規(guī)培心內(nèi)科教學(xué)查房

1、住院醫(yī)師教學(xué)查房記錄承擔(dān)科室（病區(qū)）：心內(nèi)一科時(shí)間：地點(diǎn)：教學(xué)對象：授課學(xué)時(shí)：記錄人：教學(xué)查房題目：多源性早搏病例基本情況：患者任XX，男性，50歲，因“發(fā)作性心慌9個(gè)月，加重1周”于20151007入院。既往“高血壓”多年，血壓最高可達(dá)190130mmHg，現(xiàn)服用“拜新同”控制，血壓控制可，2015年1月3日外院行“冠脈造影支架植入術(shù)”。否認(rèn)病毒性肝炎、傷寒、結(jié)核病病史及密切接觸史，無藥物過敏史。查體：T:36.5℃P:64次分R:1

2、6次分BP:13080mmHg。神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，心臟濁音界左下擴(kuò)大，心率64次分，律齊，心音低鈍，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未聞及心包摩擦音。周圍血管征陰性。右下肢輕度水腫，左下肢無水腫。輔助檢查：201569行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示1.竇性心動(dòng)過緩，平均心率58BPM2.室性早搏有16612次，有5次成對室早，有226陣室性二聯(lián)律和

3、96陣室性三聯(lián)律3.室上性早搏有406次，有18陣室上性連發(fā)4.有時(shí)ST段略脈造影支架植入術(shù)”；②患者本次因“發(fā)作性心慌9個(gè)月，加重1周”?；颊呓?個(gè)月來反復(fù)出現(xiàn)心慌不適，與活動(dòng)無關(guān)，近3次動(dòng)態(tài)心電圖提示心律失常情況加重。③入院心電圖示竇性心律，頻發(fā)室早。根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1、冠心病不穩(wěn)定心絞痛心律失常頻發(fā)室性早搏、部分成對出現(xiàn)或稱二聯(lián)律、室速，陣發(fā)性房顫、陣發(fā)性房撲心功能Ⅱ級2、原發(fā)性高血壓（3級，極高危）

4、3、冠脈支架置入術(shù)后。目前治療：①阿司匹林抗血小板；②倍他樂克緩釋片控制心室率；③地爾硫卓緩解冠脈痙攣；④氟伐他汀降脂；⑤硝酸酯類藥物擴(kuò)冠；⑥硝苯地平降壓；⑦營養(yǎng)心肌、改善心肌代謝等治療。患者長期飲酒、吸煙，冠脈病變嚴(yán)重，頻發(fā)室早，易發(fā)生惡性心律失常、猝死等。學(xué)生體格檢查記錄：T:36.5℃P:64次分R:16次分BP:13080mmHg中年男性，神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)