彌漫性泛細(xì)支氣管炎

1、彌漫性泛細(xì)支氣管炎,Diffuse Panbrochilitis,歷史,1963年其臨床及X線的表現(xiàn)首先被日本Takizawa教授所描述，1969年中山、本間最先依據(jù)病理組織學(xué)的特點(diǎn)提出DPB的概念，并將其區(qū)別于其它氣道阻塞性疾病。,歷史,日本曾在80年代進(jìn)行兩次大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，臨床診斷648例，組織學(xué)確診82例[4]。東亞地區(qū)的韓國(guó)及我國(guó)的臺(tái)灣省也陸續(xù)有個(gè)案報(bào)告。直至1981年我國(guó)對(duì)本病做了詳細(xì)介紹,病因,尚不清楚. 相關(guān)因素

2、感染 本病多有慢性副鼻竇炎病史（80%以上）遺傳 HLA-Bw54多陽(yáng)性（ 63.2%）并有家族內(nèi)多發(fā)的報(bào)道免疫異常,特征,DPB以彌漫存在于兩肺呼吸性細(xì)支氣管區(qū)域的慢性炎癥為特征，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸功能障礙。 形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為以呼吸性細(xì)支氣管為中心的細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎。,日本流行病學(xué)特點(diǎn),患病率男女無(wú)差異中年為發(fā)病高峰，推測(cè)患病率1。11/1萬(wàn)與吸煙吸入刺激性氣體無(wú)關(guān)合并慢性副鼻竇炎或既往史84。8%，但與發(fā)病時(shí)間

3、無(wú)關(guān)最初DPB診斷僅10%,臨床表現(xiàn),初期主要是咳嗽、咳痰，隨著病還必須加重逐漸出現(xiàn)呼吸困難，痰在早期多為白色粘痰，并發(fā)呼吸道感染后轉(zhuǎn)為黃膿痰，而且痰量增多，個(gè)別病人每日可超過(guò)100毫升，特別是在午前。急性感染時(shí)可有發(fā)燒。部分病人痰中帶血，但大咯血非常少見(jiàn)。聽(tīng)診可聞及干濕羅音，單純干鳴音少見(jiàn)。在全肺均可聞及比肺纖維化的Velcro羅音略粗糙的濕性羅音是其特點(diǎn)。部分病人可有喘鳴（Wheezing），常被誤診為或CCPD，喘鳴可隨痰的排出

4、明顯改善，發(fā)作性喘息很少見(jiàn)。近1/3的病例有杵狀指，早期即出現(xiàn)低氧血癥，病情進(jìn)一步加重可出現(xiàn)紫紺并可發(fā)展為肺心病。80%以上的病人合并有副鼻竇炎或有鼻息肉。,胸部X線,最典型的影像是雙側(cè)彌漫性廣泛分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)狀影從粟粒大到米粒大不等，陰影邊緣模糊，下肺野分布較多。結(jié)節(jié)直徑《2MM肺的過(guò)度膨脹表現(xiàn)為肺的透過(guò)性增強(qiáng)、橫隔膜低位扁平、胸廓前后徑增大及心影縮小。還可見(jiàn)到象征支氣管壁肥厚的tran line影像。隨著病變的進(jìn)展

5、在下肺野可出現(xiàn)網(wǎng)狀陰影及囊性擴(kuò)張的影像。,CT,呈小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影，細(xì)支氣管壁增厚、擴(kuò)張、腔內(nèi)粘液栓,支氣管造影,可見(jiàn)細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的閉塞、分枝減少、分支角開(kāi)大，有束狀或柱狀截?cái)?、管壁不整和擴(kuò)張，中樞側(cè)較大細(xì)小支氣管截?cái)唷?肺功能,多為以阻塞性通氣功能障礙為主并有輕度限制性通氣功能障礙的混合性通氣功能障礙。一秒量，一秒率降低，殘氣量、殘氣率增加。早期出現(xiàn)低氧血癥，肺彌散功能和肺順應(yīng)性通常在正常范圍。,臨床檢查,白細(xì)胞、嗜中性粒

6、細(xì)胞穩(wěn)定期多正常，急性加重期增高。DPB是一種慢性炎癥因而γ-球蛋白增高，血沉增快、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，但不特異。本病特征性檢查是冷凝集試驗(yàn)（CHA）效價(jià)增高，多在64倍以上，IgA升高，但與疾病的進(jìn)展程度均無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，因?yàn)槁愿北歉]炎也可呈同樣的改變，它可能只是反映某種體質(zhì)的因素。末梢血CD4+/CD8+比值升高表明免疫狀態(tài)亢進(jìn)，支氣管肺泡灌洗液（BALF）中細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞比率降低。與末梢血相反，BALF中CD4+/

7、CD8+降低。HLA-Bw54與健康人相比陽(yáng)性率明顯增高。,并發(fā)癥,一般認(rèn)為DPB的呼吸道感染為繼發(fā)感染，但需強(qiáng)調(diào)多數(shù)患者呼吸道感染長(zhǎng)期存在。感染菌最多見(jiàn)流感嗜血桿菌44%、肺炎球菌12%、綠膿桿菌22%。急性加重期幾乎均為流感嗜血桿菌和肺炎球菌，治療過(guò)程中由于菌群交替，容易出現(xiàn)綠膿桿菌感染，耐藥的膜性綠膿桿菌也常見(jiàn)。,病理學(xué)特點(diǎn),雙肺彌漫分布以細(xì)支氣管，呼吸性細(xì)支氣管為中心病變累及呼吸性細(xì)支氣管全層細(xì)支氣管狹窄阻塞,診斷標(biāo)準(zhǔn)

8、,（1）臨床癥狀：持續(xù)性咳嗽、咳痰、活動(dòng)時(shí)氣短。（2）胸部聽(tīng)診：斷續(xù)性濕羅音，有時(shí)伴有干羅音或高調(diào)喘鳴音。（3）胸部X線：雙肺彌漫分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影及過(guò)度膨脹，進(jìn)展期病例可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張，肺CT呈小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影及肺的過(guò)度膨脹及支氣管擴(kuò)張，（4）肺功能檢查：1秒率降低（＜70%），動(dòng)脈血氧分壓降低（＜80kPa），可伴有肺替代量減少，殘氣量增加，通常無(wú)肺彌散功能降低。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：冷凝集效價(jià)增高64倍以上。（6

9、）有慢性副鼻竇炎或既往有副鼻竇炎病史（盡可能經(jīng)X線證實(shí)）。滿足上述（1）~（6）項(xiàng)者DPB的臨床診斷即可成立，但最終的確定診斷仍需病理組織學(xué)檢查,1998日本厚生省第二次診斷標(biāo)準(zhǔn),必須項(xiàng)目：1 持續(xù)性咳嗽、咳痰、呼吸困難2 慢性副鼻竇炎或既往有副鼻竇炎病史3 雙肺彌漫分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影，CT呈小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影參考項(xiàng)目 1 斷續(xù)性濕羅音；2 1秒率降低（＜70%）3 動(dòng)脈血氧分壓降低；冷凝集試驗(yàn)1：64以上,

10、診斷,典型的X線和HRCT即可診斷臨床和影像不典型者須作病理,DPBX線影像鑒別,臨床癥狀上需與COPD、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張鑒別。注意與粟粒結(jié)核、塵肺、結(jié)節(jié)病、嗜酸細(xì)胞肉芽腫、肺淋巴管癌、肺泡細(xì)胞癌及轉(zhuǎn)移性肺癌的鑒別,DPB 病理鑒別,過(guò)敏性肺炎 中上肺野 斑片狀/網(wǎng)結(jié)影分布不均，可融合DDx:BronchopneumoniaCystic FibrosisPneumoconiosisMycobacterium infec

11、tionHypersensitivity pneumonitisSarcoidosisBronchiectasis,治療 對(duì)癥治療,為改善氣道攣縮經(jīng)常應(yīng)用茶堿類和β2受體激動(dòng)劑及一些祛痰藥物。重癥病人加用類固醇治療持續(xù)呼吸道感染多先用β-內(nèi)酰胺類藥物。長(zhǎng)期、頻繁應(yīng)用抗生素往往導(dǎo)致菌群交替、繼發(fā)綠膿桿菌感染，使病情難以控制。病人出現(xiàn)綠膿桿菌感染后，5年生存率僅為8%。,紅霉素 歷史,1984年工藤等開(kāi)始嘗試長(zhǎng)期、小劑量使用紅霉素

12、治療DPB取得了較為滿意的效果，并被1990年日本厚生省彌漫性肺疾病研究班的雙盲研究所肯定。,紅霉素 機(jī)制,機(jī)制尚不清楚，但可以肯定，紅霉素改善DPB的癥狀是依賴于它的抗炎作用，而不是它的抗菌作用。研究表明紅霉素可抑制氣道上皮分泌粘蛋白及通過(guò)阻斷Cl-通道抑制水分的分泌，使氣道粘膜的分泌減少。紅霉素還能抑制氣道上皮分泌的IL-8及中性粒細(xì)胞釋放的LT-B4，減少中性粒細(xì)胞在氣道粘膜的集聚。另外紅霉素還可抑制末梢血淋巴細(xì)胞的增殖和活

13、化，促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的成熟、分化。,紅霉素,DPB的治療不論細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果如何紅霉素均應(yīng)為首選用藥。用量為每日 600-1200mg，初期400初期病人原則上需用藥6個(gè)月以上進(jìn)展期病人則需持續(xù)用藥2年以上。停藥后復(fù)發(fā)的病例，再用紅霉素仍然有效紅霉素治療4周癥狀仍不改善者可試用14環(huán)的大環(huán)內(nèi)脂類藥物如克拉仙（CAM）或羅紅霉素（RXM）。,紅霉素 反應(yīng),除有明顯支氣管擴(kuò)張，多數(shù)病人在用藥4周后臨床癥狀可有不同程度改善，包括顆

14、粒樣結(jié)節(jié)狀陰影的減少或消失，1秒量的增加，,紅霉素 預(yù)后,病人的5年生存率已從70年代的58.6%上升至1985年后的93.4%。年病死率亦從1985年前的10%急速下降至1988年后的2%。,皮質(zhì)激素,強(qiáng)的松 1-2mg/kg/d, 癥狀緩解后減量，療程 6 個(gè)月以上,病例1,1,1,病例2,,2,,DPB,,DPB,,DPB,,DPB,,DPB,,Explanation for figure(s),Centrilobular nod