心內(nèi)科護(hù)理病歷

1、護(hù)理病歷護(hù)理病歷一一一般資料一般資料科別：心血管內(nèi)科床號(hào)：12床姓名：李金鳳性別：女年齡：65歲職業(yè)：農(nóng)民文化程度：初中民族：漢信仰：無(wú)婚姻狀況：已婚入院方式：急診平車(chē)入院日期：2013118收集資料日期：2013118入院醫(yī)療診斷：冠心病常駐地址：云南省二:現(xiàn)在健康狀況現(xiàn)在健康狀況（一）主訴（一）主訴：發(fā)作性胸痛6小時(shí)（二）現(xiàn)病史：（二）現(xiàn)病史：患者于6小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，巴掌大小，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短

2、，伴惡心、嘔吐，2小時(shí)后胸痛不緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段斜行抬高0.010.02mV；V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段斜行壓低0.10.3mV”，查心肌酶譜未見(jiàn)明顯異常，予阿司匹林“0.3g、波利維150mg”口服及擴(kuò)管等藥物治療約4小時(shí)后胸痛較前有所緩解?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以“冠心病”收住。自發(fā)病以來(lái)，食納、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，體重?zé)o明顯改變。（三）入院查體入院查體T36.9P1

3、00次分R22次分BP12070mmHg患者神志清，精神狀態(tài)軟，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及，聽(tīng)診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音低，心尖部可聞及26SM雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存。（四）（四）輔助檢查輔助檢查輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果：心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段斜行抬高0.010.02mV；V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段斜行壓低0.10.3mV。影像診斷：雙肺未

4、見(jiàn)明顯異常，心臟增大。心動(dòng)超聲：左室下壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)減低左室整體收縮功能正常低限左室大心肌酶譜（五項(xiàng)）示：均明顯升高血、尿、糞常規(guī)示：無(wú)陽(yáng)性結(jié)果三：既往健康狀況三：既往健康狀況1既往病史：即往體健，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)肝炎、結(jié)核病史。2個(gè)人史：生于原籍，久居云南，無(wú)疫區(qū)疫水接觸史。愛(ài)人體健。3家族史：父母去世，身體好，育二女體健。4月經(jīng)史：無(wú)。5過(guò)敏史：無(wú)藥物、食物、及花粉過(guò)敏史。6嗜好：無(wú)煙酒嗜好。四：心理社會(huì)狀況四：心理社會(huì)狀況疼痛：胸痛

5、疼痛：胸痛與心肌與心肌缺血壞死有關(guān)。缺血壞死有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力與心肌與心肌氧的的供需失調(diào)有氧的的供需失調(diào)有關(guān)。關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。失常、心力衰竭。主訴主訴2日內(nèi)日內(nèi)胸痛明顯緩胸痛明顯緩解。解。能主動(dòng)參與能主動(dòng)參與制定活動(dòng)計(jì)制定活動(dòng)計(jì)劃并按要求劃并按要求進(jìn)行活動(dòng)。進(jìn)行活動(dòng)。主訴主訴1周后周后活動(dòng)耐力增活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后強(qiáng)，活動(dòng)后無(wú)不適反無(wú)不適反應(yīng)。應(yīng)。住院期間未住院期間未發(fā)生心律失發(fā)生心律失常和心

6、力衰常和心力衰竭，或心律竭，或心律失常、心力失常、心力衰竭得到及衰竭得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。患者能理?；颊吣茏杂X(jué)避免心自覺(jué)避免心力衰竭的誘力衰竭的誘發(fā)因素。發(fā)因素。1.評(píng)估心前區(qū)不適的程評(píng)估心前區(qū)不適的程度與性質(zhì)。度與性質(zhì)。2.每1530分鐘巡視病分鐘巡視病房，觀察生命體征，尤房，觀察生命體征，尤其注意心率、心律、血其注意心率、心律、血壓變化及患者主訴。壓變化及患者主訴。3.囑患者臥床休息。給囑患者臥床休息。給予吸氧予吸氧2L分。

7、分。4.給予清談食，避免進(jìn)給予清談食，避免進(jìn)食過(guò)飽。食過(guò)飽。5.定期復(fù)查心電圖及心定期復(fù)查心電圖及心肌酶變化。肌酶變化。6.遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠、抗遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠、抗凝、等藥物治療，并監(jiān)凝、等藥物治療，并監(jiān)測(cè)其效果及副作用。測(cè)其效果及副作用。1.評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證。適應(yīng)證。2.解的釋合理活動(dòng)的重解的釋合理活動(dòng)的重要性。要性。3.制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案：急性期案：急性期24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)絕對(duì)

8、臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。定后逐漸增加活動(dòng)量。4.做好活動(dòng)時(shí)的病情監(jiān)做好活動(dòng)時(shí)的病情監(jiān)測(cè)。測(cè)。1.急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率和心律的變時(shí)發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助處理。生，協(xié)助處理。2.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，避免誘發(fā)心律失常。況，避免誘發(fā)心律失常。3.嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、難、咳嗽、咳痰