心力衰竭心內(nèi)科課件

1、主講人 趙傳梅2016.3.11,心力衰竭,定義,心力衰竭是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常 導(dǎo)致心室充盈和(或)射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。,病因,基本病因1.原發(fā)性心肌損害：包括缺血性心肌損害如冠心病心肌缺血或心肌壞死、心肌炎、心肌病等2. 心室負(fù)荷增加： 1）.壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）增加：左室壓力負(fù)荷增加常見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄；右室壓力負(fù)荷常見于肺動(dòng)脈

2、高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺栓塞等。 2）.容量負(fù)荷（前負(fù)荷）增加：如二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的血液反流等。,誘因,1.感染 呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。2.心律失常。房顫是誘發(fā)心力衰竭的重要因素。3.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動(dòng)。4.心臟負(fù)荷加重:如妊娠、分娩. 。5.血容量增加：如鈉鹽攝入過多，輸液或輸血過快、過多。6.治療不當(dāng):不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ美騽┑取?（一）各 種 感 染,內(nèi)毒素直接或間接損傷心

3、肌 →心肌收縮力↓,呼吸道感染→肺循環(huán)阻力↑→右心后負(fù)荷↑,發(fā)熱→交感↑→心率↑→ 心肌耗氧量↑ →舒張期↓→心肌供血供氧↓,呼吸道感染,交感（+）→血管收縮、外周阻力↑→左心后負(fù)荷↑,舒張期↓→ 冠脈血流↓心率↑→ 耗氧量↑ → 心肌缺血房室活動(dòng)協(xié)調(diào)性紊亂 →有效泵血↓,（二）心律失常,--- 既是病因、也是常見誘因,快速型,(五) 其他 過度勞累，情緒緊張、激動(dòng)，氣溫驟變等均可

4、誘發(fā)心力衰竭。治療措施不當(dāng)：使用洋地黃制劑、β受體阻斷劑、抗心律失常藥物使用不當(dāng)；過量、過快輸液等。 ---- 加重心臟負(fù)荷,增加心臟負(fù)擔(dān)損害心肌細(xì)胞→削弱心肌舒縮功能 （心肌耗氧量↑、供氧量↓）,誘因促使心衰發(fā)生機(jī)制：,臨床表現(xiàn),1. 癥狀 肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難?夜間陣發(fā)性呼吸困難 ?端坐呼吸?急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 心輸出量

5、?: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損害,左心功能不全,2. 體征： 原心臟病體征 HR? 奔馬律 P2? 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音,右心功能不全,1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多 勞力性呼吸困難:繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難已存在,單純性右心衰為分流性先心病或肺部疾病所致,也均有明顯的呼吸困難.,2. 體征,頸

6、靜脈充盈/怒張/搏動(dòng)增強(qiáng) 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性,頸靜脈怒張,,下肢凹陷性水腫,,全心衰竭,臨床常見先有左心衰，而后出現(xiàn)右心衰，此時(shí)病人同時(shí)出現(xiàn)肺淤血及體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，但由于右心排血量減少，肺淤血緩解，呼吸困難反而有所減輕。,勞力性呼吸困難的原因 ：,體力活動(dòng)時(shí)，回心血量↑→ 肺淤血↑；心率↑→舒張期↓→左室充盈↓→肺淤血↑

7、 冠脈灌注↓→加重心肌缺血→心功能↓↓機(jī)體需氧↑，但衰竭心臟不能相應(yīng)地提高泵血，機(jī)體缺氧加重，興奮呼吸中樞，產(chǎn)生“氣急”癥狀。,端坐體位可使呼吸困難減輕的原因：,端坐時(shí)受重力影響, 下肢血液回流↓→肺淤血↓；下肢水腫液返流入血↓→肺淤血↓；膈肌下移，胸腔容積↑，有利于肺的擴(kuò)張，改善肺通氣。,（特別是心衰伴有腹水和肝脾腫大時(shí)?。?,夜間陣發(fā)性呼吸困難,平臥后胸腔容積↓→通氣↓；下半身靜脈回流↑、下肢水腫液返流↑→肺

8、淤血↑；入睡后迷走N相對(duì)興奮→支氣管收縮→氣道阻力↑,入睡后中樞相對(duì)抑制，反射的敏感性↓→只有當(dāng)肺淤血較為嚴(yán)重、PaO2降低到一定程度時(shí)，才能興奮呼吸中樞。,,1. 呼吸困難機(jī)制,（1）肺順應(yīng)性降低,（2）氣道阻力增大,（3）肺毛細(xì)血管旁感受器興奮性增高,（4）化學(xué)感受器傳入沖動(dòng)增多,咳嗽和咯血　是左心衰竭的常見癥狀。由于肺泡和支氣管粘膜淤血所引起，多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。 肺巨噬細(xì)胞還可吞噬衰老的紅細(xì)胞

9、，在心力衰竭患者出現(xiàn)肺瘀血時(shí)，大量紅細(xì)胞從毛細(xì)血管溢出，被巨噬細(xì)胞吞噬，胞質(zhì)內(nèi)含許多血紅蛋白的分解產(chǎn)物含鐵血黃素顆粒，此種肺巨噬細(xì)胞又稱心力衰竭細(xì)胞（heartfailurecell）。吞噬異物的巨噬細(xì)胞，有的從肺泡腔經(jīng)呼吸道粘液流動(dòng)和纖毛運(yùn)動(dòng)而被咳出,為什么會(huì)出現(xiàn)尿量減少1.心輸出量減少 ----腎血流灌注減少2.血壓下降----交感-腎上腺髓質(zhì)興奮---腎血管收縮---腎血流量減少3.腎血流量減少---球旁細(xì)胞分泌腎素----

10、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)---腎血管強(qiáng)烈收縮4.腎缺血---腎內(nèi)前列腺素E合成減少----擴(kuò)血管作用消失----加重腎缺血,病理生理,一、代償機(jī)制1. Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）2. 心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）激活 可引起心肌重塑,Frank-Starlin

11、g機(jī)制指心臟收縮釋放的能量（作功）是心肌纖維長(zhǎng)度（心室舒張末期容積，EDV）的函數(shù),,,心肌肥大,向心性肥大（concentric hypertrophy） 長(zhǎng)期壓力負(fù)荷過重，心肌節(jié)呈并聯(lián)性增生離心性肥大（eccentric hypertrophy） 長(zhǎng)期容量負(fù)荷過重，心肌節(jié)呈串聯(lián)性增生,,容量負(fù)荷過重,,,向心性肥大,離心性肥大,代償局限性：心肌肥大一旦超過某個(gè)限度（心肌過度肥大），對(duì)心功能的代償迅速減低，轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

12、失代償，促進(jìn)心衰發(fā)生。,心肌肥大的代償意義：,特點(diǎn)：慢，但經(jīng)濟(jì)、持久、有效；心肌總收縮力↑、增加心臟泵血、維持心輸出量；降低心室壁張力，減少氧耗，減輕心臟負(fù)擔(dān)。,又稱心肌重構(gòu)指慢性心功能不全時(shí)，在長(zhǎng)期機(jī)械刺激或化學(xué)刺激作用下，引起心肌細(xì)胞、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)在結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量甚至細(xì)胞表型等方面產(chǎn)生一系列的慢性代償性、增生性、適應(yīng)性改變。,心室重塑（ventricular remodeling）,三、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制的激活,交

13、感神經(jīng)系統(tǒng)激活,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,心泵功能受損，心排出量↓,,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）,,腎素 — 血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（+）,心輸出量↑,CA↑,,,心率↑ 心收縮力↑,,,外周血管收縮,,維持BP、組織血液灌流；血液重分配,,鈉水潴留,,維持循環(huán)血量,,,腎血流↓,,臨床類型,（一）、發(fā)展速度（二）、按心力衰竭的發(fā)生部位（三）、按功能來(lái)分,臨床類型,(一)、發(fā)展速度 急性心衰以左心衰

14、為常見，發(fā)病 急，常有誘因，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。 慢性心衰呈慢性經(jīng)過以右心衰或全心衰常，其間可有好轉(zhuǎn)和急性加重，大多伴有水鈉潴留、內(nèi)臟淤血和水腫。,(三) 按功能來(lái)分： 1. 收縮性心力衰竭：特點(diǎn)是心腔擴(kuò)大，收縮末期容積增大，射血分?jǐn)?shù)降低。 2. 舒張性心力衰竭：特點(diǎn)是舒張期心室充盈受損，心室舒張末期容積減少，心室壓力

15、的容積曲線向左上方移位。多見于高血壓性心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病等。 3. 混合性心力衰竭：,,,,,,,,,,,心肌病變 → 心肌收縮力↓心臟前后負(fù)荷↑ ↓(正性肌力藥物) 心輸出量↓

16、 ↓（β-受體阻滯劑） 腎素血管緊張素 心肌βr受體下調(diào)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 醛固酮系統(tǒng)激活 ↓ ↓ ↓ACEI ARB 收縮力↓心率↑ 血管收縮 鈉水潴留 耗氧量↑ ↓

17、 ↓ ↓后負(fù)荷增加 前負(fù)荷增加 心臟肥大變形（擴(kuò)血管藥物 ） （利尿劑醛固酮統(tǒng)拮抗劑) ↓ 靜 脈 淤 血

18、 ↓ ↓ 肺循環(huán)淤血 體循環(huán)淤血,,,,,心功能分級(jí) 美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)NYHA于1928年提出并沿用至今，是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)將心功能分為四級(jí),Ⅰ級(jí) 病人患有心臟病，但日?；顒?dòng)不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。II 級(jí) 體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)即可引起上述癥狀，休息后很快能緩解。III級(jí)

19、 體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，低于日常的活動(dòng)量即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后方可緩解。Ⅳ級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。（該患者屬于此級(jí)。） 參考內(nèi)科護(hù)理學(xué)第五版,心力衰竭分期由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）于2001年提出,A期 無(wú)器質(zhì)性心臟病變或心衰癥狀，但有發(fā)生心衰的高危因

20、素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等。B期 已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分?jǐn)?shù)降低，但無(wú)心衰癥狀。C期 有器質(zhì)性的心臟病且目前或既往有心衰癥狀。D期 需要特殊預(yù)治療的難治性心力衰竭。盡管采用強(qiáng)化藥物治療，但靜息狀態(tài)時(shí)病人仍有明顯心衰癥狀，常年反復(fù)住院或沒有特殊干預(yù)治療不能安全出院。 參考內(nèi)科護(hù)理學(xué)第五版,患者

21、 女 56歲 發(fā)熱咳嗽咳痰2日余，活動(dòng)后，胸悶喘憋加重3小時(shí)，收入院T 37.5 P 80 次/分 BP130/80mmhg，聽診雙肺聞及濕性啰音請(qǐng)分析此病人的胸悶喘憋的原因？如果是心功能不全，請(qǐng)問幾級(jí)？哪一期？,案例分析,診斷依據(jù),1.病史：主訴 2.體征：臨床表現(xiàn)、查體 3.輔助檢查：心電圖檢查血標(biāo)本結(jié)果CT、超聲心動(dòng)圖檢查,治療原則,（一）病因治療 基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負(fù)荷 休息

22、 臥床休息，減少活動(dòng)量飲食 本患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，囑其優(yōu)質(zhì)蛋白飲食控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用 噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪； 袢利尿劑：呋塞米（速尿）； 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通） 該病人主要應(yīng)用的利尿劑為呋塞米、螺內(nèi)酯。老年人應(yīng)用本藥時(shí)發(fā)生低血壓、電解質(zhì)紊亂，血栓形成和腎功能損害的機(jī)會(huì)增多，已交待病人及家屬注意事項(xiàng)，緩慢起身，漸進(jìn)下床。電解質(zhì)示該患者血鉀偏低(3.31mmol/L)，遵醫(yī)囑給予氯化鉀溶液口服

23、。,（三）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 硝酸酯類、硝普鈉（四） 降低心肌耗氧量 β受體拮抗劑：美托洛爾、比索洛爾（五）改善心室重構(gòu) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）：卡托普利、貝那普利 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：厄貝沙坦、替米沙坦等 醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯,（六）正性肌力藥物 洋地黃類藥物 ：洋地黃可增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)直接興奮作用非洋地黃類正性肌力藥 ： 腎

24、上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，能增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張血管而心率加快不明顯，有利于心衰治療。,護(hù)理診斷,1.氣體交換受損 ：與肺淤血有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力 ：與心排出量下降有關(guān)3.體液過多 ：與水鈉潴留有關(guān)4.潛在并發(fā)癥; 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂,護(hù)理措施,1、休息:適當(dāng)休息，避免過度疲勞。有明顯呼吸困難時(shí)應(yīng)給予高枕臥位或半臥位，必要時(shí)雙腿下垂。2、飲食：低鹽清淡易消化，少量多餐，低蛋白血癥者可靜脈補(bǔ)充白蛋白，限制鈉鹽攝入，每天

25、食鹽在5g以下。3、控制液體入量：以“量出為入”為原則，控制輸液速度和總量。4、使用利尿劑的護(hù)理：使用利尿劑容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，該患者K+3.31mmol/L，囑其多進(jìn)食橙汁，西紅柿汁，香蕉，深色蔬菜等。5、病情監(jiān)測(cè)：每天在同一時(shí)間、同一著裝、同一體重計(jì)測(cè)量體重，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。觀察患者是否出現(xiàn)水腫。6、保護(hù)皮膚：保持床褥清潔、柔軟、平整、干燥、臥床時(shí)定時(shí)變換體位減輕局部壓力，使用便盆時(shí)動(dòng)作輕巧，勿強(qiáng)行推拉，防止擦傷皮膚

26、。囑其穿寬松、柔軟的衣服。7.活動(dòng)指導(dǎo)：如患者下床活動(dòng)后感胸悶，心悸，呼吸困難等情況時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，就地休息，如休息不緩解，應(yīng)立即通知醫(yī)生。,洋地黃中毒表現(xiàn)：,洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律其他如房性期前收縮、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等。胃腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等在用維持量法給藥時(shí)已相對(duì)少見。低鉀表現(xiàn)：乏力、腹脹、腸鳴音減弱、

27、心電圖出現(xiàn)U波、T波倒置等,洋地黃中毒的處理：,洋地黃中毒的處理：①立即停用洋地黃。②低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑③糾正心律失常：快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫動(dòng)；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時(shí)心臟起搏器低鉀處理：口服補(bǔ)鉀或外周靜脈補(bǔ)鉀，毎500ml液體中鉀含量不宜超過1.5g，口服補(bǔ)鉀宜在飯后，以減輕腸胃道不適，平時(shí)多進(jìn)食橙汁，西紅柿汁，香蕉，深色蔬菜等。必要

28、時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽。,預(yù)防洋地黃中毒：,①洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能衰退等情況對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。②與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機(jī)會(huì)，在給藥前應(yīng)詢問有無(wú)上述藥物及洋地黃用藥史。③必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。④嚴(yán)格按時(shí)按醫(yī)囑給藥，口服地高辛期間若病人脈搏低于60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥，報(bào)告醫(yī)生。用毛花苷丙或毒毛花苷K是務(wù)必稀釋

29、后緩慢（10~15分鐘）靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。,情景設(shè)置(一),情景設(shè)置(一),患者女62歲 心力衰竭 患者因胸悶喘憋10余年，加重1天收入院。 查體T 36.5 P 60 次/分 BP100/60mmhg，入院給予阿司匹林抗凝，呋塞米螺內(nèi)酯利尿，地高辛強(qiáng)心等治療。患者于住院3日后，出現(xiàn)言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈.請(qǐng)問患者并發(fā)何種疾??？哪幾種原因引起作為當(dāng)班護(hù)士，怎樣處理?怎樣預(yù)防？,患者 男 30歲于2016

30、-01-29晚間飲用高度白酒至少500ml以上，之后發(fā)生神志不清，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予利尿、護(hù)胃、促醒等治療，無(wú)好轉(zhuǎn)，送上級(jí)醫(yī)院。繼續(xù)給與輸液等治療，于2016-02-05 00:30左右突然發(fā)生呼吸急促，心率明顯增快，煩躁不安。查體發(fā)現(xiàn)雙肺大量羅音,情景設(shè)置(二),上述病例 患者出現(xiàn)了什么情況？作為當(dāng)班護(hù)士你怎樣處理？考慮是什么原因?qū)е拢咳绾晤A(yù)防？,,發(fā)病機(jī)制,心排血量急劇下降,肺毛細(xì)血管壓力突然增高,,肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出,急性

31、肺水腫,,,搶救配合與護(hù)理1、體位：立即端坐位，雙腿下垂。 以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。2、吸氧：給予高流量6-8L/min鼻導(dǎo)管吸氧，酒精濕化給氧，病情嚴(yán)重時(shí)采用面罩呼吸機(jī)加壓給氧。 濕化瓶中加入20%-30%的酒精濕化，使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力減低而破裂，以利于改善肺泡通氣。3、鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱绕は禄蜢o脈注射。 可使患者鎮(zhèn)靜減少躁動(dòng)，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷4、用藥：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、平喘。5、有條件的醫(yī)