylori是消化性潰瘍的主要病因 PU中Hp陽性率高 根除Hp降低PU復(fù)發(fā),病因和發(fā)病機(jī)制—藥物,NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、化療藥物等，常引起GU。長(zhǎng)期服用NSAIDs可以誘發(fā)消化性

5、潰瘍、阻礙潰瘍的愈合、增加潰瘍的復(fù)發(fā)以及出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。,病因和發(fā)病機(jī)制—遺傳易感性,家族史DU患者壁細(xì)胞總數(shù)達(dá)19億，HCl分泌約42mmol/L,是正常人的2倍。,病因和發(fā)病機(jī)制—胃排空障礙,反流的膽汁導(dǎo)致胃黏膜損傷 親脂性（非極性）的膽汁酸膽汁酸(鹽)為強(qiáng)“去垢劑”，溶解黏液層，進(jìn)入上皮細(xì)胞內(nèi)(濃度達(dá)胃腔內(nèi)之8倍)，溶解胞膜和胞間緊密連接，繼發(fā)H+的反滲透，破壞胃黏膜屏障。胃排空延遲持續(xù)刺激G細(xì)胞，

6、 不斷分泌促胃液素,胃鏡及組織病理,好發(fā)部位 DU-- 球部，前壁 GU--胃角、胃竇小彎組織學(xué) GU—幽門腺區(qū)側(cè) 老年人可患高位潰瘍,胃鏡及組織病理,數(shù)目 單個(gè)或多個(gè)大小形態(tài) 圓形或橢圓 形，＜1cm，＞2cm少見病變特點(diǎn) 邊緣光整、底部肉芽組織平坦、纖維滲出物潔凈。周圍粘膜充血水腫，粘膜集中像。,臨床表現(xiàn),癥狀體征特殊潰瘍,臨床表現(xiàn)—癥狀,上腹痛部位 劍突下，中上

7、腹偏左或右，肩背部性質(zhì) 鈍、灼、脹、劇痛或饑餓不適程度 輕、中度特點(diǎn) 慢性過程 病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年 周期性發(fā)作 發(fā)作與自行緩解相交替 季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病 節(jié)律性疼痛 DU 饑餓痛、午夜痛（疼痛-進(jìn)食-緩解） G

8、U 餐后痛（進(jìn)食-腹痛-緩解）影響因素 加重：精神因素、服NSAID 緩解：進(jìn)食、服抗酸藥消化不良癥狀 無規(guī)律的上腹隱痛或不適、返酸、噯氣、上腹脹、納差、惡心、嘔吐等癥狀。,臨床表現(xiàn)—體征,活動(dòng)期：上腹部局限性壓痛緩解期：無明顯體征 注意：許多臨床患者以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，部分患者可以無腹痛，或腹痛很輕。,臨床表現(xiàn)—特殊潰瘍,復(fù)合潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍巨

9、大潰瘍老年人潰瘍兒童期潰瘍無癥狀性潰瘍難治性潰瘍,特殊潰瘍—復(fù)合潰瘍,指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍，約5%左右臨床癥狀無特異性容易發(fā)生幽門梗阻,特殊潰瘍—幽門管潰瘍,上腹痛的節(jié)律性不明顯嘔吐多見較易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔對(duì)藥物治療反應(yīng)差,特殊潰瘍—球后潰瘍,指發(fā)生在十二指腸球部以下的潰瘍多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端臨床特點(diǎn)似DU，但夜間痛和背部痛多見較易并發(fā)出血對(duì)藥物治療反應(yīng)差,特殊潰瘍—巨大潰瘍,指直徑大于2c

10、m的潰瘍對(duì)藥物治療反應(yīng)差愈合慢易發(fā)生穿孔易誤診為胃癌,特殊潰瘍—老年人潰瘍,臨床癥狀不典型，似胃癌多位于胃體上部或胃底潰瘍一般較大,特殊潰瘍—兒童期潰瘍,學(xué)齡前兒童，發(fā)生率低臍周痛，可能與幽門、十二指腸水腫和痙攣有關(guān),特殊潰瘍—無癥狀潰瘍,老年人多見以出血、穿孔為首發(fā)癥狀NSAIDs潰瘍半數(shù)無癥狀,特殊潰瘍—難治性潰瘍,病因未去除：Hp？NSAIDs？穿透性潰瘍特殊病因：Chron病？促胃液素瘤？藥物影響抗?jié)兯?/p>

11、物的效價(jià)誤診：惡性潰瘍？不良誘因存在：吸煙、酗酒、精神應(yīng)激,并發(fā)癥,出血穿孔幽門梗阻癌變,并發(fā)癥—出血,潰瘍侵蝕血管 上消化道出血常見原因（50%） 黑便、嘔血，周圍循環(huán)衰竭 出血后疼痛緩解,消化性潰瘍出血的Forrest分型,并發(fā)癥—穿孔,急性潰瘍穿透漿膜層　亞急性　　　　　　　　 慢性急性穿孔 十二指腸球前壁　胃前壁 急性腹膜炎　可出現(xiàn)劇烈腹痛，從上

12、腹部逐漸蔓延到全腹，出現(xiàn)腹膜刺激征，可伴有氣腹征，肝濁音界消失。慢性穿透(穿透性潰瘍)　　球、胃后壁，穿孔與鄰近實(shí)質(zhì)臟器粘連（肝、胰） 發(fā)生較慢，穿孔后潰瘍的疼痛節(jié)律發(fā)生改變，且疼痛頑固，對(duì)藥物反應(yīng)差。穿孔入空腔臟器形成瘺管 球部潰瘍可穿透入膽總管 胃潰瘍可穿透入橫結(jié)腸,,并發(fā)癥—幽門梗阻,主要見于DU、幽門管潰瘍 ①暫時(shí)性梗阻（功能性）- 內(nèi)科治療 ②持久性梗阻（器質(zhì)性）- 外科治療 癥

13、狀：上腹脹滿，嘔吐宿食 體征：胃型、蠕動(dòng)波、震水音 確診依據(jù) X線或胃鏡檢查,并發(fā)癥—癌變,下列情況應(yīng)警惕GU癌變（<1%）⒈ 病史 45歲以上，有慢性GU史⒉ 臨床表現(xiàn) 癥狀頑固、內(nèi)科治療無效 腹痛節(jié)律性消失、食欲↓、體重↓、貧血⒊ 糞便隱血試驗(yàn) 持續(xù)陽性⒋ 確診 胃鏡+活檢,輔助檢查,胃鏡及黏膜活檢Ｘ線鋇餐Hp檢測(cè)糞便隱血,輔助檢查—胃鏡及黏膜活檢,首選方法，也是

14、確診手段可直接觀察潰瘍的部位、大小、形態(tài)和數(shù)目可取活檢進(jìn)行病理診斷和Hp檢測(cè)內(nèi)鏡下所見　　　圓形、橢圓形或線形，邊緣光滑、覆有灰白色或灰黃色的滲出物（苔）?；顒?dòng)性潰瘍周圍粘膜充血水腫。潰瘍愈合后局部可形成疤痕。,胃潰瘍,胃潰瘍,十二指腸潰瘍,十二指腸潰瘍,輔助檢查—Ｘ線鋇餐,直接征象—龕影間接征象—壓痛，痙攣性切跡，球部激惹、畸形,活動(dòng)性上消化道出血是鋇餐檢查的禁忌證！,切面觀：項(xiàng)圈征,正面觀,,診斷,GU?,DU?

15、,上腹痛數(shù)十年了,反復(fù)發(fā)作，寒冷,一般吃完飯后痛,上腹痛好幾年了,反復(fù)發(fā)作，緊張,一般飯前痛，饑餓痛，夜間痛,慢性周期性節(jié)律性,鑒別診斷—胃癌,鑒別診斷—Zollinger-Ellison綜合征,高胃酸分泌，高促胃液素血癥多發(fā)性、不典型部位、難治性潰瘍腹瀉 血清促胃液素升高 上腹部增強(qiáng)CT 血鉻粒素,治療—目的,去除病因控制

16、癥狀促進(jìn)潰瘍愈合預(yù)防復(fù)發(fā)防治并發(fā)癥方法：藥物 手術(shù),治療—藥物治療,抑制胃酸分泌—止痛、止血、提高抗菌效果 H2受體拮抗劑(H2RA)：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁 作用于壁細(xì)胞 抑制基礎(chǔ)及刺激的胃酸分泌 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑 作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟的關(guān)鍵酶

17、H+-K+ATP酶，使其不可逆性失活 抑酸作用強(qiáng)且持久 難治性潰瘍的治療或NSAIDs潰瘍病人不能停NSAIDs時(shí)的治療 根除幽門螺桿菌治療方案中的基礎(chǔ)藥物,治療—藥物治療,根除Hp是消化性潰瘍治療的一大進(jìn)展 消化性潰瘍 胃粘膜MALT淋巴瘤 早期胃癌術(shù)后 胃炎伴明顯活動(dòng)炎癥 胃炎伴胃癌家族史者根除幽門螺桿菌治療后復(fù)查

18、 判斷Hp是否已被根除，應(yīng)在根除Hp治療結(jié)束后至少4周進(jìn)行，否則出現(xiàn)假陽性 對(duì)有并發(fā)癥的患者必須行Hp復(fù)查以保證Hp以被根除 GU無論有無并發(fā)癥均應(yīng)行胃鏡復(fù)查，同時(shí)查潰瘍與Hp,治療—藥物治療,保護(hù)胃黏膜 鉍劑：得樂、果膠鉍 覆蓋于潰瘍表面 促進(jìn)PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生長(zhǎng)因子 殺滅Hp 弱

19、堿性抗酸藥：鋁碳酸鎂、氫氧化鋁凝膠 快速中和胃酸，覆蓋于潰瘍表面，緩解疼痛 促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成 刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌 降低胃蛋白酶活性，促潰瘍愈合,治療—預(yù)防復(fù)發(fā),下列情況需長(zhǎng)程維持治療來預(yù)防復(fù)發(fā) 1.不能停用NSAIDs，無論Hp是否陽性； 2.Hp 相關(guān)性潰瘍，Hp感染未被根除； 3.Hp 相關(guān)性潰瘍， Hp感染雖已被被

20、根除但曾有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡、有嚴(yán)重伴隨病患者； 4.Hp陰性潰瘍（非Hp、非NSAIDs潰瘍）。,治療—外科手術(shù),大出血竟內(nèi)科治療無效；急性穿孔、慢性穿透性潰瘍；瘢痕性幽門梗阻；胃潰瘍疑有癌變。,男性，25歲。反復(fù)中上腹痛6年，在空腹和夜間發(fā)作 較多，呈饑餓性隱痛，服制酸劑及進(jìn)食可緩解。今晚同事聚餐后1小時(shí)，突然出現(xiàn)中上腹部劇痛不止，來院急診。體檢：全腹肌緊張，伴壓痛和反跳痛。 1.首先考慮下列哪一種診斷？

21、 A．急性胰腺炎 B．消化性潰瘍急性穿孔 C．穿透性潰瘍 D．嵌頓性食管裂孔疝 E．胃粘膜脫垂癥 2.下列哪一種體征最具有診斷價(jià)值？ A．肝濁音上界消失 B．腹式呼吸消失 C．腹肌緊張、壓痛、反跳痛 D．腸鳴音消失 E．腹部移動(dòng)性濁音,,,謝謝