心內(nèi)科個(gè)案護(hù)理查房

1、,心內(nèi)科 毛雪娟 2013.12.12,心內(nèi)科 毛雪娟 2013.12.12,個(gè)案護(hù)理查房,本次查房目的,1.了解與本病案有關(guān)的心血管疾病相關(guān)知識(shí)2.了解患者的病情及各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的落實(shí)情況，針對(duì)護(hù)理問(wèn)題及時(shí)處理，以提示在以后的工作中注意此類(lèi)問(wèn)題，不斷提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士自身的素質(zhì)。,,相關(guān)知識(shí),心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下

2、降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn),誘因,感染：呼吸道感染最常見(jiàn)；心律失常：尤其是各類(lèi)快速心律失常，如心房顫動(dòng)；生理或心理壓力過(guò)大：勞累過(guò)度、情緒激動(dòng)等； 妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過(guò)快過(guò)多，嚴(yán)重脫水等；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。,心力衰竭的類(lèi)型,按部位分型　?。? ）左心衰：指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，臨床上較為常見(jiàn)，以肺循環(huán)淤血為特

3、征?！　。?2）右心衰：?jiǎn)渭兊挠倚乃ソ咧饕?jiàn)于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)；　?。? ）全心衰：左心衰竭后肺動(dòng)脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，長(zhǎng)時(shí)間后，右心衰竭也繼之出現(xiàn)，即為全心衰。,心力衰竭的類(lèi)型,按發(fā)病速度分型　?。?）急性心衰：因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化，臨床上以急性左心衰常見(jiàn)，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。　?。?）慢

4、性心衰：有一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程 一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與。,臨床表現(xiàn),一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主[癥狀]1、程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫,臨床表現(xiàn),2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀[體征]1、肺部濕性啰音2、心臟體征(心臟擴(kuò)大、奔馬律),臨床表現(xiàn),二、右心衰竭以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主[癥狀]1、消化

5、道癥狀2、勞力性呼吸困難[體征]1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征,美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)1928年心功能分級(jí)：,Ⅰ級(jí)： 患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。,美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)1928年心功能分級(jí)：,Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平

6、時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。 Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。,6分鐘步行試驗(yàn),6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離， 少于150 m，表明為重度心功能不全； 150～425 m為中度心功能不全； 426～550 m為輕度心功能不全。 本試驗(yàn)除用以

7、評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。,心臟是一個(gè)強(qiáng)而有力的泵，通過(guò)復(fù)雜的動(dòng)脈及靜脈網(wǎng)將血液輸送到所有重要的器官。心臟、動(dòng)脈和靜脈處于良好的狀態(tài)是非常重要的輸送血液去心臟的動(dòng)脈稱(chēng)作“冠狀動(dòng)脈”冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變，即稱(chēng)為“冠心病”,冠狀動(dòng)脈,診斷冠心病常需要做哪些檢查？,超聲心動(dòng)圖 放射性核素 心臟CT 冠狀動(dòng)脈造影,動(dòng)態(tài)心電圖,冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)——冠狀動(dòng)脈造影,心律失常（cardiac arrhythmia）指心臟

8、電活動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常，按其發(fā)生原理分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。,心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常。房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300-600次／分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時(shí)候可以達(dá)到100-160次／分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能。,心臟聽(tīng)診心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕對(duì)不規(guī)整，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀。即在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。,中國(guó)高血壓分級(jí)標(biāo)

9、準(zhǔn),正 常 血 壓 :收縮壓<120mmHg 和 舒張壓<80mmHg正 常 高 值 :收縮壓120～139mmHg 和 舒張壓80～89mmHg高 血 壓 :收縮壓≥140mmHg 或 舒張壓≥90mmHg1級(jí)高血壓（輕度）:收縮壓140～159mmHg 或 舒張壓90～99mmHg2級(jí)高血壓（中度）:收縮壓 160～179mmHg 或 舒張壓100～109mmHg3級(jí)高血壓（重度）

10、:收縮壓 ≥180mmHg 或 舒張壓≥110mmHg單純收縮期高血壓: 收縮壓≥140mmHg 和 舒張壓<90mmHg,高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),危險(xiǎn)因素:吸煙；血膽固醇>220mg/dl；糖尿?。荒行阅挲g>55歲，女性>65歲；早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡：女性<65歲，男性<55歲)。靶器官損害:左心室肥厚(心電圖或超聲心電圖)；蛋白尿或/和血肌酐輕度升高(1.2-2.0mg/dl)

11、；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊(頸、髂、股或主動(dòng)脈；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。,,病歷介紹,病史匯報(bào),36床 姜萬(wàn)英 女 79歲 退休人員診斷：1、急性左心衰竭 冠心病 房顫 心功能IV級(jí)2、高血壓3級(jí)（很高危）,病史匯報(bào),因“活動(dòng)后心悸、氣喘8年，加重2天”于11月18日16：20輪椅推入病房 主訴:心悸、胸悶、呼吸困難，尿量較前減少（700ml/d）。,病史匯報(bào),入院時(shí)測(cè)T36.2℃ HR185次/分 PR

12、85次/分 R26次/分 BP130/90 mmHg,病史匯報(bào),神志清，精神差，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇紫紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左第5肋間鎖骨中線外側(cè)約0.5cm，心率185次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，雙下肢輕度可凹

13、性水腫。,病史匯報(bào),既往無(wú)藥物和食物過(guò)敏，有高血壓病史10余年，長(zhǎng)期服用“美托洛爾、非洛地平”控制血壓在130/80mmHg，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核病等病史。患者家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)良好。,病史匯報(bào),遵醫(yī)囑予參麥、環(huán)磷腺苷葡胺靜脈輸液，西地蘭、速尿靜脈推注，單硝酸異山梨脂、安體、辛伐他汀、華法林、貝那普利、替米沙坦、地高辛、美托洛爾口服，予活血化瘀、改善心肌代謝，強(qiáng)心、利尿，擴(kuò)冠、抗凝，調(diào)脂、降壓等治療。,病史匯報(bào),予I級(jí)護(hù)理，

14、下病重，取端坐臥位，氧氣4L/min持續(xù)吸入，適量抬高床位，遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)示房顫，予低鹽低脂飲食，詳記24h尿量，入院時(shí)壓瘡評(píng)估得分為—21分，預(yù)防跌倒評(píng)估得分為—5分。,病史匯報(bào),輔助檢查：11-18 心電圖：快速室早，房顫，伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，心肌缺血11-18急查電解質(zhì)，腎功能基本正常11-19 生化全套示TBIL 30.5mmol/L, TP 58g/L，GGT 322U/L, ALP 135U/L,12-01復(fù)查肝功能示GGT

15、 272U/L,ALP 135U/L，CH 3.26mmol/L11-19血凝四項(xiàng)PT-%為69%，12-01血凝四項(xiàng),病史匯報(bào),通過(guò)積極治療與護(hù)理，患者呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消退，于11月22日停吸氧，停記24h尿量，11月24日停病重，11-25停遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)，改測(cè)HR、PR Q1H,11-26停測(cè)測(cè)HR、PR Q1H，改測(cè)BP BID。,病史匯報(bào),現(xiàn)患者神志清，精神明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯胸悶、氣喘癥狀，無(wú)頸靜脈怒張，口唇微紺

16、食納可，尿量正常，大便每日一次，能下床至衛(wèi)生間如廁。,護(hù)理問(wèn)題,1.心輸出量減少：與心臟負(fù)荷增加有關(guān)；2.氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血、肺部感染有關(guān)；3.恐懼、焦慮：與呼吸困難及擔(dān)心病情預(yù)后等有關(guān)；4.活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸困難、心搏出量減少有關(guān)；5.體液過(guò)多：與體循環(huán)淤血有關(guān)；6.潛在護(hù)理問(wèn)題：壓瘡、便秘；7.知識(shí)缺乏8.潛在并發(fā)癥：栓塞、心源性休克、猝死、洋地黃中毒、體位性低血壓；,1.心輸出量減少：與心臟負(fù)荷增加有關(guān),護(hù)理

17、目標(biāo)：病人心輸出量改善，生命體征正常，尿量正常。①?lài)?yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。②觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因和誘因，如防止感冒，保持大便通暢，避免用力大便；③按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，輸液速度不超過(guò)30d/min，并限制水、鈉攝人。,④給予雙鼻導(dǎo)管氧氣持續(xù)吸入，病房保持適宜的溫濕度，環(huán)境安靜舒適，保持充足的休息和睡眠⑤準(zhǔn)確記錄24h尿量，維持水、電解質(zhì)平衡。⑥

18、觀察藥物療效與毒副作用，出現(xiàn)情況時(shí)及時(shí)處理，利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者心輸出量增加，生命體征平穩(wěn)，于11月22日停吸氧，停記24h尿量。,2.氣體交換受損：與肺循環(huán)瘀血、肺部感染等有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸困難癥狀改善。①協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如端坐臥位、高枕臥位、半坐臥位。②予雙鼻導(dǎo)管氧氣3L/min吸入，做好安全用氧知識(shí)宣教。③為病人提供安靜、舒適的

19、環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。,④協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢，⑤ 病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，以增加肺活量。⑥向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等。⑦患者呼吸困難明顯時(shí)，陪伴病人，予心理支持，避免不良心理加重呼吸困難。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸困難癥狀緩解，紫紺癥狀緩解。,3.恐懼、焦慮：與呼吸困難及擔(dān)心病情預(yù)后等有關(guān)；,護(hù)理目標(biāo):恐懼、焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療和護(hù)

20、理。①病人出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適時(shí)，立即取端坐位，予氧氣吸入，守護(hù)在病人身旁，給病人以安全感。②耐心解答病人提出的問(wèn)題，給予疾病相關(guān)知識(shí)的健康指導(dǎo)。③與病人及家屬建立融洽的護(hù)患關(guān)系，護(hù)理操作細(xì)致、耐心。,④盡量減少外界壓力刺激，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。⑤提供有關(guān)治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果，使病人樹(shù)立信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，11-20恐懼、焦慮心理緩解，能積極配合治療與護(hù)理,4.活動(dòng)無(wú)耐力：與心輸出量減少

21、，組織缺血、缺氧致四肢無(wú)力有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：逐漸調(diào)高患者的機(jī)體耐力，生活自理能力基本恢復(fù)。①根據(jù)心功能決定活動(dòng)量，患者心功能Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床，生活護(hù)理由護(hù)士完成。協(xié)助患者做好生活護(hù)理如：飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理等，以滿足患者的基本生理及心理需求。②予低鹽低脂飲食，適量進(jìn)食蔬菜和水果，少量多餐進(jìn)食，以滿足機(jī)體能量需要。,③指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止靜脈血栓形成，必要時(shí)協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)④讓病人了解活動(dòng)無(wú)耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，避

22、免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。⑤鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)耐力增加，自理能力基本恢復(fù)。,5.體液過(guò)多：與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：患者3日內(nèi)水腫癥狀消失，尿量增加。①予低鹽低脂、高蛋白、高維生素飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入。②保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。③觀察病人皮膚水腫消

23、退情況，適量抬高雙下肢避免水腫部位長(zhǎng)時(shí)間受壓，防止皮膚破損和壓瘡形成。,④?chē)?yán)格控制入水量及輸液速度，控制滴速在30d/min,詳記24小時(shí)尿量，告知患者及家屬記錄方法。⑤應(yīng)用利尿劑期間，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-21患者雙下肢水腫消退，患者尿量增加（尿量在1175—1800ml之間）,6.潛在護(hù)理問(wèn)題：壓瘡、便秘；,護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)壓瘡及便秘發(fā)生。①保持床單元整潔、平坦，無(wú)碎屑，患者衣物穿著舒服

24、，臥床時(shí)按時(shí)翻身，避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓與潮濕，按摩受壓部位，必要時(shí)予氣墊床。②予低鹽低脂飲食，多進(jìn)食蔬菜和水果，適量進(jìn)水，飯后根據(jù)病情予適量活動(dòng)，按摩胃腸道，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)壓瘡及便秘發(fā)生，11-25壓瘡評(píng)估得分為25分，水腫消退，每日大便一次。,7.知識(shí)缺乏：對(duì)疾病與治療缺少了解。,護(hù)理目標(biāo)：患者了解并掌握自身疾病相關(guān)的知識(shí)①選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解疾病相關(guān)的知識(shí)。②心力衰竭的誘因：感染

25、、過(guò)度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)?，日常生活中要避免誘因的發(fā)生。③心力衰竭常見(jiàn)癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無(wú)力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀或原有癥狀加重應(yīng)就醫(yī)。,④飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過(guò)飽。禁食刺激性食物，禁煙限酒。⑤活動(dòng)指導(dǎo)：逐步增加活動(dòng)量，避免勞累，以活動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)心慌、氣促為度。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者患者了解并掌握自身疾病相關(guān)的知識(shí)，能按要求進(jìn)食與活動(dòng)。

26、,8.潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、體位性低血壓等,護(hù)理目標(biāo)：通過(guò)正確積極的治療與護(hù)理，患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。①急性期必須對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征及心電圖等變化。②如出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常及猝死等情況時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好急救藥物及急救設(shè)備，如除顫器，起搏器等。,③用藥過(guò)程中密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降

27、 ；抗凝藥引起出血等，及時(shí)檢查電解質(zhì)、血凝等，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖等，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整用藥。④日常生活中避免體位性低血壓的發(fā)生：如起床三部曲等，變更體位時(shí)動(dòng)作要緩慢。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院治療期間未發(fā)生并發(fā)癥。,出院指導(dǎo),1.飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、進(jìn)餐不宜過(guò)飽避免發(fā)生夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。服用利尿劑尿量多時(shí)多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補(bǔ)鉀。 2.休息、活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足