心內(nèi)科會(huì)診難題

1、心內(nèi)科會(huì)診難題 外科評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),笑話一例,某年某月某日某醫(yī)院，某心內(nèi)科醫(yī)生值班期間接到緊急會(huì)診電話：病人開到術(shù)后，心電監(jiān)護(hù)提示“室顫”。遂起床更衣，飛奔而至，見病人吃吃喝喝有說有笑，床旁監(jiān)護(hù)儀屏幕中心電基線峰回路轉(zhuǎn)，告知外科同事：此系干擾！協(xié)助其重新更換電極貼片，心電波形立即正常。外科仍擔(dān)心“室顫”風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決命其寫處理意見，遂贈(zèng)十字：雙手多做工，大腦多思考！,,會(huì)診中評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有章可循,2007年和201

2、4年ACC/AHA都發(fā)布過專門的《非心臟外科圍手術(shù)期心血管評(píng)估指南》，歐洲也有類似的文件。所以在填寫會(huì)診意見時(shí)，我們是有理有據(jù)的，并非完全按照個(gè)人主觀感覺和與外科醫(yī)生的私人關(guān)系就可以決定手術(shù)是否有風(fēng)險(xiǎn)。,內(nèi)容基本包括：,圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，知道手術(shù)的選擇或操作；評(píng)估相關(guān)治療是否有改變必要，為治療的更改做出決策；明確需要長(zhǎng)期治療的心血管疾病或危險(xiǎn)因素。2007年指南危險(xiǎn)分層模式將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危和高危，而在2014年指南中，被

3、簡(jiǎn)化歸類為低風(fēng)險(xiǎn)（主要心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)<1%）和風(fēng)險(xiǎn)升高（主要心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)≥1%）,危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)評(píng)分,心臟疾病本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)手術(shù)疾病對(duì)呼吸、循環(huán)、肝、腎等重要臟器功能的影響手術(shù)創(chuàng)傷的大小麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平,Goldman 評(píng)分法,述各項(xiàng)加和總分與心臟并發(fā)癥對(duì)應(yīng)關(guān)系：,分?jǐn)?shù) 重要并發(fā)癥 心源性死亡0-5分

4、 1% 0.2%6-12分 7% 2%13-25分 14% 14%26-52分 78% 78%,非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)評(píng)估

5、流程（精簡(jiǎn)版）,,第一步：判斷是否急診手術(shù)。第二步：判斷患者有無活動(dòng)性心臟病。 如急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定性心絞痛、近30天內(nèi)心肌梗死、失代償性心衰（紐約分級(jí)4級(jí)、惡化或新發(fā)心衰）、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、有癥狀的二尖瓣狹窄，手術(shù)均為高危，除非急診需要開刀，否則均要經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的內(nèi)科處理后再?zèng)Q定是否外科手術(shù)。,第三步：判斷外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高低,第四步：評(píng)估患者的體能狀態(tài)

6、 優(yōu)秀：10；良好7-10；中等4-7，差<4; 若患者M(jìn)ETs（代謝當(dāng)量）≥4，且無癥狀，可按計(jì)劃手術(shù)。,第五步：結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估,會(huì)診評(píng)估后結(jié)局,取消擇期非心臟手術(shù)：首先進(jìn)行CABG手術(shù)或PCI術(shù)推遲手術(shù)：進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備（內(nèi)科治療），降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；可以手術(shù)：低危、中危和急診的病人。會(huì)診醫(yī)師不應(yīng)